Valoración geriátrica integral

13 julio 2023

AUTORES

Celia Soler Marcén. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Juan Pastrana. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Lucía Pardos. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Lydia Manero Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
María Ortín Novellón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sara Moreno Yus. Graduada en Enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

A partir de un caso clínico de un paciente con varias patologías, se realiza una valoración integral haciendo uso de las escalas más adecuadas para dicho caso y completándola con el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Posteriormente, haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC Y NOC se establecen los problemas de colaboración y los diagnósticos de enfermería principales. Finalmente se desarrollan las intervenciones a realizar y los resultados esperados.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, valoración, anciano, escalas, necesidades.

ABSTRACT

From a clinical case of a patient with several pathologies, a comprehensive assessment is made using the most appropriate scales for that case and supplementing it with the model of the 14 needs of Virginia Henderson. Later, using the NANDA, NIC and NOC taxonomy, the main problems of collaboration and nursing diagnostics are established. Finally, the interventions to be carried out and the expected results are developed.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, assessment, elder, scales, needs.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 87 años acude a su centro de salud para una revisión rutinaria de control de su estado de salud. En la valoración se observa un peso de 85 kg, mide 1’73 y tiene un IMC de 28’4 lo que indica un ligero sobrepeso.

Al revisar su historia clínica se observa que padece HBP y hace un año se le diagnosticó EPOC, al igual que su padre. No cuenta con apoyo familiar porque sus hijos viven fuera de la ciudad. Vive solo hace 2 años ya que su mujer se encuentra en una residencia porque tiene Alzheimer y él no puede hacerse cargo. Necesitó apoyo psicológico una temporada.

En primer lugar, se realizan una serie de preguntas para comprobar si tiene problemas en el día a día tanto en el ámbito físico como social. Durante la entrevista el paciente refiere debilidad y cansancio cuando camina un rato. Además, indica que no descansa bien y que se despierta muchas veces por la noche por las repetidas ganas de miccionar y la imposibilidad de dormir bien debido a su patología. Incide en su dolor al miccionar, a causa de esto ha acudido varias veces al hospital por infecciones urinarias. Por último, refiere que tiene problemas de estreñimiento habitualmente.

Le gusta mucho leer, pero cada vez lo hace con menos frecuencia debido a su pérdida de visión paulatina y cefalea constante. Necesita gafas para la vista cansada.

El paciente se encuentra consciente y orientado respondiendo a las preguntas con coherencia, pero con falta de fluidez ya que está perdiendo audición. Posteriormente, se realiza la exploración física habitual en la que se observa que presenta la piel, mucosas y lengua secas y el signo del pliegue “positivo” a causa de la deshidratación frecuente en ancianos. Lleva prótesis dental. Haciendo referencia a su dieta, comenta que a pesar de su leve hipertensión le gustan las comidas con mucha sal.

Además, padece edemas maleolares y deterioro de la movilidad por lo que tiene dificultad para realizar las tareas del día a día y es muy susceptible a sufrir caídas, por ello cuenta con un cuidador que le ayuda todas las mañanas.

Al tomar las constantes se observa:

TA: 150/90 mmHg; Tª: 36.5 ºC; Saturación de O₂: 87%; Frecuencia cardiaca: 60 ppm.

Presenta un aumento de la presión arterial, bradicardia, disminución de la oxigenación a los tejidos y de la capacidad respiratoria general como consecuencia de su avanzada edad y de su enfermedad.

Después del examen físico y la entrevista, se valoran las necesidades no satisfechas para comenzar a tratar sus principales problemas.

ESTRATEGIAS POR SEGUIR PARA LA VALORACIÓN INTEGRAL:

Como estrategia a seguir tras la primera toma de contacto, se valora al paciente desde un punto de vista integral, basándose en los datos obtenidos durante la entrevista y exploración física.

De esta forma, se puede establecer un plan de cuidados específico siguiendo las catorce necesidades del modelo teórico de Virginia Henderson, ya que el objetivo es conservar o recuperar la independencia del paciente en la satisfacción de estas necesidades, tanto desde el punto de vista físico como del psicológico, social y espiritual.

El plan de cuidados se basa en localizar las necesidades no satisfechas y los problemas de salud en este caso producidos por la edad.

Para completar la valoración geriátrica integral, tras su llegada al Centro de Salud, se realizan diferentes escalas ya que son instrumentos de gran utilidad para acceder a una información objetiva o como ayuda para corroborar algún aspecto de dicha valoración.

En primer lugar, para la valoración funcional, se realiza el Índice de Barthel para evaluar las ABVD. Esta escala es de gran utilidad para estudiar la capacidad de una persona al realizar las actividades básicas de la vida diaria. Como en la entrevista el paciente informa de que siente cansancio y dificultad para realizar las tareas del día a día, además de poseer deterioro de la movilidad, se determinará mediante esta escala el grado de independencia. La puntuación oscila entre 0 (completamente dependiente) y 100 (completamente independiente)¹.

En esta escala obtiene una puntuación de 80 sobre 100, lo que significa que posee una incapacidad funcional moderada. Es destacable que necesita ayuda para ducharse, vestirse y desvestirse.

En cuanto a la valoración mental, se le realiza la Escala de Pfeiffer, su aplicación es rápida y sencilla ya que consta de tan solo 10 preguntas. Su puntuación es de 0 a 10 y únicamente se cuentan los errores (1 punto por cada error). Obtiene la máxima puntuación ya que contesta correctamente a las 10 preguntas correspondientes².

Se realizará también una valoración afectiva gracias a la escala de Yesavage. Esta escala es específica para detectar la depresión en los ancianos sin deterioro cognitivo. La más usada es la versión reducida de 15 preguntas que pueden ser respondidas con sí/no que valoran el estado afectivo de la persona. Un resultado normal sería entre 0 y 5, y entre 11 y 15 muy deprimido. Resulta de gran validez en nuestro paciente ya que necesitó ayuda psicológica cuando ingresaron a su mujer. Obtuvo una puntuación de 4 por lo que no se descarta que en un futuro vuelva a padecer una leve depresión³.

Utilizamos la escala Norton para valorar el riesgo que tiene de desarrollar úlceras por presión con el objeto de poder determinar un plan de cuidados preventivos. La puntuación oscila entre valores de 4 hasta 20. Siendo 15/20 una puntuación de riesgo mínimo.

Además, se utiliza esta escala debido a su reducida movilidad para saber el riesgo de padecer úlceras por presión, obteniendo una puntuación de 14 por lo que el riesgo es mínimo⁴.

Para finalizar se valoran sus recursos y relaciones sociales con la Escala de Recursos Sociales (OARS); evalúa recursos y relaciones sociales y pronostica si el anciano necesitará ayuda en caso de necesidad. Es útil para las predicciones a medio o largo plazo. Mide entre 1 (recursos sociales excelentes) y 6 (totalmente incapacitado socialmente)⁵.

El resultado obtenido son 3 puntos, así que se recomienda aumentar el número de horas del personal cuidador.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Para completar la valoración integral se utiliza el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson⁶.

1.OXIGENACIÓN Y SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar:

Antecedente de EPOC paterno.
EPOC.
TA: 150/90 mmHg; Saturación O₂: 87%; Frecuencia cardiaca: 60 ppm (aumento de la presión arterial, bradicardia, disminución de la capacidad respiratoria).

2.NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Manifestaciones de dependencia:

Inadecuada dieta debido al exceso de sal.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar:

Peso: 85 kg.
Talla: 1,73 m.
IMC 28,4 (sobrepeso).
Deshidratación: sed intensa, piel, mucosas y lengua secas, signo del pliegue “positivo”.
Uso de prótesis dental.
Necesita ayuda de su cuidador.

3.ELIMINACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Manifestaciones de independencia: No se observan

Datos a considerar:

Estreñimiento.
HBP.
Infecciones urinarias.

4.MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar:

Deterioro de la movilidad.
Debilidad y cansancio al pasear.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar: No duerme lo suficiente.

6. VESTIRSE ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar: Necesita ayuda de su cuidador.

7. TERMORREGULACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar: Tª: 36,5 º

8. HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar: Necesita ayuda de su cuidador para ducharse.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO/ SEGURIDAD:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia:

Consciente.
Orientado.

Datos a considerar:

Necesitó apoyo psicológico.
Gafas.

10. COMUNICACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar:

Pérdida de audición.

11. CREENCIAS Y VALORES:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar: Católico, no practicante.

12. TRABAJAR/ SENTIRSE REALIZADO:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: Lectura habitual.

Datos a considerar: Jubilado.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS/ OCIO:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia:

Leer.

Datos a considerar: No se observan.

14.APRENDER Y SENTIR CURIOSIDAD:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA NIC NOC^7,8,9

(00027) Déficit de volumen de líquidos:

Dominio 2: Nutrición. Clase 5: Hidratación.

Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p membranas mucosas secas, disminución de la turgencia de la lengua, piel seca y sed.

NOC: 0602 Hidratación.

Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: líquidos y electrolitos (G).

NIC: 4120 Manejo de líquidos.

Campo 2: fisiológico: complejo. Clase N: control de la perfusión tisular.

Actividades:

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática) según sea el caso.

NOC: 0601 Equilibrio hídrico.

Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: líquidos y electrolitos (G).

NIC: 4130 Monitorización de líquidos.

Campo 2: fisiológico: complejo. Clase N: control de la perfusión tisular.

Actividades:

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.

NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutánea.

Dominio 11: Seguridad/ protección. Clase 2: lesión física.

Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la turgencia de la piel, alteración de volumen de líquidos, edades extremas, nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L).

NIC: 3590 Vigilancia de la piel.

Campo 2: Fisiológico: Complejo. Clase I: Control de la piel/ heridas.

Actividades:

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

NOC: 1004 Estado nutricional.

Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: Nutrición (K).

NIC: 1100 Manejo de la nutrición.

Campo 1: Fisiológico: Básico Clase D: Apoyo nutricional.

Actividades:

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

NANDA 00085 Deterioro de la movilidad física:

Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea, deterioro musculoesquelético y pérdida de la condición física m/p disminución de las actividades motoras finas y gruesas, y disminución de la amplitud del movimiento.

NOC: 0208 Movilidad:

Dominio: Salud funcional (I) Clase: movilidad (C).

NIC: 6490 Prevención de caídas.

Campo 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos.

Actividades:

Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.

NOC: 0211 Función esquelética.

Dominio: Salud funcional (I) Clase: movilidad (C).

NIC: 0222 Terapia de ejercicio: equilibrio.

Campo 1: Fisiológico básico Clase A: Control de actividad y ejercicio.

Actividades:

Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.
Evaluar las funciones sensoriales (visión, oído y propiocepción).

NANDA 00011 Estreñimiento.

Estreñimiento r/c deshidratación, ingesta de líquidos insuficiente, ingesta de fibra insuficiente m/p incapacidad para defecar y presentaciones atípicas en ancianos como la incontinencia urinaria.

NOC: 0501 Eliminación intestinal.

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: eliminación (F).

NIC: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

Campo 1: fisiológico básico Clase B: control de la eliminación.

Actividades:

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
Instruir al paciente/familia acerca de una dieta rica en fibra, si procede.

NOC: 1015 Función gastrointestinal.

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: eliminación (K).

NIC: 0430 Manejo intestinal.

Campo 1: fisiológico básico Clase B: control de la eliminación.

Actividades:

Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
Obtener un estimulante para las heces, si procede.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Alteración de la turgencia de la piel secundario a déficit de volumen de líquidos.
Alteración de la integridad de la piel secundario a deterioro de la integridad cutánea.
Alteración de la marcha secundaria a deterioro de la movilidad física.
Disminución en la frecuencia de las deposiciones secundario a estreñimiento.
Disminución de la capacidad respiratoria secundaria a EPOC.

La prioridad inmediata es aumentar la ayuda a la hora de realizar las actividades de la vida diaria y fomentar su motivación y colaboración. En cuanto al estreñimiento para favorecer una defecación normal se establecerá una dieta adecuada en nutrientes, rica en fibra y un mínimo de ingesta de líquidos diaria. Así también se trata la deshidratación y se conseguirá mejorar de manera progresiva la integridad cutánea y la humedad de las mucosas.

Finalmente, se valora la satisfacción de la necesidad de dormir y descansar adecuadamente.

BIBLIOGRAFÍA

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