Plan de cuidados de enfermería al paciente diagnosticado de endocarditis infecciosa en unidad de cuidados intensivos.

23 agosto 2022

AUTORES

  1. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  2. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  3. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  4. Cristina Artaso Lapeña. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  5. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.

 

RESUMEN

Varón de 69 años que ingresa en UCI procedente de Cardiología por insuficiencia cardíaca en contexto de endocarditis infecciosa.

Acude a Urgencias por ictus lacunar motor puro derecho. Mejoría clínica desde el punto de vista neurológico, pero objetivandose en TAC de control nuevos eventos isquémicos múltiples. Ampliando estudio es diagnosticado de endocarditis infecciosa sobre válvulas.

Durante su ingreso en planta de Cardiología, se objetiva situación de insuficiencia congestiva, con disnea y edemas generalizados, junto con oligoanuria sin respuesta a diurético en perfusión.

Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar un seguimiento con monitorización avanzada y control exhaustivo.

En la unidad se le realiza una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su estado de salud.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, enfermería, Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, endocarditis, críticos.

 

ABSTRACT

A 69-year-old man admitted to the ICU from the Cardiology area due to heart failure because of infective endocarditis.

He went to the Emergency room due to a brain stroke. He showed neurological improvement, but after new scanner control, he is diagnosed with infective endocarditis.

During admission to the Cardiology ward, a situation of congestive failure was observed, with dyspnea and edema, together with oligoanuria without response to diuretic.

He was admitted to the Intensive Care Unit to carry out a follow-up with advanced monitoring and exhaustive control.

In the unit, a nurse evaluation is carried out according to Virginia Henderson’s needs and a care plan adapted to her health status.

 

KEY WORDS

Care plan, nursing, NANDA, NIC, NOC, endocarditis, critical care.

 

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una patología rara, pero con una elevada morbimortalidad y complejidad, en ocasiones de difícil diagnóstico y para cuyo manejo se requiere combinar tratamientos antibióticos prolongados específicos según el microorganismo causante y los tratamientos quirúrgicos1.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa que afecta principalmente a las válvulas cardíacas.

La incidencia de la endocarditis infecciosa se reporta de tres a 10 casos por 100,000 personas/año en países desarrollados, con un pico de incidencia de 14.5 casos por 100,000 personas/año en el grupo de 70 a 80 años.

Las poblaciones en riesgo incluyen personas con enfermedades cardiacas congénitas que afectan al aparato valvular principalmente, usuarios de drogas intravenosas, degeneración valvular en el adulto, usuarios de aparatos intracardiacos y pacientes con sustitución de la función renal con hemodiálisis. Existe una mayor incidencia de endocarditis infecciosa en el sexo masculino.

Se han identificado algunos factores que incrementan la probabilidad de padecer esta entidad; entre ellos, el estado inmunológico del paciente, que puede estar determinado por su edad, sexo, comorbilidades y la asociación de factores externos que pueden modificar o alterar la función del sistema inmunológico, permitiendo la colonización del tejido cardiaco2.

Las consecuencias locales de la endocarditis infecciosa incluyen abscesos miocárdicos con destrucción del tejido y, en ocasiones, trastornos del sistema de conducción; insuficiencia valvular grave súbita, que lleva a la insuficiencia cardíaca y a la muerte y aortitis como resultado de la diseminación contigua de la infección.

Las consecuencias sistémicas de la endocarditis son sobre todo debido a embolia de material infectado de la válvula cardíaca y a fenómenos inmunomediados.

La endocarditis infecciosa puede evolucionar de manera lenta y subaguda o en forma más aguda y fulminante, que se asocia con un riesgo más alto de descompensación rápida.

En un principio, los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda son indefinidos tales como, febrícula (< 39° C), sudoración nocturna, cansancio, malestar general y pérdida de peso. El paciente también puede presentar escalofríos y artralgias. Los signos y síntomas de la insuficiencia valvular pueden constituir la primera clave.

Las manifestaciones cutáneas incluyen petequias, nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos (nodos de Osler), máculas hemorrágicas indoloras en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway) y hemorragias en astilla debajo de las uñas.

Alrededor del 35% de los pacientes presenta manifestaciones en el sistema nervioso central, como ataques isquémicos transitorios, accidente cerebrovascular o encefalopatía tóxica .

La infección prolongada puede producir esplenomegalia o hipocratismo digital en las manos y los pies.

Los síntomas y los signos de endocarditis bacteriana aguda son similares a los de la endocarditis bacteriana subaguda, pero la evolución es más rápida. La primera manifestación suele ser la fiebre y en ocasiones, se produce un shock séptico. En alrededor del 50 al 80% de los pacientes, se ausculta un soplo cardíaco en el momento del diagnóstico, que más adelante puede identificarse finalmente en > 90% de los casos.

El corazón normal es relativamente resistente a las infecciones. Las bacterias y los hongos no se adhieren fácilmente a la superficie endocárdica y el flujo sanguíneo constante ayuda a prevenir su asentamiento en las estructuras endocárdicas. Por lo tanto, habitualmente son necesarios una anormalidad predisponente del endocardio y microorganismos en el torrente sanguíneo, para que se desarrolle la EI.

Los microorganismos que infectan el endocardio pueden proceder de infecciones distantes o de sitios de entradas evidentes como un catéter venoso central o el orificio de punción de una inyección.

Casi todos los cuerpos extraños implantados tienen un riesgo elevado de colonización bacteriana y de constituirse en el origen de una bacteriemia, y en consecuencia de endocarditis.

Este cuadro también puede proceder de una bacteriemia asintomática, como la que se produce durante procedimientos odontológicos, médicos o quirúrgicos invasivos.

El diagnóstico de la endocarditis infecciosa se realiza mediante hemocultivos, ecocardiografía y, a veces, otras modalidades de diagnóstico por imágenes y criterios clínicos.

El tratamiento se basa en antibióticos por vía intravenosa. En ocasiones, desbridamiento, reparación o reemplazo valvular; evaluación y tratamiento odontológicos; y eliminación de la fuente potencial de bacteriemia (p. ej., catéteres internos, dispositivos)3.

En el momento actual, la cirugía valvular durante el tratamiento antibiótico es necesaria en casi la mitad de los pacientes con EI hospitalizados en centros de referencia, con el objetivo de evitar la mortalidad y las complicaciones asociadas. Los avances experimentados en las técnicas quirúrgicas y los resultados favorables del tratamiento combinado médico-quirúrgico en publicaciones recientes han condicionado que este abordaje terapéutico sea ofrecido a numerosos pacientes4.

La mortalidad en la fase activa de la endocarditis infecciosa sobre válvula es del 12%, con una supervivencia a los 10 años del 81%; en la válvula protésica, la mortalidad es menor al 5% si es causada por estreptococos y del 50% si es ocasionada por estafilococos.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o infección de S. aureus tienen una mayor mortalidad, por lo que se sugiere considerar la necesidad de cirugía de manera temprana. La evolución se complica en caso de edad avanzada y comorbilidades, como es el caso de diabetes insulinodependiente, depresión de la función ventricular izquierda, enfermedad renal, pulmonar y la presencia de accidentes cerebrovasculares.

Se ha observado en las últimas décadas que S. aureus es la causa principal y el factor de pronóstico más importante2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 69 años que ingresa en UCI procedente de Cardiología por insuficiencia cardíaca en contexto de endocarditis infecciosa.

 

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Datos clínicos: Exfumador, obesidad, flutter auricular permanente, HTA, DM2, DLP, SAOS severo, EPOC sin broncodilatadores, shock séptico biliar 2018.

NAMC hasta la fecha.

IQ: Colecistectomía (2018).

Medicación habitual: metilprednisolona 40 mg, pantoprazol 40mg, insulina lantus 0-0-12, trazodona 50 mg, valsartán 80 mg, paracetamol 1gr.

 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que acude a Urgencias por ictus lacunar motor puro derecho (clínica inicial de desviación de comisura bucal izquierda, disartria y hemiparesia izquierda). Mejoría clínica desde el punto de vista neurológico, pero objetivandose en TAC de control nuevos eventos isquémicos múltiples. Ampliando estudio es diagnosticado de endocarditis infecciosa sobre válvula (con regurgitación severa) y raíz aórtica, con aislamiento de streptococcus gallolyticus.

Iniciado tratamiento antibiótico. Valorado por el Servicio de Cirugía Cardíaca, es programado para intervención quirúrgica. Durante su ingreso en planta de Cardiología, se objetiva situación de insuficiencia congestiva, con disnea y edemas generalizados, junto con oligoanuria sin respuesta a diurético en perfusión.

Se decide su traslado a la UCI para optimización hemodinámica, vigilancia respiratoria y posible inicio de terapia de hemodiafiltración veno-venosa.

Llega a UCI consciente y orientado y sin dolor torácico.

Respiratoriamente, taquipnea de reposo y manteniendo satO2 >95% con oxigenoterapia nasal a bajo flujo. Signos de insuficiencia cardíaca. Se observa tiraje intercostal e hiperactividad de los músculos accesorios de la respiración.

Hemodinámicamente flutter a 80 lpm. TAS 130 con perfusión de Dopamina a dosis bajas.

Edemas generalizados.

Temperatura: 36º C.

Portador de vía central de acceso periférico, SV y vía periférica. Se canaliza catéter arterial para monitorización continua de TA.

En las primeras horas de ingreso en la unidad, pese a la perfusión continua de furosemida, se mantiene estado de oligoanuria y se procede a canalizar catéter shaldon para iniciar terapia de hemodiafiltración veno-venosa.

Pruebas complementarias:

AS completa.

ECG, Rx tórax.

PCR Covid-19: negativo.

Días previos, se realiza TC toracoabdominal, TC cerebral, ETE.

 

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación: mantiene oxigenoterapia de bajo flujo con buena oxigenación y mecánica respiratoria similar a su basal. Como antecedentes de importancia: exfumador, EPOC sin broncodilatadores, SAOS severo.
  • Necesidad de nutrición e hidratación:

Peso: 130 kg. Talla: 1.75m. IMC: 42,4 (obesidad).

Dejamos al paciente en dieta absoluta, durante las primeras horas de ingreso. Se mantiene soporte hídrico mediante fluidoterapia IV.

  • Necesidad de eliminación: paciente autónomo en la eliminación, aunque durante su ingreso en planta se procedió a la colocación de sondaje vesical. Se procede a inicio de terapia de hemodiafiltración, por persistir oligoanuria. Edemas generalizados.
  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Se coloca cabecero elevado 30º. Presenta intolerancia a la actividad, refiriendo dificultad.
  • Necesidad de descanso y sueño: Necesita su medicación habitual para fomentar el descanso.
  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Autónomo para vestirse y desvestirse.
  • Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotermia conservada.
  • Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente correctamente aseado, higiene realizada en cama todas las mañanas por el equipo de la Unidad. Piel bien hidratada.
  • Necesidad de evitar los peligros entorno: Consciente y orientado.
  • Necesidad de comunicarse: mantiene una comunicación normal. Se encuentra algo nervioso al verse ingresado en UCI.
  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Necesidad no valorable.
  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado.
  • Necesidad de participar en actividades recreativas: vive con su mujer intentando llevar una vida social activa.
  • Necesidad de aprendizaje: el paciente pregunta al equipo por su estado de salud. Quiere saber acerca del proceso por el que está pasando, ya que desconoce el motivo de ingreso.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS5,6,7

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC: Control del riesgo (1902) Estado infeccioso (0703).

Indicadores:

  • Flebitis por catéter venoso periférico.
  • Fiebre.
  • Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
  • Dolor / hipersensibilidad.
  • Supervisa los cambios en el estado de salud.
  • Reconoce el riesgo.

NIC: Control de infecciones (6540) Protección contra las infecciones (6550) Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440).

Actividades:

  • Fomentar ingesta nutricional adecuada.
  • Observar signos y síntomas de infección.
  • Mantener normas de asepsia.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Cambiar sistemas de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Instruir al paciente acerca de la correcta técnica de lavado de manos.
  • Observar si hay enrojecimiento.

 

00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p preocupación.

NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).

Indicadores:

  • Busca información para reducir la ansiedad.
  • Refiere dormir de forma adecuada.
  • Controla la respuesta frente a la ansiedad.
  • Verbaliza aceptación de estado de salud.
  • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

NIC: Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

  • Escuchar con atención.
  • Crear ambiente que facilite la confianza.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar cambios en el nivel de ansiedad.

 

00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD r/c desequilibrio entre los aportes y demandas de oxígeno m/p alteración de los parámetros cardiorrespiratorios en respuesta a la actividad.

NOC: Tolerancia a la actividad (0005).

Indicadores:

  • Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.

• Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.

  • Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

NIC: Manejo de la energía (0180).

Actividades:

  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Favorecer la actividad física (deambulación o realización de las actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente).
  • Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
  • Corregir los déficits del estado fisiológico como elementos prioritarios.
  • Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
  • Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía.

 

00126 Conocimientos deficientes m/p falta de exposición r/c verbalización del problema.

NOC: Conocimiento: régimen terapéutico (1813).

Indicadores:

  • Descripción del proceso.
  • Descripción de los procedimientos prescritos.

NIC: Cuidados cardíacos : rehabilitación (4046) Enseñanza: proceso enfermedad (5602) Enseñanza: medicamentos prescritos (5616) Enseñanza: procedimiento/ tratamiento (5618).

Actividades:

  • Comprobar la tolerancia a la actividad del paciente.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados.
  • Enseñanza del proceso de enfermedad.

 

(00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c factores mecánicos, hidratación y deterioro de la circulación.

NOC: Control del riesgo (1902) Detección del riesgo (1908) Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

  • Reconoce el riesgo.
  • Hidratación.
  • Piel intacta.
  • Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
  • Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

NIC : Prevención de úlceras por presión (3540) Cuidados del paciente encamado (0740) Cambio de posición (0840) Manejo de presiones (3500) Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Ayudar con las medidas de higiene (además, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo, si precisa).
  • Anotar cambios en la piel y mucosas.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, pérdida de integridad o drenaje en la piel y membranas mucosas.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Comprobar la temperatura de la piel.

 

CONCLUSIÓN

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente y grave. Es por ello, que se deben hacer esfuerzos para minimizar el riesgo de bacteriemia de origen nosocomial.

Es de vital importancia el diagnóstico precoz de la enfermedad, la identificación temprana de los pacientes con más riesgo, para así, mejorar el pronóstico de estos enfermos.

Con este Plan de Cuidados se busca realizar un cuidado integral del paciente diagnosticado con esta enfermedad.

Para que este procedimiento sea exitoso, se requiere el abordaje multidisciplinar, donde el personal de Enfermería debe poseer conocimientos precisos sobre el cuidado de pacientes con esta patología, que facilitarán su rápida detección y, ayudarán a reducir la ansiedad de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Calderón-Parra, J; Pintos Pascual, I; Muñoz Serrano, A. Protocolo terapéutico de las endocarditis infecciosas. Medicine. Madrid. 2022; 13 (51): 3010-15.
  2. Conde Mercado, JM; Camacho Limas, C; Quintana Cuellar,M; De La Torre Saldaña, V; Adán Brito, C; Alonso Bello, C. Endocarditis infecciosa. Rev Hosp Jua. México. 2017; 84(3): 143-166.
  3. Armstrong, G; Waitemata Cardiology. Endocarditis no infecciosa. MSD manuals. 2020 [Internet] [Consultado 5 Jul 2022]. Disponible en : https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/endocarditis/endocarditis-no-infecciosa
  4. Fernández Hidalgo, N; Almirante, B. La endocarditis infecciosa en el siglo XXI: cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos. Enferm Infecc Microbiol Clin. Barcelona. 2012; 30(7): 394-406.
  5. Herdman H, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona, España: Elsevier; 2019.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona, España: Elsevier España; 2019.
  7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona, España: Elsevier España; 2019.

 

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