Abordaje de la leishmaniasis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Gonzalo Enrique Arbués Redondo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María Faure Germán. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Ana García Rodrigo. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Laura Rodríguez Pedraz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
5. Carmen Marchand Romeu. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

RESUMEN

La leishmaniasis es un conjunto de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania, transmitidas a los seres humanos por flebótomos hembra. Su principal reservorio es el perro. Existen tres tipos de leishmaniasis: cutánea, mucocutánea o visceral clasificadas por la sintomatología. Se realizan diferentes pruebas diagnósticas para determinar el tipo de leishmaniasis (tinción con Giemsa, biopsia, examen IFAT) y distintos tratamientos (antimoniales pentavalentes, azoles, Anfotericina B liposomal).

PALABRAS CLAVE

Leishmania, Leishmaniasis, flebótomos, diagnóstico, terapéutica.

ABSTRACT

Leishmaniasis is a set of diseases caused by protozoa of the genus Leishmania, transmitted to humans by female sandflies. Its main reservoir is the dog. There are three types of leishmaniasis: cutaneous, mucocutaneous or visceral classified by symptomatology. Different diagnostic tests are performed to determine the type of leishmaniasis (staining with Giemsa, biopsy, IFAT examination) and different treatments (pentavalent antimonials, azoles, liposomal Amphotericin B).

KEY WORDS

Leishmania, Leishmaniasis, phlebotomus, diagnosis, therapeutics.

DESARROLLO DEL TEMA

La leishmaniasis es un conjunto de enfermedades provocadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania, que son inoculados a los seres humanos por dípteros flebótomos hembra de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia. Es una enfermedad infecciosa que generalmente se transmite de animales a seres humanos, cuyo reservorio fundamental son los carnívoros caninos y los mamíferos roedores. Existe una singularidad con las especies Leishmania donovani y Leishmania tropica, las cuales son antroponóticas^1,2.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Existen distintos tipos de leishmaniasis, dependiendo de su sintomatología se clasifican en^3,4:

• Leishmaniasis cutánea (LC) o botón de Oriente: caracterizada por la presencia de una o varias úlceras que no provocan dolor en zonas descubiertas del cuerpo como la cara, cuello, brazos y piernas. En la zona de la picadura se presenta un nódulo, el cual puede incrementar su tamaño para terminar convirtiéndose en una lesión ulcerosa indolora.
• Leishmaniasis mucocutánea (LMC) o espundia: ocurre cuando se extiende a las mucosas por dispersión de la forma cutánea. Puede ocasionar deformaciones en tejidos nasofaríngeos.
• Leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar: es la forma más severa de la enfermedad, la cual si no es tratada es prácticamente letal. Sus síntomas de inicio característicos son fiebre discontinua durante un periodo de tiempo, agrandamiento del bazo y disminución del peso corporal. Posteriormente, aparecen agrandamiento moderado del hígado, inflamación de los ganglios linfáticos en región cervical e inguinal, leucocitopenia, anemia y trombocitopenia.

DIAGNÓSTICO:

Existen diferentes pruebas de laboratorio para determinar el diagnóstico de la enfermedad.

Los criterios de laboratorio para determinar una leishmaniasis cutánea y mucocutánea son^1,3,4:

• Observación del parásito (bien por tinción con Giemsa, aspirado, biopsia, raspado o cultivo de la lesión en medio NNN).
• Identificación en sangre del ADN del parásito (PCR).
• Las pruebas serológicas no son de gran valor para la leishmaniasis cutánea ya que el número de anticuerpos no se pueden identificar o son demasiado bajos. Pero para la leishmaniasis mucocutánea sí se consideran prueba diagnóstica la serología positiva (IFAT, ELISA).

Los criterios de laboratorio para determinar una leishmaniasis visceral son³:

• Examen parasitológico positivo (hisopos teñidos de médula ósea, bazo, hígado, ganglios, sangre o el cultivo del parásito en un aspirado o biopsia).
• Resultado positivo de parasitología (IFAT, ELISA, inmunocromatografía con antígeno rK39, test de aglutinación directa).
• Identificación en sangre del ADN del parásito (PCR).

Las pruebas serológicas no son fiables en recaídas, ya que los anticuerpos pueden ser detectados años después de contraerla. Además, existen personas sanas que habitan en zonas endémicas cuyo resultado de anticuerpos antileishmania serían positivos debido a infecciones silenciosas (sin clínica). De ese modo, el resultado serológico positivo tiene que estar acompañado del juicio clínico de leishmaniasis visceral^1,3,4.

TRATAMIENTO:

La leishmaniasis cutánea propende a curar de forma espontánea en unos meses dejando cicatriz. El tratamiento mejora el proceso de cicatrización y previene la dispersión del parásito y posibles recaídas.

Suele indicarse en casos cuya duración es mayor a seis meses, multitud de lesiones o >4-5cm, lesiones que afecten estética o funcionalmente al individuo y lesiones provocadas por una especie que se pueda dispersar a mucosas¹.

El tratamiento de primera elección en la leishmaniasis cutánea son los antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico o antimoniato de meglumina) mediante vía parenteral o miltefosina oral. Estos fármacos en ocasiones producen efectos secundarios como mialgias, dolor óseo, fallo renal, hepatotoxicidad y cardiotoxicidad. También estaría indicado el tratamiento tópico con termoterapia (radiofrecuencia, ultrasonidos) y crioterapia en el caso de que existieran menos de cinco lesiones. La administración intralesional de los antimoniales pentavalentes pueden lograr ser muy efectivos y ventajosos, debido a la elevada dosis del fármaco en la zona de infección, la reducción de la toxicidad en el organismo y la disminución del coste del tratamiento. Es la forma de administración elegida en nuestra región cuando se encuentra localizada, cuando está diseminada hay que utilizar el tratamiento parenteral. La miltefosina sólo ha sido testada en mayores de 12 años y muestra una efectividad alterable según el tipo de protozoo de Leishmania. Sus efectos secundarios más comunes son mareos, náuseas, cefalea e hipercreatininemia y su beneficio primordial es que se administra por vía oral^1,4.

Respecto a tratamiento alternativo estarían indicadas la pentamidina y la paromomicina tópica. La pentamidina ocasiona numerosos efectos secundarios y se guarda únicamente para ocasiones en las que la enfermedad no responde al tratamiento de primera elección o cuando no haya posibilidad de utilizarlo. En caso de lesiones complicadas o que pudieran afectar a la mucosa estarían indicados los azoles orales (fluconazol, itraconazol), los cuales son bien tolerados, pero sólo efectivos a determinadas especies^1,4.

El tratamiento de elección frente a la leishmaniasis visceral sería la Anfotericina B liposomal, las cuales han demostrado gran eficacia y menos toxicidad^1,5.

PREVENCIÓN:

Dado que todavía no existe vacuna disponible para el ser humano, las medidas de prevención se basan en evitar las posibles picaduras del flebótomo (informar de que sus horas de mayor actividad son durante el atardecer y primeras horas de la noche con temperaturas cálidas, uso de repelentes, utilizar ropa que cubra la piel) y controlar a los reservorios animales como el perro (vacunación, utilización de collares insecticidas y/o pipetas antiparasitarias, evitar que duerman al aire libre en especial durante las horas de mayor actividad del flebótomo)^1,4.

BIBLIOGRAFÍA

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