Síndrome genitourinario postmenopáusico asociado a terapia hormonal sustitutiva

AUTORES

1. María Martín Lahuerta. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. IBCLC. Hospital Obispo Polanco de Teruel.
2. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Obispo Polanco de Teruel.

RESUMEN

La menopausia, definida como el cese de la función folicular de los ovarios, puede ser la desencadenante de algunos cambios en la salud de las mujeres que la padecen. La Terapia Hormonal Sustitutiva parece disminuir o paliar algunos de estos síntomas asociados, consiguiendo así mejorar la calidad de vida de estas pacientes, sobre todo cuando de una menopausia precoz se trata. Sin embargo, nos podemos encontrar pasado un tiempo del uso de estos fármacos el efecto no sea el deseado en un principio, presentando, como en el caso que se describe a continuación, ciertos efectos secundarios como una vaginosis, producida por la disminución del pH vaginal, consecuencia de un crecimiento descontrolado de lactobacillus.

PALABRAS CLAVE

Lactobacillus, estradiol, vaginosis, enfermedades urogenitales femeninas, menopausia prematura.

ABSTRACT

Menopause, defined as the cessation of follicular function of the ovaries, can be the trigger for some changes in the health of women who suffer from it. Hormone Replacement Therapy seems to reduce or alleviate some of these associated symptoms, thus improving the quality of life of these patients, especially when it comes to early menopause. However, we may find that after some time of using these drugs the effect is not what was initially desired, presenting, as in the case described below, certain side effects such as vaginosis, produced by the decrease in vaginal Ph, as a consequence. of uncontrolled growth of lactobacillus.

KEY WORDS

Lactobacillus, estradiol, vaginosis, female urogenital diseases, premature menopause.

INTRODUCCIÓN

La menopausia precoz se establece por el cese definitivo de la menstruación y marca el final de la etapa reproductiva de la mujer antes de los 40 años. Esta condición se puede producir por Insuficiencia Ovárica Prematura, de desarrollo espontáneo o por causas externas. Con la menopausia precoz no sólo se ve deteriorada la capacidad reproductiva de mujeres jóvenes sino también su calidad de vida en todas las esferas, en especial a nivel psicológico, siendo frecuente una disminución de la energía que se acompaña de cansancio, disminución de la concentración, aumento de la irritabilidad e incluso tristeza y/o síntomas depresivos al ser conscientes del fin de su vida reproductiva e inicio de una nueva etapa que conduce hacia el envejecimiento progresivo, pudiendo manifestarse incluso con sintomatología similar al proceso de duelo. Por último, y no por ello menos importante son las consecuencias a medio y largo plazo que surgen a raíz de una menopausia precoz como: disfunción genitourinaria, dislipidemias, resistencia a la insulina, densidad ósea disminuida o alteraciones cardiovasculares y cognitivas, entre otras¹.

Derivado de las consecuencias anteriormente mencionadas, en muchas ocasiones se recurre a la búsqueda de soluciones, tanto farmacológicas como no, para paliar los efectos que el cese tan precoz de la menstruación produce en el cuerpo de la mujer.

El tratamiento de los Síntomas Vasomotores de la Menopausia con Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) ha sido controvertido y sometido a debate por mucho tiempo debido a los efectos secundarios de tipo oncológico que se presupone puede producir en un pequeño porcentaje de casos. Actualmente se conoce suficientemente bien la relación entre el riesgo de enfermedades cardiovasculares, la menopausia, el momento de inicio de la THS, la edad de la paciente, el tiempo transcurrido desde la menopausia y vía de administración. Por todo ello, las sociedades científicas relacionadas con la menopausia recomiendan THR para mejorar Síntomas Vasomotores y prevención de patologías específicas relacionadas (nivel óseo, hipoestrogenismo prematuro, síntomas genitourinarios…)².

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) es una afección crónica y progresiva, a menudo, aparecen una serie de molestias vulvovaginales, sexuales y del tracto urinario inferior, debidas principalmente al hipoestrogenismo. La terapia hormonal sustitutiva en la menopáusica (THS) generalmente se ha considerado como el tratamiento más eficaz para el SGM. Además, la microbiota vaginal es de particular importancia para las enfermedades ginecológicas y reproductivas y potencialmente tiene algunas conexiones íntimas con SGM. En estudios realizados, se encontró que la diversidad microbiana vaginal disminuyó y que la abundancia de Lactobacillus aumentó significativamente hasta ser la proporción dominante en los grupos con THS, en considerable contraste con la microbiota vaginal del grupo no tratado, el cual comprendía de forma significativa varias bacterias anaeróbicas. En un estudio en concreto se observó que las mujeres sin ningún tipo de THS tuvieron síntomas de SGM más graves que las que recibieron tibolona, especialmente con respecto a sequedad y ardor vulvovaginal, así como disminución de la libido. Se demostró que Lactobacillus se asocia positivamente con el síndrome de Salud Vaginal³.

El siguiente caso que presentamos es el de una mujer sometida a un tratamiento con THS (estradiol/noretisterona acetato) y un Síndrome Genitourinario Asociado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

Mujer de 43 años.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICO GINECOLÓGICOS:

• Menarquía 13 años.
• Quiste endometriósico ovárico intervenido quirúrgicamente en 2008.
• Tras deseos genésicos no satisfechos de forma natural se objetiva baja reserva ovárica por lo que se somete a Técnicas de Reproducción Asistida.
• G2P2. Primera gestación conseguida tras realización de varias inseminaciones y 3 FIV. Segunda gestación espontánea con otra FIV fallida entre primera y segunda gestación.
• Tras el segundo parto a los 36 años se pone dispositivo intrauterino (DIU) hormonal (levonorgestrel) con el que deja de tener sangrado mensual al año de uso.

Paciente portadora de DIU hormonal y en amenorrea tras la colocación del mismo. Transcurrido un tiempo comienza a aparecer una clínica sugestiva de hipotiroidismo, tras ser valorada por endocrinología es confirmado el diagnóstico, pero además en los análisis sanguíneos se aprecia también que durante este tiempo se ha producido un cese total de la función ovárica. Es remitida a ginecología y se decide la retirada del DIU hormonal puesto que presenta menopausia precoz.

En la consulta de ginecología la paciente comenta que sí ha sufrido la sintomatología vasomotora (sofocos) hace ya un tiempo, por lo que en un primer momento no se valoró la necesidad de una terapia hormonal sustitutiva (THS) dado que dicha sintomatología ya había desaparecido. Sin embargo, en revisiones posteriores y tras analizar riesgo-beneficio se consensuó por parte de ginecología y la paciente una THS ya que una menopausia precoz aumenta el riesgo cardiovascular y de fracturas óseas como consecuencia de la desmineralización, entre otras cosas. Se pauta en noviembre de 2020 pauta oral de terapia hormonal sustitutiva THS de estradiol/noretisterona acetato.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

En abril de 2023 comienza con sintomatología que se podría confundir con una Infección del Tracto Urinario. Tras descartarla y ante la posibilidad de tratarse de una candidiasis vaginal se le pauta un tratamiento para la misma, ya que se dispone a marcharse de viaje fuera de España siendo difícil el acceso a fármacos y a atención sanitaria en el lugar de destino. Dicho tratamiento consiste en unos óvulos vaginales de Clindamicina y una pomada para la zona del introito vaginal de clotrimazol.

Tras unas semanas de tratamiento y sin apenas encontrar mejoría se recogen unas muestras intravaginales donde se descarta la presencia de candidiasis vaginal, por lo que le pautan un tratamiento con pomada de extracto de centella asiática para favorecer la epitelización de la zona del introito vaginal, ya que presenta una vulvovaginitis que le está mermando marcadamente su calidad de vida. Además de esto se indica la administración de óvulos vaginales que contienen micropartículas de plata, ácido hialurónico y aloe vera. Además de lo anteriormente mencionado, la paciente toma sin prescripción unos probióticos recomendados por un familiar (Lactobacillus).

A pesar de notar cierta mejoría la sintomatología no desaparece al 100%, pero tras comprobar que no existe una grave patología médica asociada aparece cierta resignación por parte de la paciente. Durante este tiempo a nivel local utiliza sprays de vitamina E que mitigan ligeramente la sintomatología durante breves periodos de tiempo.

Transcurrido aproximadamente un año la paciente acude de nuevo a una revisión ginecológica donde tras comprobar que no ha desaparecido la vaginitis se toman nuevas muestras. Tras el análisis de las mismas se observa un crecimiento descontrolado de lactobacillus que son los causantes de una disminución importante del pH vaginal, que al parecer es el causante de la vaginitis sufrida por la paciente. Ante este crecimiento descontrolado se decide administración de antibioterapia (para disminuir la flora vaginal) con Amoxicilina y baños de asiento de bicarbonato sódico tres veces al día.

En este periodo la mejoría estaba causada por los baños, sin embargo el tratamiento antibiótico no redujo el sobrecrecimiento de lactobacillus a nivel intravaginal y causante de la vaginitis.

Se decide la retirada de la THS con 43 años. A las 3 semanas de la retirada comienza a notar una marcada mejoría del síndrome genitourinario de la menopausia (SGM): vaginitis, quemazón, dispareunia… ya que comienza a normalizarse el pH vaginal causante del mismo.

DISCUSIÓN

En el transcurso de la menopausia los síntomas que aparecen con mayor frecuencia incluyen el bajo deseo sexual (40-55%), la mala lubricación vaginal (25-30%) y la dispareunia (12-45%). La disminución de los niveles de esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos) desempeña un papel importante en el deterioro de la respuesta sexual; sin embargo, también se deben tener en cuenta los cambios psicológicos y relacionales asociados con el envejecimiento y además el aumento de las comorbilidades metabólicas y cardiovasculares. El tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas, los posibles efectos adversos y las preferencias personales⁴.

Encontramos estudios donde la presencia de microbiota vaginal con predominio de Lactobacillus no se asoció con menos síntomas vulvovaginales. La estrona sérica fue mayor en mujeres con predominio de Lactobacillus ⁽⁵⁾. Sin embargo, no encontramos publicaciones al respecto de si unas determinadas cifras de estrona sérica dispararían las colonias de Lactobacillus produciendo una importante disminución del pH vaginal con la consecuente vaginitis asociada.

La gravedad de los síntomas vaginales postmenopáusicos no se asoció significativamente con la microbiota vaginal ni con los marcadores inflamatorios de la mucosa en otros estudios. Las mujeres que recibieron estradiol vaginal experimentaron una mayor abundancia de lactobacilos y un pH vaginal más bajo al final del tratamiento⁶. En dicho estudio no se profundiza si estos niveles más bajos de pH podrían ser causantes de síntomas asociados a una vulvovaginitis.

Por último cabría destacar un estudio cuyo objetivo fue identificar asociaciones entre la mejora de los síntomas genitourinarios de la menopausia y la microbiota vaginal, el glucógeno vaginal y el estrógeno sérico. En este estudio una proporción mayor de mujeres cuya sintomatología asociada al SGM mejoró tenía una microbiota dominante de Lactobacillus frente a aquellas que no tuvieron ninguna mejora durante el ensayo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa⁷.

Teniendo en cuenta todos estos factores parece conveniente la utilización de THS cuando acontece una menopausia precoz. Sin embargo, y a pesar de la individualización de cada caso se necesitarían ensayos más amplios para determinar en qué medida puede alterar la THS la microbiota vaginal en algunas mujeres y cómo influiría en el empeoramiento asociado a SGM ocasionando vulvovaginitis por una disminución del pH.

BIBLIOGRAFÍA

1. EP, Robles Granda, and Briones Moreira FN. «Insuficiencia Ovárica Prematura, causa importante de menopausia precoz: Revisión de la literatura con reporte de casos clínicos.» (2023).
2. Bolaños Chaves BD, Ortega Muñoz E. Revista Médica Sinergia Vol.6 (1), Enero 2021 – ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279
3. Geng L, Huang W, Jiang S, Zheng Y, Zhou Y, Zhou Y, Hu J, Li P, Tao M. Effect of Menopausal Hormone Therapy on the Vaginal Microbiota and Genitourinary Syndrome of Menopause in Chinese Menopausal Women. Front Microbiol. 2020 Nov 20;11:590877. doi: 10.3389/fmicb.2020.590877. PMID: 33329470; PMCID: PMC7718012.
4. Scavello I, Maseroli E, Di Stasi V, Vignozzi L. Sexual Health in Menopause. Medicina (Kaunas). 2019 Sep 2;55(9):559. doi: 10.3390/medicina55090559. PMID: 31480774; PMCID: PMC6780739.
5. Mitchell CM, Srinivasan S, Zhan X, Wu MC, Reed SD, Guthrie KA, LaCroix AZ, Fiedler T, Munch M, Liu C, Hoffman NG, Blair IA, Newton K, Freeman EW, Joffe H, Cohen L, Fredricks DN. Vaginal microbiota and genitourinary menopausal symptoms: a cross-sectional analysis. Menopause. 2017 Oct;24(10):1160-1166. doi: 10.1097/GME.0000000000000904. PMID: 28640154; PMCID: PMC5607086.
6. Mitchell CM, Srinivasan S, Plantinga A, Wu MC, Reed SD, Guthrie KA, LaCroix AZ, Fiedler T, Munch M, Liu C, Hoffman NG, Blair IA, Newton K, Freeman EW, Joffe H, Cohen L, Fredricks DN. Associations between improvement in genitourinary symptoms of menopause and changes in the vaginal ecosystem. Menopause. 2018 May;25(5):500-507. doi: 10.1097/GME.0000000000001037. PMID: 29206774; PMCID: PMC5898977.
7. Mitchell CM, Ma N, Mitchell AJ, Wu MC, Valint DJ, Proll S, Reed SD, Guthrie KA, Lacroix AZ, Larson JC, Pepin R, Raftery D, Fredricks DN, Srinivasan S. Association between postmenopausal vulvovaginal discomfort, vaginal microbiota, and mucosal inflammation. Am J Obstet Gynecol. 2021 Aug;225(2):159.e1-159.e15. doi: 10.1016/j.ajog.2021.02.034. Epub 2021 Mar 4. PMID: 33675793; PMCID: PMC8328873.