Valoración del cambio conductual en paciente anciano en atención primaria

AUTORES

1. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
2. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
3. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
5. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
6. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.

RESUMEN 

El hematoma subdural crónico es una patología ampliamente estudiada, muy frecuente, sobre todo en adultos mayores, habitualmente mayores de 65 años. El factor de riesgo más frecuentemente implicado para su desarrollo es el traumatismo craneal, sin embargo, se conocen otros factores como la anticoagulación, la fragilidad o la dependencia funcional total, las comorbilidades y la atrofia cerebral, que también desempeñan un rol importante. La presentación de este cuadro, puede ser larvada y de apariencia benigna, suele ir acompañada de comorbilidades asociadas a la edad, lo que dificulta en ocasiones su diagnóstico, sobre todo desde atención primaria. El tratamiento del hematoma subdural crónico es quirúrgico. Cuando este está contraindicado, es recurrente o no está indicada la intervención quirúrgica, se plantean otros tratamientos como el manejo médico o la embolización de la arteria meníngea media.

PALABRAS CLAVE

Depresión, hematoma subdural crónico, estado funcional.

ABSTRACT 

Chronic subdural hematoma is a widely studied and very common condition, especially in older adults, usually over 65 years of age. The most frequently implicated risk factor for its development is head trauma; however, other factors such as anticoagulation, frailty or total functional dependence, comorbidities, and cerebral atrophy are also known to play an important role. The presentation of this condition can be subtle and benign, and it is often accompanied by age-related comorbidities, which sometimes complicates its diagnosis, particularly in primary care. The treatment for chronic subdural hematoma is surgical. When surgery is contraindicated, recurrent, or not indicated, other treatments are considered, such as medical management or embolization of the middle meningeal artery.

KEY WORDS

Depression, chronic subdural hematoma, functional status.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, dependiente parcialmente para las actividades de vida diaria, con antecedentes de fibrilación auricular paroxística, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y dislipemia. Exfumador desde hace más de 30 años. En tratamiento con empaglifozina 10 mg/24h, furosemida 40 mg cada 24h, rivaroxaban 20 mg/24h y valsartán 80 mg/24h y paracetamol a demanda en caso de dolor.

Consulta en su médico de atención primaria por mareo y sensación de inestabilidad desde hace 7 días. Refiere dificultad para caminar debido a mareo con giro de objeto, por lo que apenas se moviliza dentro de domicilio por miedo a caerse. Acude a consulta acompañado por familiar, su nuera, ella relata empeoramiento progresivo de la movilidad e independencia del paciente, pues desde hace dos meses, se encuentra encamado por lo que ellos consideran bajo estado de ánimo. Convive con su esposa la cual tiene antecedentes de demencia tipo Alzheimer, que ha ido progresando, viven solos y sobre todo desde hace una semana, el paciente esta aún más apático, desanimado y con cambios en su conducta habitual, mayor desorientación y pérdida de continencia de esfínteres en dos ocasiones.

Niega focalidad infecciosa los días previos. Afebril.

Exploración física:

• Regular estado general, orientado, colaborador parcialmente. Bradispsiquia. Deshidratación de mucosas, caquexia. TA: 112/72 Sat:98% Glucosa:140 mg/dl.
• Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos arrítmicos, sin soplos.
• Auscultación pulmonar: Crepitantes basales, sobre todo en hemitórax izquierdo.
• Otoscopia bilateral: Sin alteraciones
• Exploración neurológica: No afasia, no apraxia. Pupilas isocóricas normorreactivas, pares craneales normales. No nistagmus. Fuerza y sensibilidad de extremidades superiores e inferiores normal. No signos meníngeos. Romberg: negativo.
• Hombro derecho: Se objetiva hematoma en fase de resolución con dolor a la palpación de musculatura paravertebral cervical

En ese momento se le pregunta al paciente por antecedentes de traumatismo, que niega. Ante los hallazgos inespecíficos, ausencia de focalidad y posible caída en domicilio, se deriva a urgencias para realización de tomografía computarizada cerebral (TAC) . En el servicio de urgencias realizan analítica (bioquímica, hemograma y coagulación) y TAC donde se observa una colección extraaxial subdural derecha, de morfología semilunar, con densidad heterogénea. Áreas hipodensas compatibles con hematoma subdural crónico (HSDC), asociando focos hiperdensos sugestivos de sangrado agudo sobreañadido.

La colección alcanza un espesor máximo aproximado de 15–18 mm y condiciona efecto masa, con borramiento de los surcos corticales, compresión del ventrículo lateral derecho y desviación de la línea media hacia la izquierda de unos 5–6 mm. Sin evidencian signos de hemorragia intraparenquimatosa ni subaracnoidea (Anexo 1). Por lo que se determinó que la etiología de la sintomatología aguda se derivaba de una hemorragia nueva.

En este caso se abordaron tanto la patología aguda siendo el paciente valorado por neurocirugía quien recomendó manejo conservador con tratamiento con corticoides y suspensión del anticoagulante, posteriormente de manera subaguda una vez dado de alta, su médico y enfermera acudieron en varias ocasiones, a realizar visitas al domicilio tras alta hospitalaria. Además, se abordó el problema familiar y funcional, que realmente era el que más preocupaba a la familia. Desde atención primaria debemos informar de los recursos de los sistemas públicos de protección social, se debe orientar al paciente, en este caso se contactó con trabajo social. De esta manera, se gestionó la teleasistencia en el domicilio y con el compromiso de la familia, se le remitió al centro de convivencia para mayores.

DISCUSIÓN

Ante un cambio de conducta no bien definido, en consulta, en un paciente que no recuerda lo ocurrido, anticoagulado, y síntomas neurológicos inespecíficos el estudio de los mismos debe comenzar por descartar organicidad, en este caso, con una prueba de imagen.

Si bien el diagnóstico requiere de una prueba complementaria hospitalaria, el abordaje de los problemas que han llevado al paciente a esta situación se establece en atención primaria.

La incidencia del HSDC es de 1 a 5 casos por cada 100.000 personas al año. Es más frecuentemente en pacientes adultos entre la quinta y séptima décadas de la vida, se presenta con mayor frecuencia en el género masculino que en el femenino, al igual que las recurrencias también son más frecuentes en el sexo masculino. Dentro de los factores de riesgo más relevantes se encuentran la edad avanzada (11-37 %), por la atrofia cerebral y la fragilidad de las venas, el alcoholismo (15,6 %), las convulsiones (3,5 %), procedimientos como derivaciones ventriculoperitoneales (0,9 %), y punciones lumbares. Además de las comorbilidades del paciente, como pueden ser malformaciones vasculares (0,4 %), quistes aracnoideos (11,1 %), enfermedades cerebrovasculares (4,5 %), hipertensión arterial (20,5 %), cardiopatía (35,5 %), hemodiálisis, traumatismos repetidos y coagulopatías aumentan el riesgo de presentar recurrencia^1,3. La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K o los nuevos anticoagulantes orales —como el dabigatrán (4 veces mayor el riesgo que la población general), así como la antiagregación con aspirina y simpaticomiméticos, no siempre tenidos en cuenta como la seudoefedrina aumentan el riesgo de recurrencia del hematoma (18,5 %)¹. La expansión gradual del hematoma es la responsable de generar los síntomas de los pacientes, quienes, en principio, pueden llegar a ser asintomáticos, posteriormente su clínica puede presentarse bajo múltiples formas, como cefalea crónica e intensa, alteración del lenguaje o de la marcha, hemiparesia o de manera más atípica provocando una entidad importante a tener en cuenta la pseudodemencia y los trastornos conductuales². Todos estos síntomas no se producen abruptamente, sino de manera progresiva, al parecer explicados por la capacidad del cerebro de acoplarse a los cambios de presión y volumen secundarios a un curso lento y gradual de aumento del hematoma subdural. Dado que lo habitual no es que el neurocirujano sea el primero en tomar contacto con estos pacientes, desde el servicio de urgencias y sobre todo desde atención primaria, esta entidad debe tenerse en consideración en pacientes ancianos con cuadros neurológicos de instalación insidiosa y aún más si se sospecha antecedente traumático. De esta forma se hará un diagnóstico y tratamiento precoz, con mejores resultados funcionales y vitales^1,2.

Dado que uno de los primeros síntomas es la alteración del estado de conciencia, con alteración secundaria del comportamiento y deterioro cognitivo, al presentarse en mayor frecuencia en poblaciones de edad avanzada, se puede confundir con una demencia¹.

En cuanto al tratamiento de los HSDC, la primera valoración debe ser realizada en función del estado clínico inicial del paciente, se debe valorar el estado de conciencia de acuerdo con la escala GDS, añadiendo factores que permitan un adecuado seguimiento como posibilidad de control continuo del paciente y su asistencia a revisiones, acompañamiento continuo en caso de ser de avanzada edad, entre otros factores. Dependiendo de esto, el tratamiento puede ser desde observación médica del paciente, hasta tratamiento no quirúrgico y quirúrgico.

El tratamiento conservador ha mostrado una baja tasa de éxito ya que la retracción del parénquima cerebral y aumento secundario del espacio subdural aumenta el riesgo de progresión del hematoma subdural, incluidas las comorbilidades previas de los pacientes y la madurez de las neomembranas, por el contrario, factores que mejoran la expansión del parénquima cerebral promueven la resolución espontánea. De esta forma, para aquellos pacientes que no tienen síntomas o son muy leves, o tienen comorbilidades que no permiten ser operados, se sugiere el tratamiento conservador con seguimiento con TAC de cráneo.

El tratamiento con corticosteroides es el tratamiento médico principal, su uso se basa en que estos inhiben la síntesis de mediadores proinflamatorios, el reclutamiento de células del sistema inmune, el óxido nítrico y la ciclooxigenasa, y sobre todo inhiben la síntesis del factor de crecimiento endotelial vascular, el cual aumenta la permeabilidad vascular⁴. Los diferentes estudios acerca del uso de corticosteroides en los HSDC recomendaban el uso de dexametasona, ya que garantizaba adecuados desenlaces en los pacientes y una estancia hospitalaria no tan prolongada, al igual que ocurría con pacientes que eran sometidos a tratamiento de drenaje quirúrgico del hematoma. En su estudio, Thotakura et al. deciden proponer un sistema de clasificación radiológica (Amit-Rao Radiologic Grading of Chronic Subdural Hematoma) para identificar qué pacientes podrían ser tratados con corticoesteroides, de este modo, clasificaron a los pacientes de acuerdo con el tamaño del hematoma con la desviación de la línea media: pequeño, cuando no desvía la línea media, intermedio, cuando la desvía en menos de 5 mm, lo que da un punto, grande, al desviar de 5 a 10 mm, lo que otorga 2 puntos, y masivo, cuando desvía más de 10 mm y da 3 puntos. Como segundo ítem, tuvieron en cuenta la densidad basada en las unidades Hounsfield en la TAC, lo que divide la densidad en menor a 30, de 31-40 o mayor de 40, y otorga 0, 1 y 2 puntos, respectivamente. Al ser bilateral, se aumentaba un punto adicional. De este modo, cuando los pacientes tienen hematomas considerados de bajo grado (0-2), el uso de corticosteroides sería más beneficioso que en pacientes con altos grados en esta clasificación (4 y 5), como es el caso del paciente presentado⁵.

En cuanto al manejo psicosocial de los pacientes con este tipo de características, es necesario evidenciar que la demanda de recursos sociosanitarios destinados al cuidado de personas mayores dependientes está aumentando notablemente en Europa y se ha convertido en un gran reto económico para nuestros sistemas sociosanitarios. La estructura familiar, la economía doméstica y la salud de los cuidadores familiares, que con frecuencia está debilitada debido a su edad avanzada o a sus altos niveles de sobrecarga, son factores relacionados con la toma de decisiones sobre la provisión de cuidados para la persona con dependencia. La correcta distribución de los recursos es un objetivo prioritario para el sistema sociosanitario. Sin embargo, las medidas evaluadoras de este tipo de situaciones se basan principalmente en unos parámetros biomédicos/clínicos estandarizados, como por ejemplo el estadio de la enfermedad o el nivel de dependencia de la persona cuidada, y dejan de lado otros aspectos influyentes en la decisión final de ingresar en un centro de larga estancia o realizar unos cuidados a domicilio. Otros aspectos sociales importantes que influyen directamente sobre el estado de la persona que provee los cuidados y sobre sus decisiones, son la organización familiar o el estado de salud del cuidador principal⁶.

Una herramienta útil de valoración, sería el desarrollado modelo llamado Balance of Care (BoC). Este es un marco teórico sistemático que sirve para explorar la provisión de recursos y servicios, en la comunidad y en instituciones sociosanitarias, ofreciendo la posibilidad de evaluar su eficiencia mediante el coste potencial y los resultados de salud. El BoC es un elemento de ayuda para los profesionales en la toma de decisiones acerca del plan de cuidados más apropiado para las personas que precisan servicios sociosanitarios. Su aplicación y su evaluación se desglosan en cuatro fases: 1) descripción del perfil de la población de interés, 2) identificación del emplazamiento más adecuado según el perfil general del usuario (estado de salud, entorno familiar…) en este caso el centro de convivencia, 3) especificación del plan de cuidados y 4) cálculo de los costes derivados del conjunto de los servicios ofrecidos^6,7.

CONCLUSIONES

El hematoma subdural crónico es una causa potencialmente reversible de deterioro funcional y cambios conductuales en el paciente anciano, cuya presentación puede ser lenta y poco específica. Este caso ilustra cómo síntomas como la apatía, la inestabilidad o la pérdida de autonomía pueden enmascarar una patología neurológica relevante, especialmente en pacientes con múltiples comorbilidades y tratamiento anticoagulante. Mantener una actitud clínica vigilante desde Atención Primaria ante cambios de conducta o empeoramiento funcional progresivo resulta clave para un diagnóstico precoz y para evitar atribuir estos cuadros de forma errónea a procesos depresivos o demenciales.

Más allá del abordaje de la patología aguda, este caso pone en valor la importancia de una atención integral centrada en la persona y su entorno. La intervención desde Atención Primaria tras el alta hospitalaria permitió identificar una situación de fragilidad social y sobrecarga familiar que condicionaba de forma significativa la evolución del paciente. La coordinación con trabajo social y la activación de recursos sociosanitarios, como la teleasistencia y los dispositivos comunitarios, fueron determinantes para mejorar la seguridad, el bienestar y la calidad de vida del paciente, recordando que muchas veces el verdadero impacto clínico se logra cuando se atiende no solo la enfermedad, sino también el contexto en el que esta se desarrolla.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez Vega JC, Rojas MX. Hematoma subdural crónico: una actualización y revisión. Univ.Med. 2021,62(4).
2. Martínez F. Presentación clínica del hematoma subdural crónico en adultos: el gran simulador. Clínica del Hematoma Subdural Crónico. Rev. Med. Urg. 2007:23(2):92-98
3. Lizana J, Aliaga N, Basurco A. Hematoma subdural crónico: Una patología común del manejo complejo. Surg Neruol Int. 2021,12:S1-S10.
4. Fuenmayor D, Quintanilla C, Olmedo J, Rodríguez L. Hematoma subdural crónico: tratamiento. Recimundo. 2020,4:184-98.
5. Thotakura, AK, Marabathina NR. nonsurgical treatment of chronic subdural hematoma with steroids. World Neurosurg. 2015,84(6):1968-72.
6. Gobierno de Aragón. Cartera de servicios de atención a enfermos crónicos dependientes del Sistema de Salud de Aragón: cuidados domiciliarios y valoración funcional. Zaragoza: Gobierno de Aragón, 2025
7. Risco E, et al. Aplicación del modelo Balance of Care en la toma de decisiones sobre el cuidado domiciliario en demencia. Gac Sanit. 2017,31(6):S0213911116301649.

ANEXOS

Anexo 1