Hipotermia inducida tras parada cardiorrespiratoria

29 agosto 2023

AUTORES

Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Ruth Del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Carlos Jesús Bona. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las horas posteriores a una parada cardiorrespiratoria son consideradas clave a la hora de determinar las futuras secuelas como respuesta a la hipoxia.

El protocolo de hipotermia inducida tras una parada cardiorrespiratoria se pone en práctica a día de hoy en muchos hospitales. La aplicación de frío tiene como objetivo disminuir de forma controlada la temperatura corporal, como protector cerebral, garantizando la calidad de la atención y la seguridad del paciente.

Aunque la hipotermia inducida presenta muchos beneficios, en este artículo también se valoran los efectos adversos/complicaciones de esta misma. Así mismo, se abordan los procedimientos generales que han de llevar a cabo los profesionales de enfermería para el manejo del síndrome posparada mediante terapia de hipotermia inducida.

PALABRAS CLAVE

Hipotermia inducida, paro cardíaco, métodos, efectos adversos, enfermería basada en la evidencia.

ABSTRACT

The hours after a cardiorespiratory arrest are considered key when determining future sequelae in response to hypoxia.

The induced hypothermia protocol after a cardiorespiratory arrest is currently being put into practice in many hospitals. The purpose of applying cold is to lower body temperature in a controlled manner, as a brain protector, guaranteeing the quality of care and patient safety.

Although induced hypothermia has many benefits, this article also assesses its adverse effects/complications. Likewise, the general procedures that nursing professionals must carry out for the management of post-arrest syndrome through induced hypothermia therapy are addressed.

KEY WORDS

Induced hypothermia, cardiac arrest, methods, adverse effects, evidence-based nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El PC (Paro Cardiaco) se define como el cese inesperado de la actividad mecánica del corazón y es confirmado por la ausencia de signos de circulación espontánea. Esto lleva a una importante lesión por falta de perfusión cerebral, sea cual sea el ritmo en el que se inicia el episodio¹. Es considerado el accidente que ocasiona más mortalidad y daños neurológicos².

Tras un PC la recuperación de la circulación espontánea es sólo el primer paso hacia el objetivo final de conseguir que el paciente no tenga secuelas neurológicas¹.

Pero… exactamente ¿qué ocurre tras una parada cardiaca?

SÍNDROME POSPARADA CARDÍACA:

Cuando se da un PC, disminuyen tanto el flujo sanguíneo, como la PA (Presión Arterial) de O2 (hasta 0 mmHg). Produciéndose a la vez una reducción de la glucosa disponible. Todo ello provoca una lesión neuronal directa, así como una disminución del pH (acidosis), deteriorándose la función cerebral y estimulando la destrucción de las células(apoptosis)¹.

Es por ello que por cada minuto que una persona se encuentra en PC, sus posibilidades de supervivencia disminuyen un 10%¹.

Además en este estado post PC, se desencadenan muchos mecanismos (inflamatorio…) que pueden continuar agravando las secuelas neurológicas durante las siguientes horas desde la recuperación de la circulación¹.

Esta serie de procesos fisiopatológicos que se dan como respuesta a la isquemia-reperfusión de todo el cuerpo durante el PC y la posterior restauración de la circulación sistémica, se engloban en el denominado SPP(Síndrome Postparo)³.

LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA:

Criterios de inclusión/exclusión:

La hipotermia terapéutica debe tenerse en cuenta para los pacientes que sobreviven a un PC, en estado de coma (Glasgow <8) sostenido, después de recuperar la circulación espontánea. Independientemente del ritmo cardíaco inicial^1,4,5. Algunas investigaciones refieren que en una situación extrahospitalaria, muestra mejores resultados en pacientes con un ritmo inicial de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso(ambos ritmos desfibrilables). Así mismo, se realiza tanto en pacientes en ritmo no desfibrilable, como en el ámbito intrahospitalario⁶.

Todos estos criterios de inclusión/exclusión dependerá del protocolo de cada centro⁷.

¿Cuándo está contraindicada?

Sangrado activo⁶.
Personas que tienen una enfermedad preexistente que impide una recuperación significativa, sepsis…^4,6.
Embarazo⁶.
Pacientes con estado de código de no reanimación^4,6.
Pacientes con PC 12h después del colapso⁴.
Dependiendo del protocolo es necesaria una edad > 18 años^8,9.

¿Para qué sirve?

El objetivo de esta terapia es disminuir las demandas de oxígeno y actuar como protector neurológico^1,2,5, mejorando a corto plazo la recuperación neurológica y la supervivencia en pacientes post PC de presunto origen cardiaco^1,5,6.

Beneficios/Efectos adversos:

Como en todas las terapias encontramos beneficios y efectos adversos, estos son algunos de ellos:

Beneficios:

↓ necesidad metabólica en el cerebro (Por cada grado de temperatura, la tasa metabólica cerebral disminuye un 6-7%, lo que conlleva disminución del consumo de oxígeno, glucosa, y consecuentemente, mejora el suministro de oxígeno a zonas de isquemia)⁷.
↓ riesgo de convulsiones, al reducir la liberación de los neurotransmisores excitatorios⁷.
↓ Radicales libres que provocan daño cerebral, estabilización de reacciones químicas asociadas a la reperfusión de lesiones, ↓ la liberación de mediadores inflamatorios producidos en la isquemia y reperfusión; con una pérdida menor de células cerebrales, suponiendo ↓ de apoptosis⁷
↓ Consumo de 02(Oxígeno) y producción de CO2 (Dióxido de Carbono), ralentizando la producción de ácido láctico⁷.
↓ Gasto cardiaco debido a una disminución en el ritmo cardiaco¹.
↓ PIC (Presión Intracraneal), debido a una disminución del volumen sanguíneo causado por la vasoconstricción⁷.
↓ Motilidad gastrointestinal¹.
↓ Entrada de calcio en la célula¹.
↓ las lesiones relacionadas con el ADN (Ácido Desoxirribonucleico)⁷.
Protección de la barrera hematoencefálica⁷.
↓ del edema neurogénico⁷.

Efectos adversos:

Hipovolemia suele causar diuresis, solucionándolo con un control de entradas y salidas hídricas estricto⁷
Convulsiones^1,4.
Vasoconstricción debemos tener en cuenta que puede generar palidez y frialdad, así como dificultar la obtención de pulsos distales, favorecer la aparición de lesiones cutáneas y generar dificultades a la hora de la canalización de catéteres⁷.
Alteraciones de la relación ventilación-perfusión, acidosis, broncoespasmo. … remarcando el cuidado, control y vigilancia de la vía aérea⁷.
Taquicardia inicial que evoluciona a bradicardia⁷.
hTA (Hipotensión Arterial) Muchas veces suelen necesitar fármacos vasoactivos⁷.
La ↓ de la motilidad gastrointestinal puede retrasar la tolerancia de la alimentación enteral, aumento de la amilasa, disminución de la función hepática, lo cual afectará al metabolismo de determinados fármacos. Disminuye la secreción de insulina(hiperglucemia) y a su vez la sensibilidad a la misma⁷.
Alteraciones en el sistema de conducción eléctrico aumento del PR, QT, QRS y arritmias⁷
Alteración en la cascada de coagulación y riesgo de hemorragia. Disminución del recuerento de glóbulos blancos, generando riesgo de infecciones^5,7.
Escalofrios los escalofríos sostenidos provocan un aumento de la tasa metabólica, gasto cardiaco, taquicardia, PA elevada, aumento de las complicaciones cardiacas letales, aumento de la producción de CO2, aumento de la PIC, mayor estrés…¹⁰.

Todos estos adversos concluyen no ser estadísticamente significativos a la hora de rechazar esta terapia para evitar el daño neurológico¹¹. Pero enfermería debe conocerlos para establecer todas las precauciones y controles posibles, y evitar así complicaciones⁷.

Métodos de enfriamiento:

Existen diferentes métodos de enfriamiento, internos o externos:

INTERNA / INVASIVA a través de un catéter o sistema endovascular, sistema de circulación extracorpórea, infusión de fluidos fríos intravenosos, lavado nasal, gástrico, vesical y rectal, lavados con intercambio peritoneal fríos^1,6.
EXTERNA O SUPERFICIAL / NO INVASIVA a través de almohadillas adhesivas de gel, bolsas de hielo, cascos externos, sistemas de mantas refrigerantes a través de conductos de agua o aire^1,6.

El enfriamiento endovascular y las almohadillas adhesivas de gel(externas) son los más efectivos para proporcionar una inducción y mantenimiento rápidos de la hipotermia⁶. La refrigeración interna es más eficaz y rápida que la externa¹²; pero esta última se utiliza más por conlleva menos riesgos⁸.

ACTUACIONES DE ENFERMERÍA:

Procedimiento general de enfermería para el manejo del SPP con terapia de hipotermia inducida:

Tras asegurar vía aérea y estabilización, hacer valoración inicial del paciente (revisando la historia clínica y buscando las causas de la PC)⁷.
Realizar ECG(Electrocardiograma) lo antes posible⁷.
Valoración neurológica (escala de coma de Glasgow)⁷.
Monitorización continua y registro de constantes (FC(Frecuencia Cardiaca), ritmo, PA, FR(Frecuencia Respiratoria), SatO2(Saturación de Oxígeno), BIS(Índice Biespectral), TOF(Train Of Four), PVC(Presión Venosa Central)), canalización de catéteres(PICC(Catéter Central de Inserción Periférica), CVC(Catéter Venoso Central)) y sondas(SV(Sonda Vesical) que disponga de sensor térmico para control de la temperatura, SNG(Sonda Nasogástrica)), realización de analítica completa y gasometría según precise. Colocación de termómetro para control de temperatura central(vesical, esofágico, pulmonar o rectal, según la unidad; nunca utilizar termómetro axilar ya que es poco fiable⁷.
Asegurarnos de que hace uso de colchón anti escaras, el cabecero colocado a 30º, adecuada presión del pneumotaponamiento, aspiraciones si precisa, cultivo de estas e higiene de la cavidad oral, cuidados de los ojos usando agente humectante mínimo c/8h y manteniendo los ojos cerrados, cuidado de sondas y catéteres, cambios posturales, protección de prominencias óseas y prevención de UPP(Úlceras por Presión), valoración de signos de infección o sangrado, balance hídrico⁷.
Administración de tratamiento pautado⁷.
Importancia del papel preventivo por parte de enfermería, siendo responsables de detectar cualquier respuesta anormal o efecto adverso⁷.

Procedimiento específico de enfermería para cada fase de la terapia de hipotermia inducida.

Este tratamiento consta del enfriamiento del cuerpo a unos 32-36º entre 24-48h con diferentes mecanismos^1,5,6. Dividiéndose en tres fases¹:

Fase de Inducción no invasiva/invasiva.

Una vez se haya decidido si esta terapia es la indicada para el paciente, se debe realizar la intubación traqueal bajo sedación y analgesia, y a su vez controlar varios aspectos circulatorios, respiratorios y metabólicos¹.

Cuanto antes se inicie, mejor será el pronóstico neurológico. No se deben esperar más de 6h tras el PC para iniciarla^11,13.

Aspectos a tener en cuenta durante esta fase:

Controlar parámetros hemodinámicos, manteniendo PAM (Presión Arterial Media) >80mmHg (Milímetros de Mercurio)^1,4.
Manejo de las convulsiones⁴
ECG continuo⁴.
Equilibrio de líquidos⁴.
Medición de la Tª(Temperatura) central por cualquier sonda vesical, endovascular o esofágica^1,4Una Tª <31ºC(Grados) puede ser dañina¹.

Prevención de escalofríos⁴.

Fase de Mantenimiento.

Consiste en mantener constante la temperatura a unos 32-34ºC durante 24h¹.

Aspectos a tener en cuenta durante esta fase:

Controlar parámetros hemodinámicos, manteniendo PAM >80mmHg^1,4
Manejo de las convulsiones⁴.
ECG continuo⁴.
Durante esta fase es importante observar que no varíe la temperatura, ya que se ha relacionado con complicaciones como infecciones^4,5.
Tener en cuenta la reposición de volúmenes⁴.
Controlar glucemias y analíticas cada 6-12h dado que la hipotermia provoca resistencia a la insulina⁴.
En ayunas durante la Hipotermia⁴.
Si se detectan arritmias severas y sangrado durante esta fase, se requiere la interrupción del enfriamiento. Si hay bradicardia, no es motivo de interrupción⁴.
Si se detectan arritmias severas y sangrado durante esta fase, se requiere la interrupción del enfriamiento. Si hay bradicardia, no es motivo de interrupción⁴.
Manejo, evaluación y tratamiento de escalofríos mediante sedación analgésica. Para preservar el equilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno cerebral y el manejo estricto de la temperatura⁴.

Fase de recalentamiento.

Tiene lugar a las 24h tras el inicio del enfriamiento¹.

De manera pasiva, en condiciones normales, una persona alcanzaría una temperatura estándar más o menos a las 8h de retirarle la hipotermia¹.

En cambio, la fase de recalentamiento ha de ser de manera más lenta (0,2ºC a 0,4ºC c/hora), durante 12 horas hasta alcanzar una Tª de entre 35ºC y 37ºC¹.

La normotermia activa se mantiene durante 24 a 48h después de completar el recalentamiento⁴.

Aspectos a tener en cuenta durante esta fase:

Controlar parámetros hemodinámicos, manteniendo PAM >80mmHg^1,4
Manejo de las convulsiones⁴
ECG continuo⁴
Control de la Tª⁴.
Si se utiliza una manta térmica, debe ser retirada cuando la temperatura alcance los 35ºC⁴.
Si se utilizan dispositivos externos de refrigeración ya tienen integrado un programa de recalentamiento⁴.
El destete se realizará dependiendo de la situación⁴.
La fiebre es uno de los signos que se dan como efecto rebote (tiene mal pronóstico) y tendría que ser tratada^1,4. Casi todos los pacientes desarrollarán fiebre tras la recuperación de la circulación espontánea⁴.
Detener la infusión de insulina y estar atentos a hTA o hiperpotasemia, ya que son típicos de esta fase⁴.
Deben hacerse analíticas y gasometrías completas. Sedantes y bloqueadores neuromusculares (Mida. Y fenta.) son frecuentemente requeridos para intentar reducir los escalofríos en esta fase y a demanda¹.

CONCLUSIÓN

Tras valorar la eficacia de esta técnica, numerosos estudios indican la intención incluso de que los cuidados posreanimación la incluyan como un “5º eslabón” de la cadena de supervivencia^11,14, dando la importancia que merece al SPP, describiéndolo como el reto más señalado para los próximos años a la hora de mejorar la supervivencia de la PC. El profesional de enfermería de las UCI debe formarse al respecto y conseguir alcanzar una actuación adecuada y protocolizada, al igual que se lleva a cabo en los primeros eslabones de la cadena de supervivencia⁷.

Debemos conocer la fisiología de la hipotermia inducida, el porqué de su importancia, para qué su uso, cuándo y cómo se aplica, así como los efectos adversos; y cambiar consecuentemente, la práctica actual por una práctica mejor, basada en el saber enfermero con el objetivo de dar una atención enfermera de calidad a aquellos pacientes sobre los que se tomó la decisión de instaurarla^7,8.

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