Vía subcutánea en cuidados paliativos del paciente geriátrico.

AUTORES

1. Cristina Trasobares Gracia. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
2. Lorena Azabal Martín. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Paula Cristina García Buen. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
4. Celia Ferrando Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
5. Josué Martin Fuertes. Graduado en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
6. María Villabona Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Somos un equipo de enfermeros del servicio de Geriatría del Hospital Miguel Servet de Zaragoza (actualmente ubicada en el Hospital General de la Defensa). Debido a la edad avanzada de nuestros pacientes, en nuestro día a día hacemos un uso extenso de la vía subcutánea y nos hemos dado cuenta de la falta de información que hay sobre su uso y en especial de la falta de datos sobre los fármacos que utilizamos en el paciente geriátrico terminal, incluso por parte de los laboratorios que fabrican los medicamentos. Creemos que es una vía infrautilizada y debido a ello hemos decidido hacer esta revisión.

La vía de elección para la administración de fármacos en cuidados paliativos es la vía oral, pero a veces es necesario buscar vías alternativas. En el ámbito hospitalario, la alternativa más habitual es la vía intravenosa, pero a veces el acceso es complicado y resulta más dolorosa e invasiva, teniendo más complicaciones, sobre todo en el paciente geriátrico. Por ello debemos recurrir a la vía subcutánea, de manejo sencillo, menos dolorosa y eficaz, pero que aún hoy en día es la “gran desconocida”.

 

PLABRAS CLAVE

Inyecciones subcutáneas, cuidados paliativos, infusiones subcutáneas, hipodermoclisis.

 

ABSTRACT

We are a team of nurses from the Geriatrics service of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza (currently located in the General Hospital of Defense). Due to the advanced age of our patients, in our day to day we make extensive use of the subcutaneous route and we have realized the lack of information on its use and especially the lack of data on the drugs we use in the terminal geriatric patient, even by the laboratories that manufacture the drugs. We believe that it is an underused route and because of this we have decided to do this review.

The prefered route for the administration of drugs in palliative care is the oral route. However, in some cases it is necessary to use alternative routes. In the hospital setting, the most common alternative is the intravenous route, but sometimes the access is complicated and it is more painful and invasive, with more complications, especially in the geriatric patient. That is why we may resort to the subcutaneous route, which is simple, less painful and effective, but still today it is the «great unknown”.

 

KEY WORDS

Subcutaneous injection, palliative care, infusions subcutaneous, hypodermoclysis.

 

INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida en los últimos años y del envejecimiento de la población, junto con el incremento de las enfermedades crónicas y degenerativas, han hecho que cada vez haya que recurrir más a los cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos los definió la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1990, como el cuidado total, activo y continuado de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es la curación. También añade que el control del dolor y otros síntomas, y de problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial. Posteriormente, la OMS ha ampliado esa definición y considera a los cuidados paliativos como un enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con Enfermedades Amenazantes para la Vida (EAV), a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales ^1,2.

En este tipo de pacientes muchas veces no es posible usar la vía oral, sobre todo en la fase terminal, y en el caso del paciente geriátrico hay que añadir problemas de disfagia, malabsorción, debilidad, deterioro cognitivo, disminución de la consciencia etc. por lo que la vía subcutánea es una buena alternativa y presenta múltiples ventajas, ya que es una técnica poco invasiva y segura ^2,3.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos más importantes de la vía subcutánea en el paciente terminal geriátrico, sus indicaciones y contraindicaciones, manejo de la vía subcutánea (lugar de punción, procedimiento de colocación de palomilla subcutánea y mantenimiento) y de los fármacos más utilizados en estos pacientes.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo hemos utilizado motores de búsqueda como Google Académico y bases de datos como Scielo, Pubmed, Scopus y GuiaSalud. También hemos buscado en páginas web especializadas, como la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y Fisterra. Y por último hemos revisado guías de práctica clínica en las que el tema central era el uso y manejo de la vía subcutánea.

 

RESULTADOS

Indicaciones:

La vía subcutánea en el paciente geriátrico está indicada en el caso de disfagia, obstrucción intestinal, náuseas y vómitos, disminución del nivel de conciencia, síndrome confusional o agitación, convulsiones, situación de agonía o dificultad del acceso venoso ^2,3.

La vía subcutánea puede ser utilizada para la hidratación del paciente (hipodermoclisis) así como para la administración de medicamentos.

La hipodermoclisis consiste en la administración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo. Se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 – 1500 ml al día por lugar de punción, siendo el máximo 3000 ml al día a través de dos puntos de inyección. Utilizando el abdomen como lugar de punción por su gran superficie de absorción. Los pacientes pueden ser hidratados con suero salino, suero glucosalino o suero glucosado (éste máximo 2000 ml/día) ^2,4,5.

 

Formas de administración de medicación:

Existen dos formas de administrar medicación por vía subcutánea:

• De forma intermitente (en bolos o “bolus”), es decir, de forma puntual y no superando los 2-3 ml. Los fármacos deben ser soluciones neutras o isotónicas, pues si no serán irritantes, pudiendo provocar dolor y/o necrosis. Las soluciones oleosas pueden provocar abscesos. Tiene el inconveniente de que produce el llamado «efecto bolo» al alcanzar dosis elevadas tras cada inyección y, dada la vida media corta de algunos fármacos, se requerirán dosis muy frecuentes (morfina, midazolam cada 4 h) ^3,4,5,6.

Se puede realizar mediante punción directa con jeringuilla y aguja: cuando se trata de administrar una dosis puntual de fármaco subcutáneo y no se prevé que precise repetición. Si el paciente lleva una palomilla subcutánea, esta vía no precisa ser heparinizada y en general tampoco requiere de lavados con suero de forma rutinaria, aunque algunos autores sí lo recomiendan (0,2-0,5 ml) para así garantizar la dosis pautada y que no quede medicación en el equipo de la palomilla ^2,4,5.

• De forma continua mediante infusores. Utilizando la técnica de infusión continua, lo que obtenemos es una concentración plasmática constante de medicamento, y por lo tanto un mejor manejo de los síntomas minimizando los efectos adversos, además de poder utilizar volúmenes más altos de medicación y combinar diversos fármacos. Hay una gran diversidad de dispositivos para infusión como bombas de jeringa, bombas electrónicas, bombas elastoméricas, infusores por presión atmosférica…^2,3,4.

Las sustancias ideales para la administración subcutánea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritante y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las sustancias liposolubles (como el diazepam, metamizol y la clorpromacina) no se pueden utilizar por ser muy irritantes y presentan riesgo de acumulación y precipitación ⁷.

 

Los fármacos más frecuentemente utilizados por la vía subcutánea en el paciente paliativo son: cloruro mórfico, midazolam, butilescopolamina (n-metilbromuro de hioscina), metoclopramida, haloperidol, ketorolaco y dexametasona. También podemos usar otros como por ejemplo ranitidina, omeprazol, furosemida, dexclorfeniramina, ondansetrón, tramadol, escopolamina (hidrobromuro de hioscina) ^3,4,8.

Dentro de los fármacos usados en «bolus» debemos tener en cuenta que algunos pueden ser más irritantes que otros e incluso llegar a precipitar si se mezclan. El caso más conocido es el de la dexametasona, que, aunque únicamente puede mezclarse con cloruro mórfico, en la práctica siempre precisará una palomilla independiente para su administración, ya que es irritante y existe riesgo alto de precipitación ^3,4.

Combinaciones de más de tres fármacos tienen más riesgo de incompatibilidad y de inestabilidad. En general, se recomienda no mezclar la dexametasona ni el ketorolaco con otros fármacos. Se debe revisar periódicamente la mezcla para identificar precipitaciones, turbideces o pérdidas de volumen y vigilar frecuentemente al paciente para evaluar la existencia de pérdida de eficacia o de reacciones indeseables ^2,5.

 

En lo referente a las mezclas de fármacos debemos tener en cuenta que no hay muchos estudios respecto a las mezclas que sí se pueden utilizar. No obstante, parece claro que existen varias mezclas seguras y que no aumentan el riesgo de complicaciones. En nuestro medio utilizamos suero fisiológico para la mezcla de fármacos. Aunque se recomienda no superar la mezcla de tres fármacos ^3,7,8.

Las mezclas más utilizadas incluyen: cloruro mórfico, midazolam y butilescopolamina. También son seguras mezclas de cloruro mórfico con dos fármacos más de los siguientes: haloperidol, midazolam, butilescopolamina, escopolamina, levomepromazina, metoclopramida y octreótido ^2,3,8.

Hay descrita poca experiencia con antibióticos, varios han sido utilizados por vía subcutánea: ceftriaxona, cefepima, ampicilina, amikacina, gentamicina, tobramicina y teicoplanina. De todos ellos, la ceftriaxona es la más evaluada. Varios autores han propuesto su administración por esta vía en el manejo de la neumonía y otras infecciones en los pacientes ancianos, especialmente aquellos con enfermedad avanzada, demencias, agitación, coagulopatías o con imposibilidad de utilización de vías alternativas. Aunque en algún país de nuestro entorno, como Francia, especifican la posibilidad de administración de la ceftriaxona por vía subcutánea, en España ninguno de ellos tiene aprobado su uso por esta vía ^2,5.

 

Contraindicaciones ^2,4,7,9.

• Coagulopatías graves.
• Presencia de edema generalizado (anasarca).
• Circulación periférica muy disminuida (shock).
• Infecciones locales cutáneas, hematomas o úlceras cutáneas.
• Presencia de zonas infiltradas por tumor o intervenidas en las que haya tejido indurado.

Aunque estas contraindicaciones deben ser consideradas, en la práctica asistencial se presentan escasamente, por lo que rara vez existe contraindicación para la vía subcutánea.

 

Lugar punción:

Las zonas recomendadas son la parte anterior del tórax (zona Infraclavicular), zona anterior y externa de los brazos (deltoides), zona anterolateral del muslo y zona abdominal baja (evitando la zona periumbilical). Otra zona menos usada pero que también sería posible utilizar es la zona escapular ^2,3,4,7.

 

Material:

Existen en el mercado varios tipos de catéteres que pueden ser usados tanto para la administración de medicación como para hidratación subcutánea: aguja de acero inoxidable, catéter periférico corto, set de infusión subcutánea de teflón… Pero los más usados actualmente son los catéteres endovenosos adaptados a la terapia subcutánea. Estos últimos tienen unas alas cómodas para la estabilidad y el soporte, y un tubo corto integral de la extensión para ayudar a la inserción lisa y reducir el movimiento del catéter durante su uso. Estas palomillas están fabricadas en poliuretano con aguja guía de acero inoxidable cuyas medidas varían desde 18G hasta 24G. Las más recomendadas son entre 20G y 24G ^4,9. (Ejemplo: equipo de infusión BD Saf-T-Intima™).

El material que debemos preparar es:

– Gasas.

– Solución antiséptica.

– Guantes no estériles.

– Catéter subcutáneo (palomilla).

– Jeringa de 2ml.

– Suero fisiológico.

– Tiras adhesivas y apósitos transparentes.

– Equipo de gotero y Bomba de infusión (en caso de perfusión continua) ^3,4,7,9.

 

Procedimiento y mantenimiento:

1º- Explicar al paciente y/o cuidador el procedimiento.

2º- Lavado de manos y colocación de guantes.

3º- Purgar la palomilla con 0,5ml de suero fisiológico (solo necesario en las metálicas).

4º- Desinfectar la piel con antiséptico.

5º- Pellizcar la piel con el dedo índice y pulgar de la mano no dominante.

6º- Insertar la palomilla con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45º sin soltar el pellizco; si el paciente está muy caquéctico colocar el bisel hacia abajo.

7º- Retirar la aguja-guía y comprobar que no refluye sangre.

8º- Comprobar que la vía es permeable con 1-2ml de suero fisiológico y colocar un tapón.

9º- Fijar la palomilla con apósito transparente, dejando que se vea el punto de punción.

10º- Documentar la fecha de la colocación de la vía.

11º- Recambiar la vía cada siete días o antes si hubiera problemas ^3,4,7,9,10.

 

Es necesaria la revisión periódica de las zonas de inserción de la palomilla para detectar problemas locales como:

• Eritema.

• Induración.

• Edema.

• Infección o celulitis.

• Hematoma.

Se debe vigilar la presencia de complicaciones por: exceso de volumen de líquido en el tejido subcutáneo, inserción muy profunda de la palomilla o infusión rápida ⁹.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Así como diariamente el personal de enfermería usamos la vía subcutánea para la administración de Insulina, Heparina o Vacunas también debemos tener en cuenta que su uso es una buena alternativa en los cuidados paliativos del paciente geriátrico, y debería de ser una técnica potenciada tanto en geriatría como unidades de medicina interna u oncología.

Tiene la ventaja que es menos dolorosa que la intramuscular, es menos invasiva y tiene menos efectos secundarios que la intravenosa siendo igual de eficaz y muy útil para pacientes terminales donde no es posible usar la vía oral. Aunque encontramos el inconveniente de la limitación de fármacos que se pueden usar o no hay datos y estudios sobre ello ^5,10,11.

 

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