Ventilación mecánica no invasiva versus intubación orotraqueal en insuficiencia respiratoria aguda durante el postoperatorio del paciente obeso.

AUTORES

1. María del Mar Pérez Morente. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital de Alcañiz.
2. Lucía Tardós Ascaso. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ana Ramón Navarro. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
4. Alejandro Lucas Luesma. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
5. Fernando Carbó Espinosa. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
6. Berta Pérez Otal. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

Paciente con antecedente de obesidad mórbida intervenida de urgencia de isquemia intestinal bajo anestesia general. Durante el postoperatorio en la Unidad de Reanimación, tras conseguir estabilidad hemodinámica, se procede a la extubación con colocación de Ventilación no invasiva en modo presión de soporte. A las 24 horas se observa un fracaso respiratorio secundario a hipoventilación, con acidosis respiratoria, aumento del trabajo respiratorio y fatiga muscular. Se plantea la reintubación de la paciente ante la mala evolución, decidiéndose finalmente por cambio de modo ventilatorio al modo AVAPS (Average Volume – Assured Pressure Support Ventilation), observando mejoría gasométrica y en la mecánica ventilatoria.

PALABRAS CLAVE

Ventilación no invasiva, obesidad mórbida, insuficiencia respiratoria, hipoventilación.

ABSTRACT

The patient is a morbidly obese woman undergoing urgent surgery for acute intestinal ischemia under general anesthesia. During the postoperative period in the reanimation unit, after being stabilized, she was extubated and non-invasive pressure support ventilation was started. After 24h, the patient developed a respiratory failure secondary to hypoventilation, with respiratory acidosis and failure of the respiratory pump. Regarding the patient’s situation, reintubation was considered but finally the decision was made to change the non-invasive ventilation mode into AVAPS (Average Volume – Assured Pressure Support Ventilation), which was successful and a gasometrical improvement of parameters was achieved.

KEY WORDS

Noninvasive ventilation, morbid obesity, respiratory insufficiency, hypoventilation.

INTRODUCCIÓN

En los pacientes obesos se observa un empeoramiento significativo del intercambio de gases y de la mecánica respiratoria en el postoperatorio inmediato y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias. La principal causa de hipoxemia son las atelectasias que en estos pacientes son más extensas y permanecen durante más tiempo¹.

Es por esto que el uso de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es un buen modo de evitar la hipoxemia, cuyo objetivo es recuperar el volumen pulmonar a niveles preoperatorios, mejorando la capacidad residual funcional que evita el colapso de las vías respiratorias altas, aumentando la complianza del sistema respiratorio y disminuyendo el trabajo respiratorio¹.

Esto no debe hacer olvidar que ante una situación de insuficiencia respiratoria aguda se debe reevaluar el efecto de la VMNI cada 2 horas, y en caso de no mejoría proceder a la intubación del paciente².

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico describe a una paciente mujer de 71 años que ingresa en la unidad de reanimación tras ser intervenida de urgencia por una isquemia intestinal, secundaria a una hernia umbilical incarcerada. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, artrosis, insuficiencia renal crónica grado 3, hiperparatiroidismo secundario, hipotiroidismo, obesidad mórbida con índice de masa corporal 67.5 kg/m² y linfedema en miembros inferiores.

La cirugía se realiza bajo anestesia general, llevándose a cabo una resección de intestino delgado y colon con anastomosis. Intraoperatoriamente es necesario transfundir dos concentrados de hematíes a lo largo de la intervención.

Ingresa en reanimación sedo–analgesiada (escala de sedación de Richmond, RASS -5), con perfusión continua de propofol y remifentanilo, con intubación orotraqueal (IOT) en modo ventilación controlada por volumen (CMV). Los parámetros de ventilación se configuraron para una ventilación protectora tras realizar maniobras de reclutamiento, con presión positiva al final de la espiración (PEEP) 10 cmH₂O, volumen corriente o tidal (VT) 450cc y frecuencia respiratoria (FR) 15 respiraciones por minuto.

Tras las primeras horas la paciente se mantiene estable, por lo que se decide intentar la extubación. Se retira sedación y se logra extubar, colocándose ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con interfase oronasal en modo presión de soporte (PSV) con los siguientes parámetros: PEEP 10 cmH₂O, presión soporte 14 cmH₂O, fracción inspiratoria de oxígeno (FiO₂) 30%, FR 16 rpm y ventilación minuto (VM) de 6 litros por minuto. A las 24 horas se realiza una gasometría arterial donde se objetiva presencia de acidosis respiratoria con aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂), secundario a hipoventilación con VM 3.5 litros por minuto, con aumento de trabajo respiratorio y fatiga muscular.

Ante el empeoramiento clínico, se decide cambio de modo ventilatorio al modo AVAPS (Average Volume – Assured Pressure Support Ventilation), presión de soporte con volumen promedio asegurado, con los siguientes valores: VT 350 cc, EPAP (presión positiva espiratoria) de 6 cmH₂O, IPAP (presión positiva inspiratoria) mínimo 10 cmH₂O, IPAP máxima 25 cmH₂O, FiO₂ 30%. Con estos parámetros, la frecuencia respiratoria se mantuvo entre 15 – 20 respiraciones por minuto y VM 5 – 8 litros por minuto. Al realizar comprobación gasométrica para evaluar el estado de la paciente con el nuevo modo ventilatorio, se observó una clara mejoría de los parámetros gasométricos y de la mecánica ventilatoria de la paciente.

DISCUSIÓN

Nos encontramos ante una paciente con obesidad mórbida. Este tipo de pacientes plantean un reto ventilatorio y sufren con mayor frecuencia atelectasias y complicaciones ventilatorias en el postoperatorio. En el caso de esta paciente, tras la extubación, se observó un fracaso de la VMNI en modo presión de soporte, sin obtener mejoría clínica ni gasométrica al modificar los parámetros del respirador. Este fracaso es debido a una hipoventilación por fatiga muscular, con aumento progresivo de pCO₂.

Es por ello que se plantea la cuestión de intubación orotraqueal al no conseguir ventilar adecuadamente a la paciente, con riesgo de claudicación del esfuerzo ventilatorio. En su lugar se decide cambiar la VMNI a modo AVAPS y reevaluar a la paciente. Tras esto, se obtiene mejoría clínica y analítica de los parámetros de la gasometría, por lo que finalmente se evita la IOT, optimizando la ventilación de la paciente con una técnica mucho menos invasiva.

CONCLUSIÓN

La presión de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS) es una modalidad de ventilación que permite mantener un VT constante, como en la ventilación controlada por volumen, con las ventajas de la presión de soporte. Este modo está diseñado para pacientes en respiración espontánea que necesitan soporte ventilatorio parcial en los que queremos garantizar el VT. Se ajusta la IPAP entre un rango de presiones mínima y máxima, con cambios muy graduales respiración a respiración. Si el esfuerzo inspiratorio del paciente disminuye, el modo AVAPS aumenta de manera automática la IPAP para mantener el VT prefijado. El nivel de IPAP no sobrepasará la IPAP máxima programada, aunque el VT prefijado no fuese alcanzado³.

La VMNI puede ayudar a acortar el tiempo de destete y prevenir la insuficiencia respiratoria post – extubación y la reintubación, pudiendo ser utilizada tras la extubación en pacientes de riesgo. En el caso de insuficiencia respiratoria ya establecida tras la extubación es más controvertido el uso de VMNI, pudiendo aumentar la mortalidad en caso de retrasar la reintubación del paciente⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tusman G, Ferrando C, Soro M. Ventilación mecánica en el paciente obeso mórbido. En: Belda FJ. Apoyo respiratorio y ventilación Mecánica en anestesia y cuidados intensivos. Madrid, España: ARAN; 2018. P. 785-798.
2. Hess DR. The evidence for noninvasive positive – pressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care. 2004;49(7):810-829.
3. Puig J, Belda FJ, Gutiérrez A. Modos ventilatorios duales: PRVC, AVAPS y BBV. En: Belda FJ. Apoyo respiratorio y ventilación Mecánica en anestesia y cuidados intensivos. Madrid, España: ARAN; 2018. P. 885 – 895.
4. Del Castillo Otero D, Cortés Caballero A, García Cuesta A, De la Cruz Castro NP. Ventilación mecánica no invasiva (VNI) en pacientes agudos y crónicos. En Soto Campos JG. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología 3ª Ed. Madrid: ERGON; 2016; 14: 179-193.