Valoración neurológica por enfermería.

AUTORES

1. Eva Julián Herrero. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Beatriz Lalinde Lidón. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. María Isabel Tercero Navarro. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Clara Catalán Sánchez. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María José Asensio Escolano. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Susana López Ortiz. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La valoración enfermera en la patología neurológica tiene mucho que aportar por la capacidad y formación enfermera y por la relación continua con el paciente.

Así pues, utilizamos tanto el método observacional como diferentes herramientas y escalas para obtener un análisis objetivo y continuo que nos permita valorar el proceso del paciente a lo largo del tiempo, ya sean procesos cortos o enfermedades agudas o por el contrario en procesos largos y enfermedades que se desarrollan lentamente.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, valoración, neurología.

ABSTRACT

The nursing assessment in neurological pathology has much to contribute due to the nursing capacity and training and the continuous relationship with the patient.

Thus, we use both the observational method and different tools and scales to obtain an objective and continuous analysis that allows us to assess the patient’s process over time, whether they are short processes or acute diseases or, on the contrary, in long processes and diseases that they develop slowly.

KEY WORDS

Nursing, assessment, neurology.

DESARROLLO DEL TEMA¹

La Neurología es la ciencia que estudia la estructura, función y desarrollo del sistema nervioso (central, periférico y autónomo) y muscular en estado normal y patológico.

La patología neurológica comprende el conjunto de enfermedades que afectan al sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal) y el sistema nervioso periférico (los músculos y los nervios).

Las enfermedades más frecuentes y conocidas por la población son la demencia (la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y otras), el ictus (el infarto y la hemorragia cerebral), la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la migraña y los traumatismos craneoencefálicos. También forman parte de este grupo otras enfermedades degenerativas y neuromusculares (la esclerosis lateral amiotrófica, las distrofias musculares, las distonías, las neuropatías, las miopatías, etc.) aunque son menos habituales. Estas patologías constituyen un conjunto de enfermedades muy frecuentes que afectan tanto a las personas jóvenes como, y de forma muy especial, a las de edad avanzada. Además, pueden llegar a mermar de forma muy grave muchas de nuestras capacidades (el movimiento, la memoria y el pensamiento, el lenguaje, etc.) por lo que sus consecuencias llegan a impedir a muchos de los enfermos realizar incluso las actividades más básicas de la vida diaria: ocasionan muy frecuentemente discapacidad y dependencia.

Las enfermedades neurológicas son muy prevalentes y cada vez se requiere más personal de enfermería que, junto al neurólogo, atienda a los pacientes afectados por estas enfermedades, que con frecuencia implican un seguimiento continuo y, a menudo, próximo.

La enfermera debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planificación e implementación de los cuidados necesarios para evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la autonomía del paciente.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA²

Nos vamos a centrar en la valoración neurológica dentro del hospital, en un paciente ingresado por diferentes causas: ictus, enfermedad neurodegenerativa, tumor cerebral.

A nivel de enfermería valoramos diferentes aspectos, como son:

• Constantes vitales.
• Nivel de conciencia.
• Capacidad para la realización de AVD y AIVD.
• Función cognitiva.
• Función motora.
• Otros.

Comenzamos midiendo las constantes vitales tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, temperatura y frecuencia y profundidad respiratoria.

Nivel de conciencia:

Lo valoramos utilizando la escala de Glasgow. El nivel de conciencia puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el coma. El coma es un estado de ausencia de respuestas en el que no es posible despertar al paciente. Se pueden encontrar diferentes niveles de conciencia:

• Nivel 1: Hipervigilia: el estado de conciencia está aumentado por causas motivacionales o por sustancias psicotrópicas.
• Nivel 2: El estado de vigilia es normal.
• Nivel 3: Relajación pero el sujeto está despierto.
• Nivel 4: Letargo o somnolencia que implica un estado bajo del nivel de conciencia, con tendencia a adormecerse si no está suficientemente estimulado.
• Nivel 5: Obnubilación con un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente se puede despertar con estímulos constantes. Hay respuesta a órdenes verbales simples.
• Nivel 6: Estado estuporoso, el paciente responde únicamente a una estimulación muy intensa y persistente. Solo es capaz de emitir sonidos a modo de gruñidos.
• Nivel 7: Estado de coma, que puede ser coma superficial en el que el paciente no despierta ante ningún estímulo pero con movimientos desorganizados ante estímulos dolorosos o coma profundo sin respuesta motora alguna.

La valoración del estado de conciencia se realiza con la Escala de Glasgow que evalúa tres parámetros.³

Apertura de ojos:

• Espontánea 4 puntos.
• Al estímulo verbal 3 puntos.
• Al estímulo doloroso 2 puntos.
• Nula 1 punto.

Respuesta verbal:

• Orientada 5 puntos.
• Confusa 4 puntos.
• Incoherente 3 puntos.
• Incomprensible 2 puntos.
• Nula 1 punto.

Respuesta motora:

• Obedece órdenes 6 puntos.
• Localiza al dolor 5 puntos.
• Flexión normal 4 puntos.
• Flexión anormal 3 puntos.
• Extensión al dolor 2 puntos.
• Nula 1 punto.

La puntuación máxima es de 15 puntos lo que implica que el paciente está consciente, alerta y aparentemente sin déficit neurológico.

La puntuación menor de 8 puntos se da en pacientes en estado de coma y es indicador de mal pronóstico.

Existen otras escalas de coma menos utilizadas, como:

• La escala FOUR (4), que evalúa el nivel de conciencia en pacientes neurocríticos, consiguiendo suplir algunas carencias de la escala de Glasgow.

Capacidad para la realización de AVD y AIVD:⁵

1. Índice de Barthel. Constituye la escala más extendida para valorar las ABVD. Evalúa la capacidad de dependencia, independencia y necesidad de ayuda para comer, lavarse, vestirse, aseo personal, deposición, micción, ir al retrete, traslado sillón/cama, deambulación y uso de escaleras.

• La máxima puntuación es de 100 puntos (90 si va en silla de ruedas).
• Igual o más de 60 puntos de dependencia leve.
• 40-55 puntos dependencia moderada.
• 20-35 puntos de dependencia grave.
• Menos de 20 puntos de dependencia total.

2. Índice de Lawton y Brody. Valora actividades necesarias para mantener la independencia en el hogar y poder permanecer de forma autónoma. Valora tres funciones con probable peor puntuación en hombres mayores, tradicionalmente asignadas hace años a mujeres: preparar la comida, cuidar de la casa y lavar la ropa; por ello, suele emplearse una variante de la escala donde no se valoran estas tres funciones en hombres.

Función cognitiva:⁶

1. Mini Mental Test de Folstein que evalúa varios aspectos:

• Orientación en tiempo, espacio y persona.
• Atención y concentración.
• Memoria.
• Habilidades verbales y matemáticas.
• Juicio.
• Razonamiento.

2. Mini Examen Cognoscitivo de Lobo Es la versión adaptada y validada al español del Miniexamen del Estado Mental (MMSE) de Folstein.

3. Escala de Deterioro Global (GSD) de Reisberg⁷ atiende a variables como los síntomas cognitivos o las alteraciones funcionales, teniendo en cuenta la evolución de la cognición y la relación de las funciones cotidianas de una persona, desde el momento donde no hay ningún tipo de deterioro hasta las últimas consecuencias de la demencia. Dicha evolución se divide en siete etapas, lo que determina 7 grados de deterioro cognitivo de un paciente.

4. Hay que tener en cuenta que el curso de cualquier demencia es continuo, lento y progresivo. Por lo que los límites de cada una de estas fases o etapas no están definidos de una manera clara, pero sí que permiten una graduación orientativa que facilite el seguimiento del deterioro de un paciente.

5. Cuestionario de Pfeiffer es un cuestionario breve, que detecta la existencia y el grado de deterioro cognitivo a través de la evaluación de 10 preguntas breves, pero con buenos índices de sensibilidad y especificidad. Explora la memoria a corto y largo plazo, la orientación, la información sobre los hechos cotidianos y la capacidad de cálculo. Tiene una corrección en su puntuación según el nivel cultural y de escolarización.

Función motora:

Hay que valorar la fuerza muscular haciendo que el paciente realice determinados movimientos contra resistencia.

1. La escala de Tinetti para la marcha y el equilibrio se utiliza para determinar precozmente el riesgo de caída de un anciano durante el año siguiente a su aplicación. Generalmente se le pregunta al paciente si tiene miedo de caerse, ya que se ha comprobado que una respuesta afirmativa tiene un valor predictivo del 63% y del 87% si se trata de personas mayores con un grado apreciable de fragilidad.
2. Observación de diferentes tipos de alteraciones en la marcha⁸:

• Marcha festineante o parkinsoniana: el paciente adquiere una actitud de flexión y tiene dificultad para iniciar los movimientos, por lo que para iniciar la marcha se inclina hacia adelante, desplazando su centro de gravedad, se mueve a pequeños pasos cada vez más rápidos y le cuesta frenar. Los movimientos acompañantes de la marcha están disminuidos y las extremidades superiores permanecen inmóviles y sin balancearse.
• Marcha hemiparética o de segador: se debe a una lesión de la vía piramidal. El paciente mantiene el brazo flexionado y la pierna extendida, por lo que para caminar al no poder flexionar la rodilla tiene que impulsar la cadera hacia delante , separándose y realizando un movimiento circular.
• Marcha paraparética o de tijera: por dificultad para mover ambas piernas, la persona oscila mucho el tronco para poder moverse, empuja ambas piernas hacia delante pudiendo poder juntarse, simulando el movimiento de una tijera.
• Marcha atáxica: debido a un trastorno de la coordinación que altera la dirección y amplitud del movimiento voluntario, la postura y el equilibrio. En la ataxia cerebelosa la marcha es zigzagueante y en la ataxia vestibular la persona se cae hacia el lado lesionado.
• Marcha en estepaje o equina: por lesión de los músculos flexores del pie, el paciente eleva la rodilla de manera similar a un caballo marcando el paso.

Otros:

• Pupilas⁹. Hay que estimar el tamaño y forma pupilar, evaluar la reacción pupilar a la luz y valorar los movimientos pupilares y la simetría pupilar
• Parálisis facial y simetría comisuras boca
• Escala canadiense¹⁰ para valorar ictus, que evalúa el estado mental: nivel de conciencia: alerta/somnoliento, orientación/desorientación en tiempo/espacio, lenguaje: normal / con problemas de expresión / con déficit de comprensión y las funciones motoras: afectación facial, en brazo proximal y distal o en los miembros inferiores.
• La escala de Rankin modificada¹¹ se utiliza para medir el resultado funcional tras un ictus y es una de las escalas más usadas. La puntuación se realiza de 0 a 6. Siendo 0 el paciente asintomático y 6 fallecidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad española de neurología (SEN). Base de datos de internet. Consultado el 10/11/2021. Disponible en: https://www.sen.es › pdf › que_es_la_neurologia.
2. IFSES Oposiciones de enfermería, Temario de Aragón 2018. 7ª ed. 2018 Madrid. Instituto de Formación Sanitaria, SL. Cuidados de enfermería a personas con problemas neurológicos.
3. Glasgowcomascale.org. Base de datos de internet. Consultado 11/11/2021. Disponible en: https://www.glasgowcomascale.org/
4. Navarro Hernández M.I. Eficacia de la escala FOUR en pacientes con traumatismo craneoencefálico y accidente cerebrovascular en Urgencias. Universidad de La Laguna. 2020.
5. Martin Lesende I. Escalas y pruebas de valoración funcional y cognitiva en el mayor. AMF 2013 pp 508-514.
6. Newman G. Manual MSD versión para profesionales. Base de datos de internet. Consultado 11/11/2021. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/examen-neurol%C3%B3gico/c%C3%B3mo-evaluar-el-estado-mental
7. Stimulus. Base de datos de internet. consultado 12/11/2021. Disponible en: https://stimuluspro.com/blog/escala-de-reisberg
8. Manual de enfermería CTO 4ª edición. Pag 422. Madrid.
9. Tubay Yoza A., Pilatasig Narvaez A.L., Pico Pico C. J. Universidad de Manabi, Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Enfermería. Valoración neurológica. Ecuador. 2011.
10. Sociedad Valenciana de neurología. Base de datos de internet. Consultado el 11/11/2021. Disponible en: https://www.svneurologia.org/fc/ictustablas.htm
11. Consulta de neurología. Base de datos de internet. Consultado 11/11/2021. Disponible en: https://consultadeneurologia.com/ictus/escalas-enfermedades-cerebrovasculares/escala-de-rankin-modificada/