Enfermería

Valoración gerontológica integral. Caso clínico

10 febrero 2025

AUTORES

Sandra Marzo Beltrol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
Paula Ortega Poza. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera Especialista de Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
Nacho García Ascaso. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
Cristina Forner Roque. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza, España.
Cristina Morales Sánchez. Graduada en Enfermería por la Universidad de San Jorge. Residente de Enfermería en el Centro de Salud La Jota. Zaragoza, España.
Beatriz Alfaro Abellanas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza, España.

RESUMEN

Como profesionales de la salud, se entiende el concepto de ser humano como una interrelación de dimensiones biológica, social y mental. Todas ellas tienen que estar en perfecta armonía para darse un estado óptimo de salud. En el momento en el que una de éstas se desequilibra, hablamos de enfermedad.

En cualquier valoración de un individuo se tienen que abarcar estas tres dimensiones. Una forma de garantizar que estén todas integradas en la valoración es realizar el modelo de “Las 14 necesidades” de Virginia Henderson. Éste es considerado como un modelo de suplencia y ayuda. La autora considera que el ser humano presenta necesidades, que son los requisitos fundamentales que toda persona debe satisfacer para mantener su equilibrio y estabilidad. La salud depende de la habilidad de la persona para satisfacer sus necesidades básicas, logrando así la independencia que puede verse alterada por factores permanentes o patológicos.

Así pues, como es inherente al proceso de envejecimiento el hecho de suplir necesidades, el modelo de Virginia Henderson va a ser el método más eficaz para una Valoración Geriátrica Integral (VGI) óptima. Este tipo de valoración mejora la calidad de vida, permite descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente y puede reducir la morbimortalidad, lo que conlleva a disminuir gastos económicos sanitarios.

Se ha recurrido a la historia clínica para obtener los antecedentes del paciente, así como el tratamiento específico de cada patología. Además, se ha realizado una entrevista, tanto al paciente como a la familia con el fin de ubicarlo en un contexto sociofamiliar y conocer sus hábitos. Por último, se ha realizado una exploración física para tener una idea de sus constantes vitales y poder establecer la normalidad en su patrón de salud.

PALABRAS CLAVE

Evaluación geriátrica, enfermería geriátrica, salud del anciano.

ABSTRACT

As health professionals, the concept of a human being is understood as an interrelation of biological, social, and mental dimensions. All of these must be in perfect harmony to achieve an optimal state of health. When one of these becomes unbalanced, we talk about illness. In any individual assessment, these three dimensions must be addressed. One way to ensure they are all integrated into the assessment is to apply Virginia Henderson’s «14 Basic Needs» model. This is considered a model of supplementation and assistance. The author believes that human beings have needs that represent the fundamental requirements everyone must fulfill to maintain balance and stability. Health depends on a person’s ability to meet these basic needs, achieving independence, which may be affected by permanent or pathological factors.
Thus, since it is inherent in the aging process to meet these needs, Virginia Henderson’s model will be the most effective method for an optimal Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). This type of assessment improves quality of life, helps identify previously undiagnosed treatable problems, and can reduce morbidity and mortality, thereby decreasing healthcare costs. The patient’s medical history has been reviewed to obtain their background as well as the specific treatment for each condition. Additionally, an interview was conducted with both the patient and their family to place them in a socio-familial context and understand their habits. Finally, a physical examination was carried out to gain insight into their vital signs and establish normality in their health pattern.

KEY WORDS

Geriatric assessment, geriatric nursing, health of the elderly.

INTRODUCCIÓN

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un proceso interdisciplinar y multidimensional cuyo objetivo es mejorar la exactitud del diagnóstico del paciente geriátrico. Para ello, se centra en 4 esferas (clínica, funcional, mental y social) que facilitan la detección, tratamiento y seguimiento de problemas de salud que pueda presentar el paciente, así como la identificación de los recursos que tiene a su alcance¹. El uso de escalas de valoración específicas para cada esfera permite cuantificar la magnitud del problema. Son de gran utilidad para acceder a una información determinada o como ayuda para corroborar algún aspecto de la valoración.

En primer lugar, a través de la anamnesis, exploración física e historial médico, se ha valorado la esfera clínica, la cual queda mejor detallada en el proceso enfermero, explicado en el apartado de valoración.

La esfera funcional, recoge la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia. Estas actividades se dividen en función del grado de dificultad como básicas, instrumentales o avanzadas. En el caso de nuestro paciente hemos detectado necesidades en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), como problemas en la deambulación, deposición o el aseo. Para una evaluación más exhaustiva, nos apoyaríamos del índice Barthel.

En la entrevista, el paciente hace referencia a que últimamente se nota más despistado y se le olvidan algunas cosas. Al llegar a la residencia le notamos cierta desorientación, probablemente por el cambio de entorno. Para descartar la posibilidad de un deterioro cognitivo, le haríamos una serie de preguntas (test de Pfeiffer), evaluando así la esfera mental. Por último, valoraremos el ámbito social, que nos permite conocer el estado del binomio anciano-entorno. La relación con sus hijos ha empeorado desde que tomaron la decisión de ingresarlo en la residencia. Además, está preocupado por el devenir de sus amistades. La escala de salud familiar (Family APGAR), nos permite conocer la percepción que éste tiene sobre su familia. Estos aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social van a ser decisivos en la elaboración del plan de cuidados^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años de edad, se incorpora a la residencia “El Rincón” tras un accidente doméstico, ya que sus familiares consideran que ya no es capaz de vivir solo y realizar todas las tareas que eso conlleva. Él es reacio a este cambio, pues preferiría seguir viviendo en su casa.

Se realizan las preguntas pertinentes para conocer el historial:

Nació en Albarracín y se mudó a Zaragoza con 20 años. Ha trabajado toda su vida de panadero y actualmente está jubilado. Es viudo y vive solo desde entonces. Sus hijos solían ir a verlo los fines de semana, pero últimamente su relación se ha ido deteriorando, sobre todo desde que tomaron la decisión de ingresarlo en la residencia.

Antes de incorporarse a la residencia se veía “más activo” y era independiente en las ABVD. Sin embargo, este último año dice estar más cansado y menos ágil para hacer las tareas domésticas. Además, se nota más despistado y se le olvidan algunas cosas, pero nunca la medicación.

Debido a una caída se le desplazó la prótesis de cadera y actualmente le molesta mucho. A raíz de este acontecimiento se ve más inestable y ahora tiene miedo a meterse a la bañera por riesgo a caerse. Sin embargo, dice “que se lava por partes” y se hidrata la piel. En cuanto a la deambulación, se mueve con dificultad, apoyándose en las cosas, ya que no quiere utilizar bastón. Aun así, intenta ser lo menos sedentario posible.

Hace un par de meses le diagnosticaron diabetes tipo II. Comenta que está intentando cambiar sus hábitos alimenticios, pero que le está costando más de lo que creía, ya que no sabe qué alimentos le perjudican. Refiere tener mucha sed, pero prefiere no beber mucha agua antes de ir a dormir, ya que luego se levanta varias veces por las noches (incluso en alguna ocasión “no ha llegado al baño”), alterando así el patrón del sueño. Dice que últimamente hace de vientre 2 veces a la semana y con dificultad.

Todos los días se veía con sus amigos para tomar un café y jugar a las cartas en el centro de mayores de debajo de su casa. Aunque tiene EPOC, fuma a escondidas de sus hijos porque dice que le “riñen”. Ahora se le ve decaído, ya que comenta que “al estar aquí metido” va a perder relación con sus amigos.

Exploración Física:

Tª: 36,6 º C; T.A: 124/92 mmHg; F.C: 98 x’; F.R: 17 x’; Saturación O2: 97%.

Peso: 59,70 kg; Talla: 174 cm; IMC: 20,48.

Historia clínica y tratamiento previo:

Diabetes tipo II recién diagnosticada, se inicia tratamiento con ADO. EPOC, con episodios de insuficiencia cardiorrespiratoria, tratamiento con furosemida y Salbutamol/Salmeterol. Realizada hace 6 años una artroplastia de cadera por una fractura de esta. Actualmente se ha desplazado unos mm dificultando la movilidad. No alergias conocidas.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Manifestación de independencia (MI): Conductas correctas, voluntarias y suficientes para satisfacer las necesidades básicas.

Manifestación de Dependencia (MD): Conductas incorrectas por falta de fuerza de voluntad o conocimiento.

Datos a Considerar (DC): Corresponden a una valoración por parte de otras disciplinas⁴.

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

MI: Toma adecuadamente la medicación pautada para el EPOC.
MD: Fuma diariamente.
DC:
- T.A 124/82 mm Hg.
- F.C 98x’.
- Saturación O2 97%.
- F.R. 17x’.
- Padece EPOC e Insuficiencia cardiorrespiratoria.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

MI: No presenta problemas digestivos, ni en mucosas. No muestra rechazo al cambio de hábito dietético.
MD: Desconoce cómo modificar sus hábitos alimenticios desde el diagnóstico de la diabetes.
DC: Su IMC es 20,48. Diagnosticado de diabetes tipo II recientemente.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

MI: No se observa.
MD: No se observa.
DC: Se levanta varias veces a orinar al cabo de la noche (y a veces no llega). Estreñimiento.

4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA:

MI: Intenta ser lo menos sedentario posible. Se desplaza apoyándose en los muebles para evitar caídas.
MD: Se opone a utilizar cualquier dispositivo de ayuda.
DC: Intervenido de artroplastia de cadera. Desplazamiento de prótesis de cadera unos mm.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

MI: No se observa.
MD: Se levanta varias veces a orinar por lo que el sueño se le ve interrumpido.
DC: No se observa.

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS PARA VESTIR ADECUADAS:

MI: Es capaz de elegir su ropa y vestir adecuadamente.
MD: No se observa.
DC: No se observa.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

MI: No se observa.
MD: No se observa.
DC: Tª: 36,6 º C.

8. NECESIDAD DE LA HIGIENE Y DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

MI: Se asea adecuadamente, de acuerdo con sus capacidades. Se hidrata la piel.
MD: No se observa.
DC: No se observa.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:

MI: Toma la medicación pautada.
MD: Fuma diariamente. Tiene problemas de movilidad y no quiere usar ningún accesorio, como bastones o andador.
DC: No se observa.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

MI: Se relaciona cuando va a jugar al guiñote.
MD: No se observan
DC: Viudo, vivía solo. Actualmente su domicilio es la residencia. Presenta miedo ante el cambio de entorno. Desde la inserción en la residencia se muestra reacio a relacionarse con sus hijos.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

MI: No se observa.
MD: No se observa.
DC: Siempre ha sido muy independiente, por ello no le gusta estar en la residencia, se siente “más mayor’’.

12. NECESIDAD DE OCUPARSE Y REALIZARSE:

MI: No se observa.
MD: Desde que está en la residencia está más desmotivado.
DC: Jubilado.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO Y TIEMPO LIBRE:

MI: Juega al guiñote todos los días con sus amigos en el centro de jubilados. Da paseos pese a los problemas que tiene con la cadera.
MD: No se observa.
DC: No se observa.

14. NECESIDAD DE APRENDER:

MI: Muestra interés por saber más sobre la diabetes recién diagnosticada y cumplir con el tratamiento.
MD: No se observa.
DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

(00069) Afrontamiento ineficaz manifestado por (m/p) cambio en los patrones de comunicación e incapacidad para manejar la situación relacionado con (r/c) crisis situacional.

Objetivo general: en el plazo de un mes, el paciente manejará la situación con normalidad, comunicándose con su familia.

Objetivo específico: en el plazo de dos semanas, el paciente tomará conciencia de los sentimientos negativos, anotándolos en una lista.

NOC (1302) Afrontamiento de problemas.

(130205) Verbaliza aceptación de la situación.
(130217) Refiere disminución de los sentimientos negativos.

NOC (1305) Modificación psicosocial.

(130502) Mantenimiento de la autoestima.
(130511) Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida.

NIC (5230) Mejora el afrontamiento.

Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

(00011) Estreñimiento, manifestado por excesivo esfuerzo en la defecación relacionado con cambio en los hábitos alimentarios.

Objetivo general: en el plazo de quince días, el paciente habrá adoptado una rutina para ir al baño, yendo a la misma hora.

Objetivo específico: En el plazo de una semana, el paciente eliminará sin esfuerzo, ingiriendo alimentos ricos en fibra y abundantes líquidos.

NOC (0501) Eliminación intestinal.

(050104) Cantidad de heces en relación con la dieta.
(050101) Patrón de eliminación.
(050112) Facilidad en la eliminación de las heces.

NIC (0430) Control intestinal.

Informar al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibra según corresponda. O a que hay alimentos que facilitan el tránsito intestinal.

NIC (0440) Entrenamiento intestinal.

Pautar una rutina para ir al baño. Por ejemplo, sentarse durante 15 minutos en el váter antes de desayunar.

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud manifestado por conocimiento insuficiente sobre prácticas básicas de salud relacionado con estrategias de afrontamiento ineficaces.

Objetivo general: en el plazo de un mes, el paciente será capaz de comprender el riesgo que supone fumar para su salud.

Objetivo específico: en el plazo de una semana, el paciente será capaz de identificar los momentos en los que es más propenso a fumar, realizando a continuación ejercicios de relajación.

NOC (1602) Conducta de fomento de la salud.

(160219) Evita el uso del tabaco.
(160207) Realiza los hábitos sanitarios correctamente.

NIC (5510) Educación para la salud.

Identificar los factores internos o externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para conseguir conductas saludables.
Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgos.

(00115) Riesgo de caídas relacionado con antecedente de caídas y prótesis en extremidades inferiores.

Objetivo general: En el plazo de tres semanas, el paciente será capaz de deambular con seguridad, utilizando bastón o andador.

Objetivo específico: En el plazo de una semana, el paciente será consciente de que necesita un dispositivo de ayuda, enumerando los problemas que encuentra en su marcha.

NOC (0200) Ambular.

(20002) Caminar con marcha eficaz.
(200016) Se adapta a diferente tipo de superficies.

NIC (0224) Terapia de movilidad articular.

Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de iniciarlo.

NIC (6490) Prevención de caídas.

Sugerir al paciente pausas en la marcha cuando se sienta cansado.
Animar y enseñar al paciente a utilizar andador o bastón según corresponda.

DISCUSIÓN

En estos momentos no tiene ningún problema que amenace su vida, por lo que el primer diagnóstico de enfermería en el que consideramos que tenemos que intervenir es el de afrontamiento ineficaz. Es un problema prioritario para el paciente y su familia, ya que éste muestra una negación importante al ingreso en el centro residencial. El paciente necesita un proceso de adaptación al centro y a esta nueva situación. Además, si no solucionamos este problema, es posible que no quiera colaborar en las actividades de los demás diagnósticos.

Tenemos que intentar solucionar los factores que le preocupan y transmitirle toda la confianza posible. Tiene que saber que va a poder mantener gran parte de sus costumbres en la residencia, podrá seguir dando sus paseos matutinos, jugar a las cartas y además hacer nuevas amistades. Le ayudaremos a que entienda el proceso de envejecimiento y todos los cambios que esto conlleva (deterioro de la memoria, incontinencia, dificultad de movimiento, etc.) y podrá compartir experiencias con sus compañeros a modo de terapia. En cuanto a su preocupación por la diabetes tipo II, no solo le podemos dar información sobre esta enfermedad, sino que además no tendrá que planificar las comidas.

Hemos planteado el Estreñimiento como segundo diagnóstico a tratar, ya que es un diagnóstico real que puede producir molestias e incomodidad y que puede derivar en otros problemas (fatiga generalizada, dolores musculares). Además, una de las etiologías posibles de su estreñimiento es el cambio de entorno que está sufriendo y otros factores psicológicos, como la confusión o el estrés de la situación.

Seguidamente, nos centraremos en el diagnóstico de Mantenimiento ineficaz de la salud (tabaquismo). Es una de las manifestaciones de dependencia más relevantes que hemos observado en nuestra valoración, ya que el paciente es fumador “a escondidas”. No es un problema nuevo pero es de vital importancia y debe ser tratado cuanto antes. Nuestra intervención se centrará en hacerle ver que fumar tiene riesgos para su salud, y las enfermedades que puede desarrollar, sobre todo teniendo en cuenta la EPOC que padece. Cabe destacar que si no dispone de suficiente confianza en nosotras o todavía está en proceso de adaptación es muy difícil que se muestre colaborativo con nuestras propuestas.

Por último, hemos puesto un diagnóstico de riesgo, el Riesgo de caídas. Aunque en la residencia el paciente estará más vigilado y seguro, tiene que aprender a valorar por sí mismo el entorno y sus capacidades animándolo a que use el bastón para caminar.

CONCLUSIONES

El abordaje del paciente geriátrico requiere un enfoque clínico integral y multidimensional, dado que sus características específicas trascienden las evaluaciones aplicadas a la población adulta en general. El envejecimiento fisiológico, con su inevitable declive funcional, la reducción de las reservas orgánicas y la alteración de la homeostasis incrementa la vulnerabilidad de estos pacientes frente a situaciones de estrés o enfermedad.

En este contexto, la Valoración Geriátrica Integral emerge como una herramienta fundamental para diseñar planes de intervención individualizados que aborden no solo las necesidades médicas, sino también los aspectos funcionales, psicológicos y sociales del paciente. Este enfoque permite establecer estrategias preventivas, terapéuticas y rehabilitadoras orientadas a preservar la independencia y mejorar la calidad de vida del anciano.

La implementación de este modelo de valoración contribuye a una atención sanitaria más efectiva y humanizada y también refuerza la importancia de adaptar los protocolos clínicos a las particularidades del envejecimiento, promoviendo así un cuidado centrado en el paciente geriátrico.

BIBLIOGRAFÍA

D’Hyver de las Deses C. Valoración geriátrica integral. Rev Fac Med México. junio de 2017;60(3):38-54.
Domínguez Ardila A, García Manrique JG. Valoración geriátrica integral. Aten Fam.2014;21(1):20–23.
Wanden-Berghe C. Valoración geriátrica integral. Hosp Domic. junio de 2021;5(2):115-24.
Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén; [citado 6 de enero de 2025]. Disponible en: https://catalogo.rebiun.org/rebiun/record/Rebiun12652138