AUTORES
- María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
- 2.Lorena Chavarrias Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- Beatriz Antón Amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid.
Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel. - Susana Rodríguez Uceda. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
RESUMEN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es el causante de numerosos tipos de cáncer como el cáncer de cuello uterino, cáncer de pene y cáncer orofaríngeo entre otros; este virus también es el causante de lesiones como las verrugas genitales y los papilomas1.
La prevención del cáncer de cuello uterino ha evolucionado rápidamente a consecuencia de la identificación de su causa, el VPH. La asociación VPH/cáncer de cuello uterino, es aplicable tanto al carcinoma escamocelular como al adenocarcinoma. Dos de los tipos oncogéncicos, los VPHs 16 y 18, son responsables del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino a nivel mundial. El VPH es muy prevalente entre personas sexualmente activas y se puede identificar fácilmente2.
Se dispone de dos vacunas para la prevención, una bivalente y otra tetravalente. Éstas han demostrado su seguridad y eficacia1.
PALABRAS CLAVE
Virus del papiloma humano, cáncer de cuello de útero, vacuna, infección de transmisión sexual.
ABSTRACT
Human Papillomavirus (HPV) is the cause of numerous types of cancer such as cervical cancer, penile cancer and oropharyngeal cancer among others; this virus is also the cause of lesions such as genital warts and papillomas1.
Prevention of cervical cancer has evolved rapidly as a result of the identificacion of its cause, HPV. The HPV/cervical cancer association applies to both squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. Two of the oncogenic types, HPV16 and 18, are responsible for 70% of cervical cancer cases worldwide. HPV is highly prevalent among sexually active individuals and can be easily identified2.
Two vaccines are available for prevention, a bivalent and a tetravalent vaccine. These have demonstrated their safety and efficacy1.
KEY WORDS
Human papillomavirus, uterine cervical cancer, vaccines, sexually transmitted diseases.
DESARROLLO DEL TEMA
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen una de las patologías más comunes en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una de cada 100 personas acude a consulta por lo menos una vez al año debido a una infección de transmisión sexual1,3. Uno de los principales problemas de las ITS es que la mayoría de los portadores desconocen su existencia, por lo que una gran parte no se diagnostica. La infección genital por el virus VPH se cataloga como una ITS3.
El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo. Cerca del 83% de los casos se producen en países en vías de desarrollo, donde el cáncer cervical representa el 15% de los cánceres femeninos. En España se produce una mortalidad de 700 casos/año1.
En los últimos tiempos, la incidencia de los casos se ha incrementado, posiblemente debido a diferentes factores como los cambios de hábitos sexuales, la promiscuidad y, de mayor relevancia, la carencia de información para reducir los factores de riesgo a los que están expuestas las personas de ambos sexos3.
DESARROLLO DEL TEMA
El papel del VPH en todos los cánceres de cuello uterino ha sido firmemente establecido tanto desde el punto de vista biológico como epidemiológico. Otros tipos de cáncer que presentan una relación causal con el VPH son el cáncer de piel no melanoma y el cáncer de conjuntiva1.
Tipos de cáncer:
Se conocen más de 100 subtipos de VPH, de los cuales 15 tienen un alto riesgo para el desarrollo del cáncer de cuello uterino. Los 8 más comunes son el 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 35. Los tipos 16 y 18 son los virus del papiloma de alto riesgo más frecuentes y el tipo 6 es el más frecuente de bajo riesgo, causante de las verrugas genitales o condilomas acuminados, que suelen ser lesiones benignas. Los papilomas respiratorios recurrentes en raras ocasiones también pueden sufrir una transformación maligna1,2,4.
En cuanto a las lesiones neoplásicas, el 100% de los cánceres cervicales se relacionan con los VPH de alto riesgo, y está presente en un 90% de las neoplasias anales y en un 40% en los cánceres de vulva y vagina. También se ha observado su presencia en aproximadamente el 10% de las neoplasias de orofaringe2.
Patogénesis:
La infección ocurre pronto, después del comienzo de la primera relación sexual, y la más alta prevalencia se observa en mujeres de menos de 25 años de edad. Luego la prevalencia decrece rápidamente. La detección de un VPH de alto riesgo es un factor necesario, pero no suficiente, para desarrollar cáncer cervical. Se dice que las infección por VPH son transitorias, pero varios factores incrementan su persistencia4.
Estos factores pueden esquematizarse en 3 grupos:
- Factores medioambientales: son factores exógenos entre los que se mencionan el hábito tabáquico, la coinfección con otros tipos de infecciones de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple, o Trichomonas vaginalis), y el uso de anticonceptivos hormonales por más de 10 años
- Factores del huésped: incluyendo factores genéticos, hormonas endógenas, alta paridad y respuesta inmune (inmunosupresión)
- Factores virales: infección por tipos específicos de VPH (de alto riesgo), coinfecciones con otros tipos de VPH, integración viral y carga viral1,2,3.
El VPH es una ITS y casi todos los individuos quedan infectados por el VPH en un plazo de 2 a 5 años después de iniciar la actividad sexual1.La infección es transmitida primariamente por contacto genital, usualmente a través de relaciones sexuales, pero también por contacto íntimo, oro-genital o genital-genital. Las vías no sexuales son menos comunes, como la transmisión perinatal.
Uno de los predictores más importantes del riesgo de infección es el número de parejas sexuales, aunque las personas con una única pareja sexual de por vida también están en riesgo5.
Hay que considerar el periodo de latencia. La infección por VPH puede estar presente por muchos años antes de que sea detectada y ningún método puede confirmar con seguridad cuándo se adquirió la infección. En el caso del VPH, el tiempo entre la adquisición de la infección activa y la detección clínica de la enfermedad dificulta a los epidemiólogos establecer qué pareja fue la fuente de infección. Se ha estimado que el VPH puede estar latente hasta por 20 años y que la infección puede transmitirse aun sin lesiones visibles. También es importante recordar que el 50% de las personas con vida sexual activa han estado infectadas al menos una vez en su vida5.
Como hemos dicho, la infección por VPH puede ser asintomática e inofensiva. El sistema inmune combate la infección, que luego se resuelve por sí misma, con diferentes tiempos para lograr la resolución4.
Diagnóstico:
La citología cervical o Papanicolau es la prueba de screening precoz para el cáncer de cuello uterino. Consiste en el cepillado del canal cervical y el raspado de la superficie externa del cérvix y la extensión en un porta para su posterior examen al microscopio. La citología debe de realizarse a todas las mujeres desde el inicio de las relaciones sexuales (la periodicidad puede variar según la edad y situación clínica de la paciente)2.
El carcinoma in situ se define como una condición en la cual las células epiteliales malignas y su progenie se encuentran en, o cerca de, la posición ocupada por sus antecesores antes de que estos fueran una transformación maligna. No han migrado más allá de la unión del epitelio con el tejido conectivo llamada membrana basal, y tal migración se manifestaría por la entrada de intersticios del tejido conectivo o cualquier parte del sistema vascular sanguíneo o linfático.
Las verrugas genitales aparecen, por lo general, como elevaciones o masas suaves y húmedas, rosadas o de color de la piel, usualmente en el área genital. Las verrugas pueden ser planas a elevadas, únicas o múltiples, pequeñas o grandes y en ciertos casos tienen forma de coliflor. Pueden aparecer en la vulva, la vagina o el ano o alrededor de los mismos, en el cuello uterino, en el pene, escroto, en la ingle o en los muslos; las verrugas pueden aparecer semanas o meses después del contacto sexual con la persona infectada o puede que no aparezcan3.
Se han diseñado varias pruebas que difieren en su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, y complejidad técnica. Entre ellas encontramos: la Inmunoperoxidasa, la Hibridización in situ con fluoresceína (FISH), el Southern Blot, la Reacción en cadena de polimerasa (PCR) y la prueba de captura híbrida que no solamente mida la carga viral sino que detecta y diferencia entre virus oncogénicos y no oncogénicos.
Otras pruebas para el diagnóstico son las basadas en propiedades ópticas, y se ha utilizado imágenes digitalizadas para localizar con precisión los lugares de la infección, donde se incluye la cervicografía y la colposcopia digital.
El uso de marcadores de proteínas de ARN y de ADN se está generalizando hoy día y permiten determinar con mayor precisión, no solamente la localización de las diferentes partes del ciclo vital del VPH, sino también de la evolución de las lesiones y de la respuesta inmune a la infección4.
Tratamiento:
La prevención primaria sería el mejor tratamiento de la infección por VPH. La mejor práctica sería evitar contraer la enfermedad. La mayoría de estudios que evalúan la relación entre el uso de preservativo y la infección por el VPH no han podido demostrar un efecto protector de éstos. La eficacia para evitar su transmisión por medio del uso del preservativo es del 70%. La evidencia para la circuncisión masculina como factor de riesgo de la infección genital por el VPH tanto en mujeres como en hombres es dispar1,4.
No existe un tratamiento antiviral que produzca la erradicación del virus. El VPH es un virus citopático, es decir, produce su efecto a nivel celular, no produce viremia significativa, no circula en el torrente sanguíneo y, por tanto, ningún medicamento que se administre vía sistémica eliminará al virus. Todos los tratamientos disponibles van dirigidos a la eliminación de las lesiones macroscópicas o patológicas. El tratamiento va dirigido, pues, a eliminar las lesiones clínicas, no al virus. La evolución de las lesiones después del tratamiento es variable y la mayoría de las mujeres tienen una efectiva respuesta inmune que elimina la infección en el transcurso de los dos años siguientes.
La mayoría de las lesiones son transitorias y asintomáticas. El 70% de las personas con nuevas infecciones estarán libres de la misma al completar un año y el 90% a los 2 años5.
El tratamiento de las lesiones verrugosas producidas por el VPH o del condiloma radican en la extirpación de la lesión. Para ello se usa crioterapia, tratamiento con láser y/o resección quirúrgica. La cirugía radical, la radioterapia y la quimioterapia se reservan para el tratamiento del cáncer, según el estadio clínico3,4.
Como ya hemos dicho, dado que la mayoría de las infecciones son transitorias, y no existe viremia, no es necesario el uso de antivirales sistémicos, aunque se han hecho pruebas con Aciclovir en combinación con la criocirugía con efectividad en el 80% de las mujeres tratadas3,4.
Vacunas:
Están aprobadas dos vacunas contra el VPH, una bivalente que protege contra la infección producida por los tipos 16 y 18, los dos VPH que producen el mayor porcentaje de los cánceres (alrededor del 70%), y otra tetravalente, que además protege contra la infección producida por los tipos 6 y 11, causantes de verrugas genitales5.
Las vacunas profilácticas se componen de proteínas L1 tipoespecíficas que se auto-ensamblan en VLPs (partículas similares al virus del papiloma humano) recombinantes no infecciosas. Ambas vacunas (la bivalente y la tetravalente) se administran a los 0, 1 ó 2 y 6 meses mediante tres inyecciones intramusculares de 0.5ml cada una. La vacuna VLP L1 bivalente VPH 16/18 (CervarixR, GlaxoSmithkline Biologicals) se fabrica mediante un sistema de células de insecto. Cada inyección incluye 20 microgramos de VLP VPH 16 y 20 microgramos de VLP VPH 18 con adyuvante de 500 microgramos de hidróxido de aluminio con 50 microgramos de 3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A (AS04). 16,17 La vacuna VLP L1 cuadrivalente VPH-6/11/16/18 (GardasilR, Merk and Co., Inc.) se elabora mediante un sistema de células de levadura. Cada inyección incluye 20 microgramos de VLP VPH 6, 40 microgramos de VLP11, 40 microgramos de VLP VPH 16 y 20 microgramos de VLP VPH 18 en un adyuvante de 225 microgramos de hidrofosfato sulfato de aluminio.
Se ha constatado que las vacunas confieren una protección con un amplio espectro de títulos de anticuerpos. Los títulos máximos de anticuerpos observados se alcanzan un mes después de la tercera dosis.
Las vacunas deben administrarse antes de que se inicie cualquier tipo de actividad sexual1,3,4.
CONCLUSIÓN
La infección por el VPH está definitivamente involucrada en la carcinogénesis cervical, de manera que es reconocido como el agente causal de la enfermedad. La mayoría de las mujeres con infección por VPH, sin embargo, nunca desarrollarán cáncer cervical, lo cual hace que la infección sea necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la misma.
Se debe insistir tanto en la prevención primaria (uso de preservativo y administración de vacuna) como en la prevención secundaria, con base en el despistaje y tratamiento de lesiones preinvasivas5.
El cribado basado en la citología ha reducido hasta un 75% la incidencia del cáncer de cuello uterino en los países que han podido implementar y sostener programas de cribado centralizados con control de calidad1.
En la literatura nacional e internacional se documenta ampliamente la iniciación sexual de los jóvenes cada vez a edades más precoces, aumentando con ello la posibilidad de infectarse en el transcurso de su vida con el VPH de alto grado. Por consiguiente, el cuidado de las personas entregado por los profesionales de la salud debe ser integral, teniendo en consideración todas las dimensiones de la persona y no solo considerar el ámbito biológico6.
BIBLIOGRAFÍA
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