Valoración del dolor en personas de edad avanzada con demencia. Escalas más utilizadas

Autores

1. Marta Morales Collada. Enfermera Atención Continuada Centro de Salud de Graus.
2. Beatriz Arrazola Ciutad. Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria en Lleida.
3. Elsa María Garanto Palacín. Enfermera del Servicio de Pool del Hospital de Barbastro.
4. Gloria Bescós Silano. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro.
5. Lorena Ciutad Sopena. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro.
6. Marina Torres Álvarez. Enfermera del Centro de Salud de Aínsa.

RESUMEN

Las escalas tradicionales que se utilizan para valorar el dolor, son un método sencillo y eficaz en la mayor parte de los pacientes, pero, no son los instrumentos de valoración más adecuados para los pacientes que padecen demencia en una etapa avanzada.

Según la etapa de la demencia en la que se encuentre, el paciente pierde una serie de capacidades que son necesarias para comprender y transmitir la escala que se está utilizando. El dolor no tratado en un paciente con demencia avanzada puede desencadenar problemas secundarios severos, como son los trastornos del sueño, pérdida de peso y depresión.

PALABRAS CLAVE

Demencia, edad avanzada, dolor, escalas, valoración del dolor, infradiagnóstico.

ABSTRACT

The traditional scales used to assess pain are a simple and effective method in most patients, but they are not the most appropriate assessment instruments for patients suffering from dementia in an advanced stage.

Depending on the stage of dementia they are in, the patient loses a series of capacities that are necessary to understand and transmit the scale that is being used. Untreated pain in a patient with advanced dementia can trigger severe secondary problems, such as sleep disturbances, weight loss, and depression.

KEY WORDS

Dementia, advanced age, pain, pain assessment scales, underdiagnosis.

INTRODUCCIÓN

La demencia constituye uno de los problemas sociosanitarios más importantes en la sociedad actual, siendo el Alzheimer el subtipo más frecuente. Esta enfermedad produce un gran deterioro de las capacidades cognitivas, afectando a su vida social, laboral y personal; no solo del enfermo sino también de su entorno ^1,2.

Teniendo en cuenta el estado fisiológico de estos pacientes, su edad avanzada y las pluripatologías que pueden padecer, el dolor es un factor que interfiere en su calidad de vida ^1,2. En ancianos sin demencia, se puede realizar un fácil diagnóstico del dolor utilizando escalas de comunicación verbal como es la escala visual analógica (EVA).

Sin embargo, es imprescindible saber que el dolor presenta un carácter subjetivo, y según indica la evidencia científica, la expresión y verbalización de estos pacientes están afectadas por el deterioro cognitivo. Por lo tanto, la valoración del dolor por parte de los profesionales sanitarios y/o cuidadores se ve dificultada ².

El dolor puede ser infravalorado llegando a provocar que en ciertas ocasiones los pacientes reciban un tratamiento inadecuado o insuficiente. La prevalencia de dolor en personas mayores de 65 años oscila entre el 30-50% en la comunidad y hasta el 70% en institucionalizados ³. Por esta razón, este artículo pretende averiguar cuáles son las escalas que se utilizan con más frecuencia a nivel asistencial para detectar el dolor en los pacientes que padecen demencia.

OBJETIVOS

El objetivo principal es llevar a cabo una revisión de la literatura disponible acerca de la importancia de valorar el dolor en pacientes que sufren demencia.

Como objetivos específicos, serían los siguientes:

– Describir qué es la demencia y cómo esta enfermedad puede afectar en la valoración del dolor.

– Identificar las escalas que se utilizan con más frecuencia y su aplicación.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una exhaustiva búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos tales como: Scielo, Pubmed y Elsevier, incluyendo aquellos artículos que cumplen la limitación de idioma a inglés y español de los últimos 15 años. También se ha consultado información en guías de práctica clínica y páginas web como la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESULTADOS

El gran cambio demográfico de la población tiene una gran trascendencia en todos los ámbitos de la sociedad, afectando sobre todo al sistema sociosanitario. La calidad de vida cada día es mayor y como consecuencia, aumenta el número de cifras de personas mayores con patologías crónicas, sumado a una mayor comorbilidad y dependencia, como es el caso de las demencias ⁴.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 50 millones de personas padecen demencia en la actualidad y se estima que esta cifra se triplique en 2050. La mayoría de estudios manifiestan que la incidencia de esta enfermedad se desarrolla entre los 60 y 85 años de edad ⁵.

En un estudio Delphi sobre la prevalencia en el mundo de las demencias, se estima que 24,3 millones de personas sufren demencia, con 4,6 millones de casos nuevos cada año y con una previsión futura de que el número de personas afectadas alcanzará los 81 millones para el año 2040 ⁶.

Los estudios de prevalencia en España han mostrado cifras entre el 5-14,9% para mayores de 65 años, y entre el 6,6-17,2% para mayores de 70 años ⁷.

Una revisión realizada por el Centro Nacional de Epidemiología de los estudios poblacionales realizados en España, muestra que, en personas institucionalizadas, se habla de prevalencias en torno al 60% de demencia, que en muchas ocasiones está infradiagnosticada ⁷.

La demencia podría definirse según la OMS, como un síndrome, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, caracterizado por el deterioro de la función cognitiva (es decir, la capacidad para procesar el pensamiento) más allá de lo que podría considerarse una consecuencia del envejecimiento normal ⁵.

Así pues, esta enfermedad afecta a la memoria, al pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el sentido de la realidad. Es decir, representa una pérdida respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomía funcional ⁵.

Aunque la demencia se desarrolla con más frecuencia en las personas ancianas, no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. Está causada por varias enfermedades (siendo las más frecuentes el Alzheimer y los accidentes cerebrovasculares) que deterioran la memoria, el intelecto, el comportamiento y la capacidad de realizar las actividades cotidianas de la vida diaria ⁵. Tiende a cursar con síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), que también son conocidos como síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos ⁸.

Cuando hablamos de la percepción del dolor en pacientes con demencia, tenemos que comprender que no se aprecian cambios en el umbral de respuesta al dolor, pero si en la tolerancia al mismo. El componente sensorial está indemne, pero el componente afectivo se encuentra modificado ⁷.

Teniendo en cuenta los cambios que se producen con el envejecimiento, el paciente geriátrico presenta problemas para la discriminación y localización del dolor. La respuesta puede ser de menor intensidad y más lenta que en la población adulta. También hay que tener en cuenta que la experiencia sensorial y emocional depende, en gran medida, de influencias culturales, sociales, personalidad previa del individuo y estado afectivo ⁷.

A medida que una persona envejece, aumenta la frecuencia de aparición de dolores atípicos como síntoma de diversas patologías, retrasando su diagnóstico y el pronóstico de la gravedad ⁷.

El dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, es una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial ^9,10.

Teniendo en cuenta estos aspectos, el dolor debe considerarse como un síndrome geriátrico, al ser fuente de deterioro funcional, de causa multifactorial y cuya identificación depende de una valoración multidisciplinar. Sin embargo, el dolor se encuentra infradiagnosticado e infratratado, por lo que la Asociación Internacional de Estudio del Dolor (IASP) declaró el año 2007 como el año del dolor en las personas mayores ^3,7.

La demencia en sí misma, no es dolorosa, pero se asocia con un mayor riesgo de situaciones como infecciones del tracto urinario, úlceras por presión y fracturas producidas por caídas que causan dolor. Se estima que entre el 30 y el 50% de los pacientes con demencia experimentan dolor crónico. Cuando un paciente sufre demencia en estados avanzados, cada vez tiene más dificultades para la comunicación, recordar o definir palabras y conceptos. Todo esto conlleva a una mayor dificultad para identificar el dolor ⁷.

Para poder llevar a cabo una valoración sistemática del dolor en una persona que tiene dificultades para la comunicación, como es el caso de un paciente con demencia, existen una serie de herramientas que ayudan a los profesionales a identificar el dolor.

La mayoría de ellas se trata de escalas observacionales basadas en los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia, como son: delirios, alucinaciones, euforia, desinhibición, agitación, agresión, depresión, disforia, apatía, indiferencia, trastornos del sueño y del comportamiento nocturno, pérdida de apetito y/o cambios alimentarios, ansiedad, irritabilidad, labilidad y conducta motora aberrante, entre otros ³.

La Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) fue diseñada con el objetivo de proporcionar una herramienta de valoración sencilla especialmente para personas con demencia en estados avanzados. Valora 5 ítems: la respiración, las vocalizaciones, la expresión facial, el lenguaje corporal y la consolabilidad. Se trata de una de las escalas más utilizadas y mejor valoradas por los profesionales debido a su rapidez de aplicación y sencillez ^2,3.

La Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia (EDAD) evalúa el dolor de la persona en tres momentos diferentes: antes de aplicar cuidados potencialmente dolorosos, durante la aplicación de los cuidados y observación del comportamiento en las últimas 48h. Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 2 puntos. Se considera que existe dolor si la puntuación total es igual o superior a 3 puntos ^2,3.

La Abbey Pain Scale es una herramienta que se utiliza para medir la intensidad del dolor en personas con demencia en estadios avanzados de la enfermedad. Tiene en cuenta seis ítems: vocalización, expresión facial, cambios en el lenguaje corporal, cambios conductuales, cambios fisiológicos y cambios físicos. Cada ítem se evalúa en una escala de intensidad de cuatro puntos (de 0 que sería ausencia de dolor a 3 que sería dolor severo) lo que permite distinguir entre situaciones no dolorosas de situaciones dolorosas ^2,3.

CONCLUSIÓN

La evaluación del dolor en personas con demencia debe ser multicontextual y pese a las dificultades de comunicación, siempre se aconseja preguntar directamente a la persona si refiere o no dolor y valorar en la medida de lo posible su respuesta.

En la literatura publicada, se encuentran muchas escalas para valorar el dolor en pacientes con demencia, pero muy pocas de ellas están validadas y se utilizan en la práctica diaria. El tratamiento del dolor es fundamental y tiene que ser multimodal, pues se ha demostrado que el dolor crónico no tratado puede causar SPCD.

Las herramientas más utilizadas son la PAINAD y la Abbey Pain Scale, por tratarse de escalas sencillas y rápidas que se pueden aplicar en el entorno sociosanitario ³.

BIBLIOGRAFÍA

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