VIH y embarazo.

AUTORES

1. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
2. Mª Virginia Cardiel Chaparro. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Inmaculada Vicente Rodado. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
4. Alba Torres Ortega. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
5. Patricia Aurora Vela Soria. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
6. Ana Camelia Al Nitei. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

RESUMEN

La epidemia del VIH/sida es un problema de salud pública con un elevado número de casos en mujeres, pues cerca de la mitad de las personas que viven con VIH son mujeres jóvenes, en edad fértil, siendo esto un gran riesgo para el grupo que está en gestación.

El VIH en nuestro país tiene un gran impacto en la población femenina, teniendo una razón varón/mujer de 2,1. Esto explica la repercusión en los niños. Se sabe que, aproximadamente cada año se infectan entre 80 y 100 niños durante el embarazo de la madre, el parto o la lactancia.

Existe mayor riesgo de infección en embarazos no controlados, donde no se cumple con los tratamientos establecidos ni con las indicaciones de los profesionales de la salud.

La ley 25543/01 exige al personal de salud, el ofrecimiento del test del VIH a todas las embarazadas. Esta ley contribuyó en la promoción de la salud y ayudó a la aplicación temprana de los protocolos de prevención de la transmisión vertical del VIH.

La trasmisión madre-hijo puede producirse por:

-Vía transplacentaria.

-Durante el periodo intraparto.

-Durante la lactancia materna.

Los factores que influyen en la transmisión vertical son:

-Carga viral elevada.

-Ausencia de tratamiento retroviral durante la gestación o inicio tardío o interrupción del mismo.

-Parto vaginal.

-Rotura de membranas de más de 4 horas.

-Prematuridad.

PALABRAS CLAVE

Gestación, VIH, SIDA, recién nacido, puerperio inmediato, postparto, enfermería, trasmisión vertical.

ABSTRACT

The HIV/AIDS epidemic is a public health problem with a high number of cases in women, since about half of the people living with HIV are young women of childbearing age, this being a great risk for the group that is in gestation.

HIV in our country has a great impact on the female population, with a male/female ratio of 2.1. This explains the impact on children. It is known that each year between 80 and 100 children are infected during the mother’s pregnancy, childbirth or breastfeeding.

There is a greater risk of infection in uncontrolled pregnancies, where the established treatments or the indications of health professionals are not complied with.

Law 25543/01 requires health personnel to offer the HIV test to all pregnant women. This law contributed to the promotion of health and helped the early application of protocols for the prevention of vertical transmission of HIV.

Mother-child transmission can occur by:

-Transplacental route.

-During the intrapartum period.

-During breastfeeding.

Factors that influence vertical transmission include:

-High viral load.

-Absence of retroviral treatment during pregnancy or late initiation or interruption of treatment.

-Vaginal delivery.

-Rupture of membranes of more than 4 hours.

-Prematurity.

KEY WORDS

Pregnancy, HIV, AIDS, newborn, immediate puerperium, postpartum. nursing. vertical transmission.

INTRODUCCIÓN

La OMS considera al VIH como una pandemia, considerando de vital importancia el control temprano y la realización del tamizaje en todas las mujeres embarazadas para disminuir la transmisión al recién nacido en el momento del parto y en el puerperio inmediato¹.

La mayoría de las mujeres embarazadas descubren que son portadoras del VIH gracias al cribado durante los controles del embarazo por lo que el tratamiento se inicia en ese momento evitando así la trasmisión vertical.

Se ha comprobado que, sin ningún tipo de profilaxis durante la lactancia, aproximadamente el 30% de los recién nacidos se infectaran a través de esta vía. El 70% adquirirá la infección en el parto o en el periodo periparto. El 10% durante la gestación (sobre todo, a partir del tercer trimestre).

El momento del parto, al ser la mayor fuente de contagio se recalca la importancia de conocer el manejo del mismo para prevenir el contagio vertical^2,3.

La exposición de los neonatos al virus, condiciona su estado de salud y su desarrollo, no solo en el momento del parto sino también en sus etapas futuras.

El parto tipo Cesárea es de elección para las gestantes seropositivas al disminuir el riesgo de contagio, así como el tratamiento con antirretrovirales previos al procedimiento, y de manera inmediata al recién nacido o en las primeras seis horas de vida.

Las mujeres con VIH/SIDA y sus bebés recién nacidos durante el postparto se ven enfrentados a situaciones físicas y psicológicas que influyen en su bienestar, por lo que tienen necesidad de cuidados que fomenten su bienestar biopsicosocial y disminuyen complicaciones en su salud. Los profesionales de la salud necesitan utilizar estrategias que les permitan promover estos cuidados, proporcionando a la familia acompañamiento y asesoría acerca de los cuidados hacia la madre y su hijo.

En la gestante infectada por el VIH, el control del embarazo y del parto se hará conjuntamente por el obstetra y el internista de acuerdo con las guías específicas, con el fin de garantizar la salud materno-fetal y evitar la transmisión vertical del VIH. Ante un parto vaginal se evitarán en lo posible maniobras cruentas como monitorización invasiva, micrótomos de calota, instrumentalización o episiotomía y se procurará mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible.

Al recién nacido se le manipulará con guantes, cortando el cordón umbilical rápidamente y limpiando cuidadosamente su piel antes de administrarle la vit K intramuscular.

La profilaxis neonatal debe iniciarse en las primeras 6 horas de vida, y, en cualquier caso, antes de las 12 horas.

Por otra parte, el recién nacido, hijo de madre que vive con VIH/sida, requerirá cuidados especiales teniéndose que realizar determinados procedimientos como la realización de sucesivas pruebas virales y el manejo con antirretrovirales como Zidovudina la cual tiene efectos adversos^4,5.

OBJETIVO

Actualizar los cuidados de enfermería a la madre gestante con VIH y al RN en el puerperio y en el postparto inmediato.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia científica hasta la actualidad sobre los cuidados de una mujer gestante con VIH, así como de los cuidados del RN en el puerperio y en el postparto inmediato. Para ello, se han utilizado las bases de datos Pubmed, Cochrane Library, Embase y Google Académico.

Las palabras clave fueron “Gestación”, “VIH, SIDA”, “Recién nacido”, “Puerperio inmediato”, “Postparto”. “Enfermería”, «Trasmisión vertical” y todas sus múltiples asociaciones tanto en castellano como en inglés.

RESULTADOS

CUIDADOS GENERALES DURANTE EL EMBARAZO:

Los de cualquier mujer embarazada. Estos incluyen:

– Medidas habituales limpieza personal, de manos, de ropas y sobre todo de la zona genital

– La nutrición en la mujer embarazada VIH+ es muy importante. Debe ser rica en alimentos frescos como verduras y frutas, pero teniendo cuidado de que estén bien cocidos y lavados o pelados. No se debe comer carne poco cocida y deberá tomar una cantidad suficiente de leche o derivados, 2-3 tres tomas al día

-Evite si es posible el contacto con pacientes de enfermedades transmisibles y especialmente con niños de erupciones cutáneas como varicela, rubéola.

– Evite el contacto directo con animales, principalmente gatos, y busque atención médica si presenta síntomas de infección.

– Es muy recomendable para las gestantes un estilo de vida sano con ejercicio moderado, como dar largos paseos en días soleados, no tomar alcohol ni otras drogas, no fumar etc.

Tanto si el diagnóstico de VIH se hace durante el embarazo, como si la mujer embarazada ya estaba en seguimiento de su infección por VIH, es muy importante que acuda, además de a su ginecólogo, a un consultorio donde se trate habitualmente la infección por VIH.

La experiencia de los profesionales que atienden estas consultas es grande y podrán dar recomendaciones más precisas sobre el mejor tratamiento según la situación inmunológica y virológica de la gestante.

. Los pediatras especialistas en VIH deben ser notificados del nacimiento del niño para su diagnóstico y tratamiento. En todos los casos, es importante que tenga contacto con el pediatra antes del parto para que pueda explicar las pautas a seguir con el niño independientemente de que se infecte o no.⁶.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL:

La decisión de inicio de terapia depende de la situación clínica de la madre, de su recuento de linfocitos CD4 y de su carga viral, el embarazo no va a influir en los criterios de inicio de terapia, ya que serán los mismos que si la mujer no estuviese embarazada. El embarazo determina el tipo de fármacos ya que se elegirán aquellos que, manteniendo su eficacia, tengan menos efectos secundarios. El momento de iniciar el tratamiento debe ser inmediato si la situación de la madre es grave, y si no lo es, se prefiere esperar e iniciar el tratamiento a partir de las 14 semanas de embarazo. Sin embargo, a pesar de que no hay ninguna indicación para tratar a la madre debido a su situación, siempre debe iniciarse profilaxis de transmisión vertical, es decir, tratamiento antirretroviral que evita que el virus pase al bebé. Cuando la mujer embarazada ya estaba en tratamiento antirretroviral, el especialista, dependiendo de la situación de la mujer, valorará si se debe cambiar el tratamiento. Se tomará la decisión, según el trimestre en el que se encuentre la gestante y sus linfocitos CD4, de si se mantiene o no el tratamiento y el tipo de fármacos a utilizar de forma individualizada en cada caso. En función del trimestre en el que se encuentre la mujer y sus linfocitos CD4 y carga viral, se tomará la decisión de si se mantiene o no el tratamiento y el tipo de fármacos a utilizar de forma individualizada en cada caso.

Zidovudina:

Fármaco antirretroviral inhibidor de la transcriptasa inversa del nucleósido, el cual actúa inhibiendo la replicación viral al incorporarse a la cadena de ADN, impidiendo así el ensamblaje de nuevas unidades.

Uso clínico:

. Como tratamiento de la infección por VIH en niños, en combinación con otros agentes antirretrovirales

. Para la prevención de la trasmisión materno fetal en el parto

. Como profilaxis primaria de la infección producida por el VIH en niños recién nacidos

. Como profilaxis postexposición^7,8.

CESÁREA:

La realización de la cesárea ha conseguido disminuir el riesgo de la transmisión vertical al niño y hasta hace poco tiempo era necesaria su realización. En mujeres sin control de la infección por el VIH y en las que no se consigue una carga viral por debajo de las 1000 copias/ml, sigue siendo una recomendación vigente. Sin embargo, desde hace unos años, se ha demostrado que mujeres en tratamiento antirretroviral y con la infección por VIH bien controlada y estable, no presentan un mayor riesgo de trasmisión de la infección por realizar un parto vaginal. Actualmente, solo se recomienda la realización de cesárea en mujeres con infección por el VIH que a pesar del tratamiento antirretroviral presentan una cantidad de virus en sangre mayor de 1000 copias/ml o en aquellas que no siguen ningún control médico, así como en aquellos casos en que esté indicado por motivos distintos de la infección por VIH (indicación del ginecólogo).

La cesárea más efectiva es una cesárea planificada a las 38 semanas de gestación. Es decir, se realiza cuando el bebé no se considera prematuro pero la madre aún no está de parto. Una cesárea realizada después de que haya comenzado el trabajo de parto también puede proteger al niño de infecciones, pero es mucho menos eficaz que una cesárea programada porque existe un mayor riesgo de transmisión a través de sangre materna infectada a medida que aumenta el trabajo de parto. Si se planea una cesárea y se ha decidido una ligadura de trompas, puede ser muy conveniente tener la misma intervención al mismo tiempo. Si una mujer desea hacerse una ligadura, puede hacerlo en cualquier momento.

CUIDADOS POSTPARTO Y SEGUIMIENTO:

En las mujeres infectadas por VIH después de dar a luz el riesgo de infección puerperal está muy ligado al número de CD4. En las mujeres con cifras de CD4 bajas, será muy importante que se extremen las medidas higiénicas, que no se retire la medicación antirretroviral y que acuda a las revisiones programadas por el ginecólogo. A veces habrá una reducción de CD4 y es necesario introducir algunos medicamentos para prevenir la infección hasta la recuperación. Un experto determinará las circunstancias en cada caso particular.

El seguimiento del postparto inmediato será el mismo que las mujeres no infectadas en cuanto a las revisiones ginecológicas, pero además deberán continuar con sus visitas en la consulta de VIH para ajustar los posibles cambios que el embarazo haya producido.

LACTANCIA MATERNA:

En los países desarrollados se desaconseja la lactancia materna en todos los casos ya que se ha demostrado que el virus VIH se elimina por la leche materna siendo capaz de pasar e invadir el torrente sanguíneo del niño a nivel del aparato digestivo e infectarlo. La lactancia materna puede aumentar hasta en un 12-14% más la transmisión vertical^9,10.

CONCLUSIONES

El VIH está afectando cada vez más a las mujeres jóvenes en edad procreativa. El creciente impacto de la pandemia en las mujeres se sigue desarrollando en el contexto de importantes desigualdades de género, nivel socioeconómico y cultural; sumado a ello las mujeres inician cada vez más temprano su vida sexual, aumentando el riesgo de infectarse por el cambio permanente de compañeros sexuales. Las mujeres son muy vulnerables a esta epidemia, representando hoy cerca de la mitad de las personas que viven con el virus.

La transmisión vertical o perinatal del VIH se puede ocasionar durante el embarazo, parto o lactancia, dado que existen muchas causas que originan el problema como son el desconocimiento de muchas mujeres embarazadas acerca del VIH y sus consecuencias, la pobre concienciación de las madres acerca de la importancia de asistir a los controles prenatales y la poca accesibilidad que se tiene a los centros de salud, especialmente aquellas mujeres que viven en zonas rurales.

Por otra parte, no todos los niños que nacen de madres infectadas serán afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, debido a que existen condiciones sociales, biológicas y culturales que favorecen o no la transmisión vertical, ocasionando así, en alguno de los casos, el aumento de la incidencia de esta enfermedad.

La importancia de este fenómeno recae en el reconocimiento de la importancia que tiene la maternidad y la continuidad de los cuidados maternos para los recién nacidos, ya que el cuidado representa un pilar fundamental para el adecuado desarrollo de su salud mental, su bienestar emocional y adecuado desarrollo.

Por otro lado, el padecimiento de VIH en la mujer es una condición que limita su calidad de vida, debido a que el cuidado y la intervención de estos aspectos es poco, esto implica una serie de cambios en sus hábitos diarios, así como la tendencia a generar desórdenes de ansiedad. Si a esto se le suma que estas mujeres se ven enfrentadas a acontecimientos de estrés, como el embarazo y la posterior presencia de un recién nacido, es comprensible que como consecuencia esta situación ocasiona sentimientos de irritabilidad, rabia, depresión y culpabilidad, que asociados a las creencias, valores personales y sociales pueden influir negativamente en la evolución de la enfermedad y en el cuidado que se ofrece al recién nacido por parte de la madre , ya que esta demuestra un comportamiento más impulsivo, emocional e inseguro en sus relaciones interpersonales.

La labor del personal de enfermería en el área materno perinatal juega un papel fundamental en la detección, prevención y atención de las madres con VIH positivo, también en el cuidado de sus hijos, en la prevención de la transmisión vertical y en la aplicación del pensamiento estratégico para orientar las acciones específicas , incluyendo la educación, el apoyo, el acompañamiento y seguimiento a fin de garantizar la calidad de vida y de salud de esta población y el éxito en la labor desempeñada. Igualmente, es urgente en el profesional de Enfermería asegurar durante su desempeño en el cuidado a la madre con experiencia de VIH positivo y su recién nacido, un cuidado humano integral, que sea adecuado a su cultura.

Por otra parte, el ofrecimiento de cuidados prenatales para madres infectadas con el VIH es una tarea que genera un alto costo a nivel de los programas de salud y además, representa una gran exigencia para la salud pública siendo una tarea indispensable para el aseguramiento de la salud de la madre y de su hijo.

También representa un requisito para la salud pública, una tarea esencial para garantizar la salud de la madre y el niño. Se ha demostrado que el VIH se transmite a través de la lactancia. Por lo tanto, desde el comienzo de la epidemia, se ha ordenado que los recién nacidos de madres infectadas por el VIH sean alimentados exclusivamente con fórmula siempre que sea segura, económica y culturalmente aceptable. En España, los hijos de madres infectadas por el VIH no deben ser amamantados, deben ser alimentados exclusivamente con fórmula. Además, la alimentación con fórmula conlleva el riesgo de deficiencias nutricionales, malestar gastrointestinal e infección en el recién nacido.

Todo lo anterior hace una importante evidencia de que tanto la madre, el recién nacido como su familia requieren cuidado, acompañamiento y asesoría por parte de enfermería acerca de los cuidados hacia la madre y su hijo, dado que estas necesidades no han sido satisfechas comprometiendo así su bienestar bio-psico-social y aumentando su vulnerabilidad.

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