Plan de cuidados en el paciente sometido a mastectomía en el bloque quirúrgico.

29 septiembre 2022

AUTORES

Arturo Baquedano García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
José Miguel Ferrer Gómez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Víctor Civera Hernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Barbastro Huesca.
Guillermo Sierra Gros. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge Huesca.
Ana Belén Castro Muñoz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Pilar López Castillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La mastectomía es la intervención quirúrgica en la cual se realiza la extirpación del tejido mamario y del pezón (mastectomía total) o también de las estructuras anatómicas adyacentes que se encuentran, como los ganglios linfáticos y la membrana de los músculos que recubren el pecho (mastectomía radical) con la finalidad de prevenir o tratar el cáncer de seno.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados de enfermería en una paciente sometida a intervención de mastectomía durante la estancia en el bloque quirúrgico, en base al desarrollo de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, mastectomía, paciente, valoración enfermera, bloque quirúrgico.

ABSTRACT

Mastectomy is the surgical intervention in which the removal of the breast tissue and the nipple is performed (total mastectomy) or also of the adjacent anatomical structures that are found, such as the lymph nodes and the membrane of the muscles that cover the chest (radical mastectomy) for the purpose of preventing or treating breast cancer.

In this article, a nursing care plan has been developed for a patient undergoing mastectomy during her stay in the surgical area, based on the development of basic needs according to the Virginia Henderson model and the nursing diagnoses NANDA, NOC, NIC.

KEY WORDS

Care plan, mastectomy, patient, nurse assessment, surgical area.

INTRODUCCIÓN

CONSULTA DE PREANESTESIA:

Introducción ¹

La función principal de la consulta preanestésica es optimizar el estado clínico del paciente adaptando los tratamientos farmacológicos que estén indicados antes de la cirugía y dar instrucciones claras al paciente sobre las pautas que debe seguir con su medicación habitual.

En la consulta el anestesista realiza y/o solicitará cuantas pruebas o exámenes complementarios e interconsultas con otros especialistas sean necesarios para realizar la evaluación preanestésica.

También debe conocerse una vez valorado su estado de salud, cual es el riesgo ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO del paciente, por lo que para ello utilizaremos la escala de valoración del riesgo de la Sociedad Norteamericana de Anestesiología que lo clasifica en cinco grupos que se detallan a continuación:

Riesgo BAJO:
- ASA I/V: Paciente Sano.
Riesgo MODERADO:
- ASA II/V: Paciente con enfermedad sistémica leve.
Riesgo ALTO:
- ASA III/V: Paciente con enfermedad sistémica grave que limita sus actividades, pero no le incapacita.
Riesgo MUY ALTO:
- ASA IV/V: Paciente con enfermedad sistémica grave, que constituye una amenaza para su vida.
- ASA V/V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24h. Con o sin intervención quirúrgica.

Una vez realizado el informe preanestésico y valorado el riesgo anestésico-quirúrgico, el anestesista le explicará al paciente los riesgos que puedan derivarse de la técnica anestésica, para que con esta información el paciente obtenga de manera clara, veraz y completa los elementos de juicio que le permitan tomar la decisión de aceptar la propuesta terapéutica. Para ello podrá realizar cuantas preguntas estime necesarias con el fin de que todas sus dudas sean aclaradas. Para finalizar el Estudio preanestésico el paciente deberá firmar el consentimiento informado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia Clínica:

Mujer de 42 años, es diagnosticada de carcinoma mamario avanzado (estadio IV) hace 2 semanas, presenta dolor agudo en la mama izquierda y una progresiva pérdida de peso. NO PRESENTA ALERGIAS CONOCIDAS.

Acude a la consulta de preanestesia el día 15 de mayo de 2017 donde es examinada y valorada por el anestesista determinando un ASA 1 (paciente sano) y un Mallampati de escala 1 (totalmente visibles las amígdalas, úvula y paladar blando.). El anestesista suspende la administración de ibuprofeno unos días antes de la intervención. Las pruebas complementarias de una analítica son normales siendo hemograma, bioquímica y coagulación. Posteriormente se le explican los riesgos que presenta la técnica anestésica y se resuelven las dudas que presenta la paciente, todo ello concluye con la firma del consentimiento informado.

A la paciente también se le hace entrega de una serie de pautas, las cuales debe cumplir para el día de la intervención, siendo entre otras la realización de una higiene preoperatoria correcta con un jabón de clorhexidina, un ayuno absoluto 8 horas antes de la intervención, la retirada del esmalte de uñas y de todo tipo de joyas y otros objetos metálicos.

Valoración Física:

Signos vitales:

T.A.: 125/64 mmHg (Sentado).
Pulso: 61 rpm (Radial – Basal).
Frecuencia respiratoria: 21 resp/min.
Patrón Cardiaco: Rítmico.

Exploración física:

Talla: 167 cm.
Peso: 57 Kg.
IMC: 20.44 (Peso Normal) .
Saturación O2: 99% Basal.
Temperatura: Axilar: 35,9ºC.

Consciente y orientada en espacio y tiempo.

BLOQUE QUIRÚRGICO:

PREOPERATORIO: Acogida:

Introducción ¹:

La acogida es una sala de preparación prequirúrgica, lugar donde se lleva a cabo el protocolo de recepción de pacientes. En esta zona se realizan las funciones de confirmación del proceso y del cumplimiento de las instrucciones preoperatorias, evaluación preanestésica y preparación específica (venoclisis, etc.). En el caso de pacientes procedentes del exterior del hospital el acceso desde el vestuario deberá cumplir los requisitos de desplazamientos y circulación.

El personal de acogida presenta al paciente y lo identifica con su respectiva pulsera. A continuación, se le informará al paciente el procedimiento preoperatorio, se le realizará una serie de preguntas con la finalidad de conocer si ha cumplido correctamente las pautas preoperatorias, como la correcta higiene, el ayuno de 8 h, la retirada de prótesis y objetos metálicos, el rasurado de la zona a operar, etc. Posteriormente se le hace la toma de constantes vitales, las cuales se reflejan en la hoja de registro prequirúrgico, y se le coge una vía periférica, la cual variará de calibre y localización dependiendo de la intervención.

Tanto los enfermeros, los anestesistas y los cirujanos se presentarán al paciente y le informan en sus respectivos campos de aquello que incumbe al paciente respecto a su propia intervención.

Es muy importante en el rol enfermero acudir a acogida para verificar las alergias del paciente y tenerlas presente a lo largo del recorrido del paciente por el bloque quirúrgico. También jugamos un gran papel en tranquilizar al paciente, debemos tener en cuenta que se nos presentan pacientes angustiados y nerviosos al verse amenazados en un entorno desconocido para ellos, por lo que debemos hacer todo lo posible en mejorar la situación en la que se encuentra el paciente.

Historia Clínica:

La paciente es recibida en acogida, se procede a su identificación y a la verificación de las correctas pautas preoperatorias. manifiesta estar muy nerviosa y temerosa ante la intervención, la enfermera la tranquiliza y se le coge una vía de perfusión, del calibre 18G en la extremidad superior derecha, y se hace medición de las constantes vitales.

Se le realiza un breve cuestionario para su valoración, en el cual manifiesta comer de todo y realizar las cuatro comidas diarias de forma equilibrada. No refiere ningún problema en cuanto a la eliminación urinaria y fecal. Comenta que no tiene ningún problema a la hora de movilizarse, vestirse y ducharse, además comenta que realiza deporte a diario.

Nos cuenta que hace dos años fumaba pero que decidió dejarlo, y sigue sin fumar hoy en día.

El anestesista pasa visita a la paciente, al observar la situación en la que se encuentra se nos prescribe la administración de 2 ml de Midazolam para relajarla, y la profilaxis, cefazolina de 2 gramos, para que se vaya pasando antes de su llegada al quirófano.

Los cirujanos se presentan a la paciente, le informan de aspectos de la intervención, y procuran tranquilizar al paciente.

Registro Prequirúrgico – Antequirófano:

Signos vitales:

T.A.: 136/74 mmHg (Tumbada).
Pulso: 85 rpm.
Patrón Cardiaco: Rítmico.
Saturación: 99% Basal.

Exploración física:

Temperatura: Axilar: 35ºC.
Coloración: Rosada.
Respiración: Profunda/Capacidad de toser.
Orientación: Temporal / Espacial.
Ramsay: 2.

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE ²

N. DE RESPIRAR NORMALMENTE.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.

N. DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Manifestaciones de independencia: Manifiesta comer de todo y realizar las cuatro comidas diarias, de forma equilibrada.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.

N. DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.

N. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS (al sentarse, caminar y otros).

Manifestaciones de independencia: Realiza deporte a diario.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: Comenta que no tiene ningún problema a la hora de movilizarse.

N. DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.

N. DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.

Manifestaciones de independencia: Nos cuenta que hace dos años fumaba pero que decidió dejarlo, y sigue sin fumar a día de hoy.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.

N. DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: Manifiesta estar muy nerviosa y temerosa ante la intervención.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

Tras la valoración inicial de Mª Carmen establecemos que no presenta ningún signo de dependencia, sin embargo, refiere estar muy nerviosa y temerosa ante la intervención.

En cuanto a la autonomía del paciente, se presenta capaz en todas las actividades básicas diarias, realizándose sin ningún problema.

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

La paciente es recibida a las 9:15h de la mañana, se realiza el protocolo de acogida, con su valoración y preparación para la intervención, realizando venoclisis y profilaxis antibiótica. La paciente es trasladada de acogida a las 10:30h de la mañana.

PLAN DE CUIDADOS ^3,4,5

Diagnósticos de Enfermería:

00146 Ansiedad relacionada con funciones del rol y entorno y situación manifestada por expresión de preocupaciones debido a la hospitalización.

NOC:

1402 Control de la ansiedad.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

Indicadores:

140202 Elimina precursores de la ansiedad (3, En ocasiones manifestado).
140204 Busca información para reducir ansiedad (4, Con frecuencia manifestado).
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes (2, Raramente manifestado).
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir ansiedad (5, Constantemente manifestado).

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

582003 Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante el procedimiento.
582006 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
582012 Escuchar con atención.
582014 Crear un ambiente que facilite la confianza.
582015 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

00148 Temor relacionado con la hospitalización y procedimientos hospitalarios manifestado por nerviosismo, inquietud y verbalización.

NOC:

1404 Control del miedo.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarmas secundarias a una fuente identificable.

Indicadores:

140401 Supervisa la intensidad del miedo (2, Raramente manifestado).
140402 Elimina los factores precursores del miedo (2 Raramente manifestado).
140407 Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (3, En ocasiones manifestado).
140413 Mantiene el control sobre su vida (4, Manifestado con frecuencia).
140417 Controla la respuesta de miedo (2, Raramente manifestado).

NIC:

5230 Aumentar el afrontamiento.

Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

523008 Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
523005 Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
523027 Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
523033 Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

NIC:

5380 Potenciación de la seguridad.

Definición: Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica del paciente.

Actividades:

538014 Escuchar los miedos paciente/familia.
538020 Ayudar al paciente / familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad.

Problema de colaboración:

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

NIC:

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

2440.1 Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter venoso.
2440.3 Cambiar los sistemas, apósitos y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.
2440.6 Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistemática (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

NIC :

4200 Terapia intravenosa.

Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (Central y periférico).

Actividades:

420001 Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.
420010 Observar si se le presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
420015 Realizar una técnica aséptica estricta.
420019 Verificar la orden de la terapia intravenosa.
420006 Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.

INTRAOPERATORIO: Quirófano.

Introducción ¹:

El quirófano es la sala de operaciones, lugar en el cual se lleva a cabo el acto quirúrgico. El quirófano está controlado geográfica, ambiental y bacteriológicamente y está restringido el flujo entrante y saliente de personal. Es conveniente que esté adyacente a la unidad de cuidados posanestésica y a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. La temperatura está controlada entre 20 y 24ºC y la humedad entre el 30 y el 60%

El personal quirúrgico se divide en:

El cirujano el cual lleva a cabo la intervención. Sus responsabilidades son dirigir la valoración médica preoperatorio, realizar la técnica operatoria y establecer el tratamiento postoperatorio del paciente.
El cirujano ayudante colabora con el cirujano y comparte sus mismas responsabilidades.
El anestesista administra la anestesia y dirige la operación, es una figura imprescindible en la cirugía y el cual marca los tiempos de actuación del personal quirúrgico. La actividad puede estar asumida por la enfermera circulante o por una tercera denominada de anestesia o de soporte.
La enfermera circulante, † prepara y coordina todo el acto quirúrgico. La enfermera es responsable de las funciones de enfermería no estériles dentro del quirófano.
La enfermera instrumentista, † realiza tareas relacionadas con las técnicas que requieren esterilización en el quirófano, la labor de instrumentación, la colaboración directa con la cirugía y el mantenimiento de la asepsia y esterilidad de materiales e instrumentos, así como conservación de la integridad y seguridad del campo quirúrgico.
La auxiliar de enfermería se encarga principalmente de ayudar en la reposición de material de quirófano y facilitar el trabajo del enfermero.
El celador, personal que se encarga de llevar a cabo el traslado del paciente de acogida a la sala de operaciones y a la unidad de recuperación postanestésica. También lleva a cabo la acomodación del paciente a la mesa de quirófano dependiendo de la posición en la que se le coloque y el movimiento de material pesado a la sala de operaciones, como la máquina de rayos, los televisores, el ecógrafo, etc.

Historia Clínica:

Recibimos a la paciente en el quirófano, se encuentra más relajada, procedemos a su traslado a la mesa de quirófano contando con su ayuda, tras su colocación en decúbito supino sobre la mesa, se procede a su monitorización, colocándole el pulsioxímetro, el manguito de la tensión y los electrodos.

El anestesista nos indica que va a proceder con una anestesia general, por medio de Propofol, Rocuronio y Fentanilo, por lo que una vez cargada toda la medicación se procede a su administración según las pautas del anestesista, suministrando primero el analgésico Fentanilo, a continuación, el hipnótico Propofol y por último el relajante muscular Rocuronio, con la previa información al paciente. Es importante administrarlo en ese orden para no provocar una relajación total del paciente antes de la inducción. Una vez dormida y relajada la paciente, el anestesista procede a preoxigenar a la paciente y posteriormente a su intubación, contando con nuestra ayuda, para ello nos colocamos a la derecha del anestesista con el tubo y la jeringa en una mano y el laringoscopio en la otra. Una vez la paciente alcanza una saturación de 99-100% pasamos a la intubación. Daremos el laringoscopio y ayudaremos a la visualización de la glotis y cuerdas vocales, cuando se nos indique acercaremos el tubo endotraqueal, del 7.5, y una vez introducido inflaremos el globo, sujetaremos el tubo y ayudaremos a conectarlo al filtro. Es muy importante tras la intubación tapar con esparadrapo los ojos, ya que si no correríamos riesgo de que se produzcan úlceras corneales.

Debemos tener en cuenta que en la posición quirúrgica deberemos asegurarnos de que la posición es cómoda para la paciente y que no roza con ningún objeto. Destaparemos la zona de la intervención y taparemos las demás zonas, ya que por la zona quirúrgica se pierde mucha temperatura. Para evitar que la temperatura de la paciente decaiga, hacemos uso de sábanas y mantas térmicas.

A lo largo de la intervención mantiene unas constantes vitales similares, rondando la tensión arterial entre 120 – 130 / 60 – 70, con una frecuencia entre las 60 – 70 pulsaciones y una saturación del 98% con O2. La paciente requiere a lo largo de la operación la administración de 2 Plasmalytes, junto con parte del suero fisiológico que se le colocó en acogida.

En la intervención los enfermeros circulantes rellenamos el cheeklist, y la hoja de valoración enfermera. Ayudamos a la enfermera instrumentista en lo que requiere y mantenemos vigilada a la paciente. Tras la extirpación de la mama izquierda procedemos a su recogida y etiquetado. Se le coloca un redón de baja presión en la herida quirúrgica. Una vez terminada la operación ayudamos a la enfermera instrumentista en la cobertura de la incisión quirúrgica, mediante un apósito compresivo para evitar el sangrado y favorecer una mejor cicatrización, con gasas y esparadrapo.

Cubierta la incisión quirúrgica, se procede a despertar a la paciente, por lo que ayudamos al anestesista, colocándose siempre a su derecha con la jeringuilla para desinflar el globo y una gasa para posibles excreciones de la paciente, en este proceso es importante tener preparado el aspirador. despierta tranquila, adormilada, pero sin ninguna complicación.

Por último, se procede a su traslado a la cama para llevarla a la unidad de recuperación postanestésica, donde acompañaremos a la paciente y se comunicará a nuestras compañeras los aspectos más relevantes de la intervención, como qué intervención se le ha realizado, qué anestesia se le ha administrado y que dispositivos lleva la paciente como el redon.

PLAN DE CUIDADOS ^3,4,5:

Diagnósticos de Enfermería:

00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c exposición al frio en ambientes fríos y con la sedación.

Definición: Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

NOC:

0800 Termorregulación.

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

080001 Temperatura cutánea en el rango esperado (3, moderadamente comprometida).
080002 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (4, levemente comprometida).
080012 Frecuencia del pulso en el rango esperado (3, moderadamente comprometida).
080013 Frecuencia respiratoria en el rango esperado (3, moderadamente comprometida).
080015 Comodidad térmica referida (5, no comprometida).

NIC:

3900 Regulación de la temperatura.

Definición: consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

Actividades:

390005 Observar el color y la temperatura de la piel.
390006 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
390017 Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración de la circulación, inmovilización física y medicamentos.

NIC:

3540 Prevención de úlceras por presión.

Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

354003 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
354005 Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si procede.
354011 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
354011 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
354019 Vigilar las fuentes de presión y fricción.
354020 Aplicar protectores para zonas de riesgo.

NIC:

3590 Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

359004 Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
359005 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
359008 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
359011 Vigilar el color de la piel.
359012 Comprobar la temperatura de la piel.

Problema de colaboración:

00039 Riesgo de aspiración relacionado con presencia de tubo endotraqueal.

NOC:

0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

Definición: Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

Indicadores:

041003 Asfixia (1, Grave).
041004 Frecuencia respiratoria (2, Sustancial).
041005 Ritmo respiratorio (2, Sustancial).
041009 Facilidad respiratoria (1, Grave).

NIC:

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades:

320003 Mantener una vía aérea.
320005 Mantener el dispositivo traqueal inflado.
320006 Mantener el equipo de aspiración disponible.
320020 Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

Evolución Clínica:

La paciente es recibida en el quirófano a las 10:15h, iniciándose la realización del protocolo de monitorización. El anestesista procede a la administración de anestesia general y su posterior intubación, presentándose sencilla, accesible y sin ninguna complicación.

En el transcurso de la intervención mantiene constantes estables, la pérdida de sangre es mínima, y no se presenta ninguna dificultad en la extirpación de la mama.

La operación es concluida en hora y cuarto, prosiguiendo con el despertar del paciente y la extracción del tubo endotraqueal. La paciente despierta presentándose consciente temporal y espacialmente, no se presenta ninguna complicación.

Se procede a su traslado a la Unidad de Reanimación Postanestésica a las 11:40.

POSTOPERATORIO: Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA).

Introducción ¹:

La Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) es una Unidad donde ingresan todos los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia general, regional o sedación que precise ingreso hospitalario y que no sean subsidiarios de cuidados intensivos. En ella se les realizan los cuidados asociados al postoperatorio inmediato hasta su paso a la planta de hospitalización.

En la Unidad se desarrolla todo el proceso de recuperación gradual de las funciones orgánicas y reflejos vitales que pueden quedar anulados tras cualquier acto anestésico. Suele cursar sin incidencias en la mayoría de los pacientes, pero, en ocasiones, se pueden presentar eventos que requieren la rápida actuación de profesionales sanitarios, es muy frecuente en pacientes a los cuales se les ha administrado anestesia general que cursen con náuseas y vómitos, también permanece el riesgo de aspiración y por lo tanto la pérdida de una vía respiratoria permeable.

Entre las principales funciones del personal de URPA no encontramos:

Prevenir y tratar complicaciones postquirúrgicas de forma rápida y eficaz mediante la coordinación del personal sanitario necesario.
Controlar y reducir el dolor mediante la aplicación de terapias personalizadas.
Asegurar la pauta de analgesia y su continuidad en la unidad hospitalaria de destino, por medio de protocolos y de infusores elastoméricos.
Trabajar para que su recuperación sea lo más rápida posible para poder pasar a la unidad de hospitalización con la seguridad de que el proceso hacia su curación sigue el camino adecuado.

Postoperatorio: se inicia con la admisión del paciente en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) y finaliza cuando es dado de alta en esta unidad hacia la planta.

Historia Clínica:

Terminada la operación es trasladada a URPA (Unidad de Recuperación Post-Anestésica), una vez llegados procedemos a su monitorización. En primer lugar, colocamos las gafas de O2, es importante en pacientes a los cuales se les ha procedido con anestesia general, debido a que saturan menos por la relajación. Una vez colocado el pulsioxímetro, el manguito de la tensión y los electrodos, tomamos una primera referencia de sus constantes. Presenta una tensión de 105/57, una frecuencia de 55 pulsaciones y una saturación con O2 del 95%.

La paciente sigue adormecida, refiere algo de dolor agudo en el pecho izquierdo, debido a la intervención, el anestesista valora la paciente y prescribe analgésicos y antieméticos, debido a que manifiesta tener alguna sensación de náuseas.

Presenta un color pálido y una respiración superficial, tiene mala cara y se comunica con algo de dificultad. Presenta un drenaje en el lado izquierdo, junto con el apósito de la intervención.

Pasada una hora tomamos de referencia una segunda toma de las constantes, observando una mejoría en la paciente, presenta mejor cara y coloración, se comunica con algo de mejoría, su tensión arterial remonta a 123/61 y su frecuencia a las 62 pulsaciones. La saturación de oxígeno remonta hasta el 98% con oxígeno y presenta unas respiraciones más profundas.

Con la mejoría de la paciente, el anestesista prescribe la administración de un elastómero previo a su traslado a planta. El elastómero se prescribe para 48 horas, conteniendo Enantyum 250mg y 24 mg de Ondansetrón.

Al mediodía es trasladada a la 3ª Planta, donde permanecerá entre 2 o 3 días si todo sigue su proceso.

Diagnósticos de Enfermería ^3,4,5:

00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c una alteración del sistema nervioso central, m/p dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (disfasia). (Ff),

NOC

0902 Comunicación

Definición: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

Indicadores:

090201 Utiliza el lenguaje escrito (4: Levemente comprometido).
090202 Utiliza el lenguaje hablado ( 2: Sustancialmente comprometido).
090205 Utiliza el lenguaje no verbal (5: No comprometido).

NIC:

4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Definición: Empleo de estrategias que aumenten las capacidades de comunicación de las personas con dificultades para el habla.

Actividades:

497601 Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
497606 Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.
497608 Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no.

Complicación Potencial: infección secundaria a intervención quirúrgica.

NIC 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV).

Definición: Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

Actividades:

23141 Seguir los cinco principios de administración de medicación.
23142 Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente.
23143 Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos intravenosos.
23144 Comprobar el tiempo de estabilidad de los fármacos y de las soluciones.
23145 Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
23146 Preparar la concentración adecuada de medicación intravenosa de una ampolla o vial.
231411 Administrar la medicación intravenosa con la velocidad adecuada.
231416 Verificar si se produce infiltración y flebitis en el lugar de punción.
231417 Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas de la institución.

NIC:

6650 Vigilancia.

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

Observar si hay infección, si procede.
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condición del paciente.

00206 Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica:

Definición: riesgo de disminución de sangre que puede comprometer la salud.

NOC:

4130 Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

413001 Pérdida sanguínea visible.
413009 Disminución de la presión arterial sistólica.
413010 Disminución de la presión diastólica.
413012 Pérdida de calor corporal.

NIC:

4160 Control de hemorragias.

Definición: disminución o eliminación de una pérdida rápida y excesiva de sangre.

Actividades:

416001 Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración y agitación.
416005 Monitorización de constantes vitales: TA, FC y Tª.

00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por cambios de la presión arterial, cambios de la respiración y cambios de pulso.

NOC:

1605 Control del dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

Indicadores:

160502 Reconoce el comienzo del dolor (1: Nunca demostrado).
160509 Reconoce los síntomas del dolor (1: Nunca demostrado).

NIC 1400 Manejo del dolor

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

140004 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
140007 Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
140016 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

NIC:

2210 Administración de analgésicos.

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

221001 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
221002 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
221003 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
221007 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
221009 Administrar analgésico y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para fomentar la analgesia.

00134 Náuseas relacionadas con anestesia postquirúrgica manifestado por informe de náuseas.

NOC

1618 Control de náuseas y vómitos.

Definición: Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.

Indicadores:

161801 Reconoce inicio de náuseas (3, A veces demostrado).
161812 Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados (3, A veces demostrado).

NOC:

2107 Severidad de las náuseas y vómitos.

Definición: gravedad de los síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.

Indicadores:

210701 Frecuencia de las náuseas.
210702 Intensidad de las náuseas.
210704 Frecuencia de los esfuerzos para vomitar.
210705 Intensidad de los esfuerzos para vomitar.

NIC:

1450 Manejo de las náuseas.

Definición: Prevención y alivio de las náuseas.

Actividades:

145010 Controlar los factores ambientales que puedan provocar náuseas.
145011 Demostrar la aceptación de las náuseas y colaborar con el paciente a la hora de elegir la estrategia de control de las náuseas.
145031 Verificar los efectos de las náuseas.

NIC:

1570 Manejo del vómito.

Definición: Prevención y alivio de los vómitos.

Actividades:

157004 Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
157018 Mantener las vías aéreas abiertas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Con la mejoría observada en la paciente tras la última toma de constantes, presenta mejor cara y coloración, con ausencia de náuseas y comunicándose con mejoría, con tensión arterial 120/65 y frecuencia de 64 pulsaciones. La saturación de oxígeno se mantiene en 99% con oxígeno y presenta respiraciones profundas.

Tras la preparación y administración del elastómero se procede a su traslado a planta. El elastómero se prescribe para 48 horas, conteniendo Enantyum 250mg y 24mg de Ondansetrón.

Es trasladada a la 3ª Planta a las 13:30h, con un EVA de 2, donde permanecerá entre 2 o 3 días si todo sigue su proceso.

BIBLIOGRAFÍA

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Luis Rodrigo MºTeresa, Fernández Ferrin Carmen, Navarro Gómez MºVictoria. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2005.
María Teresa, Luis Rodrigo. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 9ª Edición. Barcelona: ELSEVIER; 2013.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ªEdición. Barcelona: ELSEVIER; 2014.
Jhonson M, Swanson E, et all. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): Medición de resultados en salud. 5ª ed. Barcelona: Elsevier, 2013.