Paciente con grado II de dependencia y dos úlceras por presión de grado III

AUTORES

1. Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Enfermera de Volante Hospital San Pedro, Logroño.
3. Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Salud Mental Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Laura de Martín de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de Planta y Urgencias Hospital Viamed Los Manzanos, Logroño.
5. Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 56 años con grado II de dependencia, insuficiencia renal crónica y paraplejia traumática. Durante una estancia en una unidad de cuidados intensivos, el paciente desarrolla dos úlceras por presión de grado III en zona sacra. La enfermera de su centro de salud valora al paciente y acude a su domicilio a realizar las curas de las úlceras.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, sacro, centros de salud.

ABSTRACT

56-year-old patient with grade II dependency, chronic renal failure and traumatic paraplegia. During a stay in an intensive care unit, the patient develops two grade III pressure ulcers in the sacral area. The nurse from his health center evaluates the patient and goes to his home to treat the ulcers.

KEY WORDS

Ulcer, sacrum, health centers.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años con grado II de dependencia y diagnóstico médico de insuficiencia renal crónica y paraplejia traumática. La mujer del paciente acude a la consulta de enfermería de su centro de salud debido a la aparición de dos úlceras, ambas en el sacro. Nos comenta que estas fueron desarrolladas durante un ingreso hospitalario en UCI (unidad de cuidados intensivos) de veinte días de duración del paciente. Al día siguiente, se acude al domicilio de ambos para valorar las úlceras. Se determina que son dos UPP (úlceras por presión) de grado III en zona sacra.

Alergias: sulfamidas.

Antecedentes personales: insuficiencia renal crónica y paraplejia traumática.

Antecedentes familiares: historia de Diabetes Mellitus tipo I en la familia paterna del paciente.

Exploración física:

• Consciente y orientado en tiempo y espacio.
• Grado II de dependencia.
• Altura: 178 cm.
• Peso: 75 kg.
• IMC: 24,48.
• Lesiones: dos UPP de grado III en zona sacra. La primera tiene una extensión de 11 centímetros de largo y 6 centímetros de ancho. La segunda tiene una extensión de 5 centímetros de largo y 4 centímetros de ancho.
• Auscultación cardiaca: presencia de ruidos cardiacos normales.
• Auscultación pulmonar: presencia de ruidos respiratorios normales.
• Palpación de abdomen: no presenta resistencias a la palpación. Sin dolor.

 

Constantes vitales:

• Tensión arterial: 130/80 mmHg.
• Saturación: 99% basal.
• Frecuencia cardiaca: 80 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 15 rpm.
• Temperatura: 36.5ºC axilar.

 

Pruebas complementarias:

• Electrocardiograma: normal.
• Frotis de las úlceras: negativo.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Se realizaron las siguientes escalas: Índice de Barthel y Escala de Norton. En el Índice de Barthel para la valoración del grado de dependencia, el paciente obtuvo una puntuación de 35 puntos sobre 100, lo que implica que el paciente tiene una dependencia severa¹. En la Escala de Norton para la valoración del riesgo de UPP, el paciente obtuvo una puntuación de 10 puntos sobre 20, lo que sugiere que el paciente tiene alto riesgo de desarrollar UPP².

Además, para la valoración completa de enfermería se emplearon los criterios de Virginia Henderson³.

1. Respirar con normalidad:

El paciente respira de manera adecuada y tiene una saturación de oxígeno dentro de los parámetros normales. Además, no presenta ruidos respiratorios ni fatiga. No alterada.

2. Comer y beber adecuadamente:

El paciente sigue una dieta mediterránea. Tiene una alimentación óptima e ingiere un nivel adecuado de líquidos. El paciente mantiene una autonomía total para alimentarse. Es alérgico a las sulfamidas. No alterada.

3. Eliminación normal de desechos corporales:

El paciente tiene una insuficiencia renal crónica y una incontinencia urinaria. Porta de forma permanente un colector de orina, además de un absorbente. Alterada.

4. Movilidad y posturas adecuadas:

El paciente presenta una paraplejia traumática por lo que no tiene sensibilidad en las extremidades inferiores. Emplea una silla de ruedas para desplazarse, pero, necesita ayuda a la hora de moverse de la cama a esta. Además, el paciente pasa su mayor parte del tiempo en decúbito supino y no favorece cambios posturales. No realiza actividad física. Alterada.

5) Dormir y descansar:

El paciente presenta una pobre higiene del sueño. Para conciliarlo hace uso de diversos fármacos hipnóticos y, en ocasiones, es despertado debido a el dolor neuropático que padece. Alterada.

6. Vestirse y desvestirse con normalidad:

El paciente tiene capacidad para elegir la ropa, pero no puede vestirse de forma totalmente independiente, necesita ayuda. Alterada.

7. Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales:

El paciente mantiene una temperatura óptima de 36,5ºC y es capaz de adaptarse a las temperaturas de su alrededor. No alterada.

8. Mantener una buena higiene corporal:

El paciente no es capaz de asearse de forma independiente y requiere la ayuda de otra persona. El baño del domicilio ha sido adaptado a sus necesidades. Además, presenta 2 UPP en el sacro (grado III). La piel alrededor de las úlceras se encuentra muy seca al estar en contacto constantemente con apósitos. El paciente tiene una puntuación de 10 puntos sobre 20 en el Índice de Norton para la valoración del riesgo de UPP. Este resultado implica que el paciente tiene riesgo alto de desarrollar UPP².

9. Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros:

El paciente se encuentra consciente y orientado. Además, es conocedor de todas sus patologías y siempre cumple los tratamientos pautados. El domicilio se encuentra bien adaptado a su situación. No alterada.

10. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:

El paciente es capaz de comunicarse de forma independiente, no tiene ningún daño en los órganos de los sentidos. Debido a su situación de salud ha pasado a tener un rol más pasivo en su familia y se ha distanciado de su antigua vida social. Como consecuencia, se encuentra aislado la mayor parte del tiempo en su casa. Alterada.

11. Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias:

El paciente se considera ateo y ha aceptado su enfermedad. No alterada.

12. Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro:

El paciente no trabaja, aun así, cuenta con un buen nivel adquisitivo. Es relevante mencionar que el paciente ha asumido que debido a su enfermedad no puede trabajar. No alterada.

13. Participar en actividades recreativas o juegos:

Debido a su condición, las actividades recreativas del paciente se han visto afectadas. No puede realizar los múltiples hobbies que hacía anteriormente. Además, no sale mucho a la calle y pasa la mayor parte de su tiempo tumbado en la cama. Por todo esto, el paciente muestra un ánimo depresivo y una insatisfacción con su situación actual. Manifiesta que quiere hacer cambios para mejorar su vida. Alterada.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

El paciente no muestra ningún problema para aprender sobre su situación y es capaz de informarse acerca de conceptos nuevos de su salud. No alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

Tras detectar las necesidades alteradas en la valoración, se identifican los diagnósticos enfermeros adecuados para abordarlas a través del NNNconsult⁴.

Necesidad 4:

• North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) [00085]: Deterioro de la movilidad física
• DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
• DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
• CLASE: 2 Actividad/Ejercicio.
• [00085]: Deterioro de la movilidad física r/c deterioro músculo esquelético m/p disminución de las habilidades motoras gruesas.

 

Necesidad 5:

• NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño.
• DIAGNÓSTICO: Trastorno del patrón del sueño.
• DEFINICIÓN: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
• DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
• CLASE: 1 Sueño/Reposo.
• [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c patrón de sueño no reparador m/p dificultad para conciliar el sueño.

 

Necesidad 8:

• NANDA [00249] Riesgo de úlcera por presión.
• DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento (NPUAP, 2007).
• DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
• CLASE: 2 Lesión física.
• [00249] Riesgo de úlcera por presión r/c disminución de la movilidad m/p antecedentes de úlceras por presión.

 

Necesidad 10:

• NANDA [00052] Deterioro de la interacción social.
• DEFINICIÓN: Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz de intercambio social.
• DOMINIO: 7 Rol/Relaciones.
• CLASE: 3 Desempeño del rol.
• NECESIDAD: 10 Comunicación.
• PATRÓN: 8 Rol-relaciones.
• [00052] Deterioro de la interacción social r/c deterioro de la movilidad m/p deterioro del funcionamiento social.

 

Necesidad 13:

• NANDA [00185] Disposición para mejorar la esperanza.
• DEFINICIÓN: Patrón de expectativas y deseos para movilizar energía en beneficio propio, que puede ser reforzado.
• DOMINIO: 6 Autopercepción.
• CLASE: 1 Autoconcepto.
• NECESIDAD: 11 Creencias/valores.
• PATRÓN: 11 Valores-creencias.
• [00185] Disposición para mejorar la esperanza m/p expresa deseo de mejorar el sentimiento de sentido de su vida.

 

PLANIFICACIÓN

Una vez realizados los diagnósticos, se lleva a cabo el proceso de planificación.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física

Nursing Outcomes Classification (NOC) [2004] Forma física,

• DEFINICIÓN: Ejecución de actividades físicas con vigor.
• DOMINIO: 5 Salud percibida.
• CLASE: U Salud y calidad de vida.
• INDICADORES: [200404] Participación en actividades físicas.
• LIKERT: inicial: 1, objetivo final: 5.
• OBJETIVO: El paciente realizará en un mes actividades físicas encaminadas a ejercitar su tronco superior al menos cuatro días a la semana.
  • Nursing Interventions Classification (NIC) [0200] Fomento del ejercicio.
• DEFINICIÓN: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
• ACTIVIDADES: ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades y ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria tres veces a la semana durante un mes.

 

NOC [1208] Nivel de depresión.

• DEFINICIÓN: Intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por los acontecimientos de la vida.
• DOMINIO: 3 Salud psicosocial.
• CLASE: M Bienestar psicológico.
• INDICADORES: [120801] Estado de ánimo deprimido.
• LIKERT: inicial: 1, objetivo final: 5.
• OBJETIVO: El paciente en un mes habrá mejorado su nivel de depresión.
  • NIC [5330] Control del estado de ánimo.
• DEFINICIÓN: proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
• ACTIVIDADES: evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria con ayuda de la familia del paciente todos los días durante un mes.

 

NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño.

NOC [0004] Sueño

• DEFINICIÓN: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
• DOMINIO: 1 Salud funcional.
• CLASE: A Mantenimiento de la energía.
• INDICADORES: [421] Dificultad para conciliar el sueño.
• LIKERT: actual: 2, objetivo final: 5.
• OBJETIVO: El paciente será capaz de conciliar el sueño en un mes de forma adecuada.
  • NIC [1850] Mejorar el sueño.
• DEFINICIÓN: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
• ACTIVIDADES: determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente, animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño y determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria tres veces a la semana durante un mes.

 

NANDA [00249] Riesgo de úlcera por presión.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

• DEFINICIÓN: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
• DOMINIO: 1 Salud funcional.
• CLASE: C Movilidad.
• INDICADORES: [20401] Úlceras por presión.
• LIKERT: actual: 1, objetivo final: 5.
• OBJETIVO: El paciente en tres meses habrá reducido completamente las UPP que posee actualmente y será capaz de prevenirlas.
  • NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.
• DEFINICIÓN: prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
• ACTIVIDADES: aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria con ayuda de la familia y del paciente todos los días durante un mes.

 

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
• DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
• CLASE: L Integridad tisular.
• INDICADORES: [110113] Integridad de la piel.
• LIKERT: actual: 1, objetivo: 5.
• OBJETIVO: El paciente habrá mejorado en tres meses la integridad tisular de su piel.
  • NIC [3590] Vigilancia de la piel.
• DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
• ACTIVIDADES: observar si hay zonas de presión y fricción, observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas y observar si la ropa queda ajustada.
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria con ayuda de la familia y del paciente todos los días durante un mes.

 

NANDA [00052] Deterioro de la interacción social.

NOC [1502] Habilidades de interacción social.

• DEFINICIÓN: Conductas personales que fomentan relaciones eficaces.
• DOMINIO: 3 Salud psicosocial.
• CLASE: P Interacción social.
• INDICADORES: [150212] Se relaciona con los demás.
• LIKERT: actual: 1, objetivo final: 5.
• OBJETIVO: el paciente fomentará en un periodo de un mes sus relaciones sociales.
  • NIC [5100] Potenciación de la socialización.
• DEFINICIÓN: facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás.
• ACTIVIDADES: fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas y Animar al paciente a desarrollar relaciones.
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria con ayuda de la familia del paciente todos los días durante un mes.

 

NOC [1604] Participación en actividades de ocio.

• DEFINICIÓN: Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar.
• DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
• CLASE: Q Conducta de salud.
• INDICADORES: [160402] Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.
• LIKERT: actual: 2, objetivo final: 5.
• OBJETIVO: el paciente en un periodo de un mes aumentará su satisfacción con las actividades de ocio.
  • NIC [5360] Terapia de entretenimiento.
• DEFINICIÓN: utilización intencionada de actividades recreativas para mejorar la independencia funcional y las habilidades sociales, así como para reducir o eliminar los efectos de enfermedades o discapacidades. Actividades:
• ACTIVIDADES: Identificar actividades recreativas que tengan sentido para él (p. ej., deportes, teatro, juegos, artes y manualidades).
• QUIÉN Y CUÁNDO: la enfermera de atención primaria con ayuda de la familia del paciente todos los días durante un mes.

 

NANDA [00185] Disposición para mejorar la esperanza.

NOC [2000] Calidad de vida.

• DEFINICIÓN: Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida.
• DOMINIO: 5 Salud percibida.
• CLASE: U Salud y calidad de vida.
• INDICADORES: [200010] Satisfacción con el concepto de sí mismo
• LIKERT: actual: 2, objetivo final:5.
• OBJETIVO: el paciente logrará en un mes estar satisfecho con el concepto de sí mismo.
  • NIC [5270] Apoyo emocional
• DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• ACTIVIDADES: Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
• QUIÉN Y CUÁNDO: La enfermera de atención primaria con ayuda de la familia del paciente todos los días durante un mes.

 

EJECUCIÓN

A lo largo de los periodos establecidos, enfermería fue a la casa del paciente para educar e informar a este acerca de todas las cuestiones establecidas. Además, se formó a la familia para incrementar sus hábitos de salud y, por lo tanto, favorecer un ambiente óptimo para el paciente.

Los resultados esperados fueron NOC: [2004] Forma física, NOC [1208] Nivel de depresión, NOC: [0004] Sueño NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas, NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas, NOC: [1502] Habilidades de interacción social, NOC [1604] Participación en actividades de ocio y NOC [2000] Calidad de vida.

Enfermería colaboró con psicólogos del centro de salud para mejorar el estado de ánimo del paciente. El proceso fue de difícil, pero poco a poco se consiguieron cambios. También, se solicitó ayuda a la familia para fomentar el ejercicio físico y la interacción social del paciente. Durante cuatro semanas se hizo hincapié en ambas cuestiones. La integridad de la piel y prevención de UPP fueron tratadas durante el tiempo acordado y como resultado de la constancia del equipo enfermero, se consiguió realizar grandes cambios. Asimismo, se lograron progresos en la duración y calidad del sueño del paciente, consiguiendo que este fuese reparador. Por último, cabe mencionar que se motivó al paciente para que retomase de forma progresiva sus antiguas actividades de ocio. Debido al gran interés del paciente se terminó consiguiendo que este reanudarse antiguos hobbies.

EVALUACIÓN

Durante la última etapa del proceso de atención de enfermería, se realiza una valoración de los resultados esperados.

NOC [2004] Forma física.

Indicador: [200404] Participación en actividades físicas

• Escala Likert: inicial: 1, final: 5. El paciente ha conseguido el objetivo de entrenar el tronco superior cuatro veces por semana.
• Objetivo positivo.

 

NOC [1208] Nivel de depresión.

Indicador: [120801] Estado de ánimo deprimido.

• Escala Likert: inicial: 1, final: 3. El paciente ha mejorado parcialmente su estado de ánimo, pero no de forma completa. Para ello vamos a darle más tiempo (un mes).
• Objetivo negativo.

 

NOC [0004] Sueño.

Indicador: [421] Dificultad para conciliar el sueño.

• Escala Likert: inicial: 2, final: 5. El paciente ha conseguido conciliar el sueño de forma óptima.
• Objetivo positivo.

 

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicador: [20401] Úlceras por presión.

• Escala Likert: inicial: 1, final: 5. El paciente ha conseguido prevenir úlceras por presión y ha reducido completamente las que presentaba hasta el momento.
• Objetivo positivo.

 

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicador: [110113] Integridad de la piel.

• Escala Likert: inicial: 1, final: 5. El paciente ha conseguido mejorar la integridad de su piel.
• Objetivo positivo.

 

NOC [1502] Habilidades de interacción social.

Indicador: [150212] Se relaciona con los demás.

• Escala Likert: inicial: 1, final: 3. El paciente no ha conseguido el objetivo de potenciar la socialización de forma completa. Para ello vamos a darle más tiempo (un mes).
• Objetivo negativo.

 

NOC [1604] Participación en actividades de ocio.

Indicador: 160402] Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.

• Escala Likert: inicial: 2, final: 5. El paciente ha mejorado su sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio, aún así.
• Objetivo positivo.

 

NOC [2000] Calidad de vida.

Indicador: [200010] Satisfacción con el concepto de sí mismo .

• Escala Likert: inicial: 2, final: 5. El paciente ha logrado estar satisfecho con el concepto de sí mismo a pesar de todas las dificultades que ha tenido a lo largo de su vida.
• Objetivo positivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 1997 [citado 8 julio 2024];71(2):127–37. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004
2. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado 8 julio 2024];28(4):194–9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194
3. Míguez JM. Las 14 necesidades de Virginia Henderson. [sede web]. ServiSalud; 2021 [citado 7 julio 2024]. Disponible en: https://www.servisalud.com.do/post/las-14-necesidades-de-virginia-henderson
4. NNNConsult [sede web]. Elsevier [citado 7 julio 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/