Visita de preanestesia pediátrica. Modelo más permisivo de tiempos de ayuno preanestésico en paciente pediátrico

AUTORES

1. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Laura Minguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Natalia Crespo Forcén. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El periodo preoperatorio es una situación de estrés que depende de múltiples factores (edad del niño, experiencias previas, enfermedades concomitantes…). La consulta de preanestesia es la situación propicia donde se recopila la información necesaria para reducir los riesgos perioperatorios y así garantizar un procedimiento óptimo y seguro. Se pretende lograr obtener las mejores condiciones físicas y psíquicas del niño, para ello se lleva a cabo un estudio y recopilación de información y optimización individualizada, incluidas las recomendaciones de ayuno.

Objetivo: El objetivo principal es revisar y unificar la información acerca del manejo preanestésico del paciente pediátrico. Existen diferentes formas de optimización del paciente ya desde el punto de vista preanestésico. Los tiempos de ayuno y sus recomendaciones han sido tradicionalmente una de las más importantes y se han realizado en función de unas recomendaciones estándar. La peculiaridad de la fisiología del niño hace que se propongan modelos más permisivos.

Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia al ayuno en niños y sus peculiaridades según edad y tipo de alimentos de cara a un procedimiento anestésico. Se han seleccionado aquellos publicados entre 2005 y 2023 en las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y casos clínicos.

Conclusiones: Los modelos más permisivos en los tiempos de ayuno reducen algunas de las comorbilidades asociadas a largos periodos sin ingesta en población pediátrica. A su vez, dado que un ayuno prolongado tampoco asegura un estómago vacío, se han realizado guías actualizadas con nuevas recomendaciones.

PALABRAS CLAVE

Ayuno preoperatorio, fisiología pediátrica, ayuno pediátrico, optimización pediátrica, empleo líquidos claros, estómago lleno.

ABSTRACT

Introduction: The preoperative period is a stressful situation that depends on multiple factors (age of the child, previous experiences, concomitant diseases…). The preanesthesia consultation is the ideal situation where the necessary information is collected to reduce perioperative risks and thus guarantee an optimal and safe procedure. The aim is to obtain the best physical and mental conditions of the child, for this a study and compilation of information and individualized optimization are carried out, including fasting recommendations.

Objective: The main objective is to review and unify information about the preanesthetic management of pediatric patients. There are different ways to optimize the patient from a pre-anesthetic point of view. Fasting times and their recommendations have traditionally been one of the important ones and have been made based on standard recommendations. The peculiarity of the child’s physiology means that more permissive models are proposed.

Material and methods: A bibliographic review was carried out, limiting the search to articles that refer to fasting in children and its peculiarities according to age and type of food for an anesthetic procedure. Those published between 2005 and 2023 in the PubMed and Web Of Science databases have been selected. Systematic reviews, cohort studies and clinical cases were analyzed.

Conclusions: The most permissive models in fasting times reduce some of the comorbidities associated with long periods without eating in the pediatric population. In turn, given that prolonged fasting does not ensure an empty stomach either, updated guides have been created with new recommendations.

KEY WORDS

Preoperative fasting, pediatric physiology, pediatric fasting, pediatric optimization, use of clear liquids, full stomach.

INTRODUCCIÓN

La visita de preanestesia en rasgos generales consta de varias fases con el objetivo de reunir y conocer al paciente en su totalidad y de esta forma, poder ajustase y optimizar de forma individualizada. La consulta persigue cuatro objetivos; completo interrogatorio junto con un minucioso examen físico, comprobar si se demanda de la evaluación y recomendaciones de otros especialistas, evaluar la necesidad de exámenes complementarios y finalmente informar y explicar al niño y familiares el procedimiento propuesto y dar cabida a la resolución de todas las dudas^1,2.

Nace la duda acerca de la posibilidad de hacer una consulta telemática. Hoy, no está instaurada y se continúa trabajando por el modelo habitual. Pero quizá sea una buena alternativa en pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía de baja complejidad y procedimientos en régimen ambulatorio. Para los pacientes con problemas de accesibilidad por vivir en zonas muy alejadas del hospital y para aquellos con movilidad reducida aporta un beneficio especial al evitar desplazamientos¹.

El perfil sociodemográfico y las competencias digitales de los pacientes en la consulta de preanestesia son muy variados. Es evidente que la consulta digital, tiene ciertas limitaciones que afectan a su validez y utilidad especialmente en algunos grupos.

Muy pocos estudios analizan qué pacientes quedarían excluidos de valoración preanestésica no presencial por edad, comorbilidades o tipo de cirugía propuesta.

Siempre se debe asegurar una comunicación efectiva.

En cuanto a las ayunas en el niño, el paciente pediátrico cuenta con una serie de peculiaridades por su propia fisiología; mayor riesgo de hipoglucemia, deshidratación e hipovolemia^3,4:

• Mayor contenido en agua (inversamente proporcional a la edad).
• Tasa metabólica aumentada.
• Mayor proporción de superficie corporal en relación con el peso.
• Frecuencia respiratoria aumentada: mayores pérdidas insensibles.
• Filtrado glomerular disminuido hasta los 2 años (menor presión de ultrafiltración por menor superficie capilar de filtración y presión arterial y mayor resistencia vascular renal).
• Menor capacidad de concentración de la orina, hasta 600-700mOsm/kg (hipotonía de la médula renal).

Reducir el tiempo de ayuno minimiza la deshidratación producida por la disminución de la ingesta y rompe el catabolismo, favoreciendo el anabolismo mediado por la insulina y la recuperación del paciente^5,6,7,8.

En cuanto a las bebidas carbohidratadas, son seguras porque tardan 90 minutos en pasar al duodeno mediante un vaciado pasivo, por lo que no afecta al volumen gástrico, y, además, arrastran junto a ellas saliva y ácido clorhídrico, disminuyendo tanto el volumen como el pH del contenido del estómago.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia al paciente pediátrico en la consulta de preanestesia y las opciones más permisivas de los tiempos de ayuno a recomendar. Se han seleccionado aquellos publicados entre 2005 y 2023 en las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y casos clínicos. Se ha tratado de abordar los aspectos de más interés para el anestesiólogo sobre la conducta preoperatoria del abordaje de este grupo de pacientes.

RESULTADOS

Un ayuno prolongado no garantiza un estómago vacío, pero si aumenta el riesgo de hipoglucemia e hiponatremia, el disconfort e irritabilidad del niño. Los tiempos de ayuno varían según edad del niño y tipo de alimentación (vaciado gástrico tras leche materna es más rápido comparado con otras leches). En caso de prematuros, debe ser individualizado.

A rasgos generales, tradicionalmente las guías recomendaban 2h para líquidos claros, 4h para leche materna y 6 para leche de fórmula, no humana y sólidos. Sin embargo, se han modificado los tiempos de ayuno siendo ahora más permisivos, permitiendo un consumo de 3h antes lactancia materna y hasta 1 hora líquidos claros⁵.

A pesar de estas generalidades, los tiempos y la forma de inducción deben adaptarse a cada paciente en concreto: Procedimientos urgentes o con enfermedades coexistentes (obesidad, daño neurológico o reflujo) se consideran estómago lleno.

Si alimentación enteral gástrica (suspender 8h, transpilórica 4 y yeyunal no hace falta, salvo cirugía abdominal)^4,5.

Niños<1 año cuando existe riesgo incrementado de hipoglucemia (sepsis, hiperinsulinismo o nutrición parenteral) utilizar durante el ayuno perfusión isotónica con glucosa.

Postoperatorio: después de cirugía menor reanudar la ingesta de líquidos claros o leche materna tan pronto como deseen (tras descartar que no haya complicaciones). En cirugía abdominal o cirugía mayor consultar con el equipo quirúrgico la pauta a seguir.

Si tiene sed o necesidad de tomar medicación se puede tomar un sorbo de agua o líquido claro de hasta 30ml^6,7.

DISCUSIÓN

El ayuno preoperatorio, o previo a la anestesia, se ha utilizado para evitar el riesgo de regurgitación y broncoaspiración de los contenidos gástricos, sin establecerse aún, con pruebas, el volumen y el pH gástricos asociados a estos riesgos y que ocasionan aumento de la morbilidad y la mortalidad.

El vaciamiento gástrico proporciona una de las principales pautas para establecer el tiempo de dicho ayuno, el cual es diferente para líquidos o sólidos, según la composición y la cantidad de proteínas, calorías y grasas contenidas en el alimento, y según la edad y la patología asociada.

En niños sanos sin riesgo aumentado de regurgitación/broncoaspiración, se considera seguro un ayuno de 1 horas para líquidos claros, de 3 horas para leche materna, y de 6 horas para sólidos, leches de fórmula y leche no humana. El no guardar tener que guardar un ayuno prolongado, les da a los pacientes una menor sensación de hambre y sed; además, disminuye su ansiedad y la de sus familiares^6,7,8.

En varios estudios se ha encontrado que, cuando se permite la ingestión oral cerca a la inducción anestésica, los niños están mejor hidratados, según el llenado capilar, el llanto, la resequedad de las mucosas y la apariencia general, y tienen una buena estabilidad hemodinámica durante la inducción. No se ha publicado nada sobre la facilidad del acceso venoso, ni tampoco nuevos estudios sobre estabilidad hemodinámica en inducciones con sevofluorano, ya que los anteriores fueron hechos con halotano y los pacientes con ayuno estándar presentaron mayor inestabilidad hemodinámica^7,8.

En cuanto a la hipoglucemia, se ha visto que la administración de líquidos claros que contienen dextrosa en intervalos cortos de ayuno puede evitar la necesidad de administración de dextrosa intravenosa. Sin embargo, en niños menores de 1 año, los depósitos se gastan rápidamente y, por lo tanto, cuando existe riesgo de hipoglucemia (sepsis, hiperinsulinismo, nutrición parenteral), se recomienda utilizar infusiones con dextrosa para prevenir la hipoglucemia, la gluconeogénesis o ambas. El riesgo de hipoglucemia es de 1% a 2% en lactantes y niños sanos con periodos prolongados de ayuno. La administración de dextrosa intravenosa también conlleva riesgos de hiperglucemia, pues puede producir deshidratación y alteraciones de los electrolitos, y aumenta el riesgo de lesión isquémica en el sistema nervioso central.

Las comidas abundantes con gran contenido de grasas pueden demorarse en salir del estómago más de 8 horas, por lo que el ayuno estándar de 8 horas puede ser insuficiente.

Respecto a la goma de mascar, se encontró que, en los niños que habían masticado chicle 30 minutos antes de la cirugía, el volumen gástrico y el pH aumentaron, por lo que muchos lo consideran como un líquido claro y le dan 2 horas de ayuno. En los adultos no hubo un cambio significativo^5,6.

BIBLIOGRAFÍA

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