Vólvulo de colon a propósito de un caso

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. María Cuello Sanz. (CS Fuentes Norte).
  2. Jessica García Palacio. (CS Torre Ramona).
  3. Alba Barberán Bernardos. (CS Monreal Del Campo).
  4. Helena Vicente Pastor. (Hospital Universitario Miguel Servet).
  5. Sandra Úrsula Luna Laguarta. (CS Almozara).
  6. Raquel Condón Martínez. (Hospital Nuestra Señora de Gracia).

 

RESUMEN

El vólvulo de colon es una patología que constituye una causa frecuente de obstrucción intestinal. En nuestro medio, se suele presentar en pacientes ancianos como ocurre en el caso clínico que vamos a presentar. Un diagnóstico precoz y un manejo adecuado del vólvulo puede suponer una diferencia sustancial en el pronóstico del paciente, por ello, con este caso clínico se pretende repasar los signos de sospecha clínica, las pruebas diagnósticas necesarias y el manejo del paciente una vez diagnosticado.

PALABRAS CLAVE

Vólvulo intestinal, colon, endoscopia, cirugía general.

ABSTRACT

Colon volvulus is a pathology that is a common cause of intestinal obstruction. In our environment, it usually occurs in elderly patients, as occurs in the clinical case that we are going to present. An early diagnosis and adequate management of volvulus can make a substantial difference in the patient’s prognosis; therefore, this clinical case aims to review the signs of clinical suspicion, the necessary diagnostic tests and the management of the patient once diagnosed.

KEY WORDS

Intestinal volvulus, colon, endoscopy, general surgery.

INTRODUCCIÓN

El vólvulo de colon se produce como consecuencia de una torsión intestinal sobre su eje mesentérico que ocasiona una afectación del tránsito intestinal y de la vascularización de las asas intestinales1. Esta patología constituye la tercera causa a nivel mundial de obstrucción intestinal2. En España su incidencia se sitúa en torno al 3% de todas las obstrucciones intestinales1. Es más habitual que afecte a ancianos, quienes con mayor frecuencia presentan enfermedades asociadas graves3, así como factores de riesgo que pueden resultar precipitantes como son el estreñimiento, algunos fármacos, dieta con alto contenido en fibra, uso excesivo de laxantes, alteraciones anatómicas como el dolicocolon o haber tenido alguna cirugía abdominal previa1,2.

En cuanto a las manifestaciones clínicas encontramos un amplio abanico tanto en síntomas como en intensidad de los mismos, pudiendo presentarse con un paciente prácticamente asintomático o con una manifestación grave como es la peritonitis causada por la perforación colónica secundaria al vólvulo4. No existen manifestaciones clínicas específicas pero lo más común que podemos encontrar es una combinación de dolor abdominal, distensión, estreñimiento, ausencia de emisión de gases… Ocurre en dos localizaciones principales, el sigma y el ciego2.

Habitualmente esta patología se diagnostica en los servicios de urgencias mediante radiografía simple de abdomen, y en menor medida, se realiza un enema opaco1.

En cuanto al tratamiento de elección existe mayor controversia. Para el vólvulo de colon derecho o transverso, se considera la cirugía como tratamiento electivo, mientras que, en el vólvulo de sigma con mucosa viable se recomienda intentar como primera opción terapéutica la desvolvulación endoscópica. La utilización de la endoscopia para desvolvular el colon presenta menos complicaciones que una cirugía urgente, y ha demostrado un índice de éxito terapéutico inicial muy elevado1. Según las guías, dado el alto número de recidivas que se producen asociadas a mayor mortalidad, es recomendable realizar una cirugía dentro de los dos o cinco días siguientes que incluya una colectomía sigmoidea con anastomosis primaria, reservando así el tratamiento exclusivo con endoscopia para aquellos pacientes cuyo riesgo quirúrgico sea elevado y no esté indicada una intervención de acuerdo al riesgo-beneficio2,5. En casos muy raros se puede producir una desvolvulación espontánea, pero presentan un alto número de recidivas6.

Al tratarse de una patología relativamente frecuente en los servicios de urgencias que se presenta de una manera tan multiforme en cuanto a clínica y gravedad, es necesario que los médicos la sospechemos en la mayor brevedad de tiempo posible ya que una manejo rápido y adecuado puede suponer la presentación o no de complicaciones graves que incluso pueden producir la muerte si no se tratan con rapidez.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años que acude a urgencias de hospital comarcal por estreñimiento de cinco o seis días de evolución, que según refieren no ha remitido con aumento de ingesta de fibra ni con tratamiento con laxantes osmóticos vía oral a dosis mínima. Desde hace dos horas, presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico. En anamnesis dirigida niega fiebre, vómitos u otra clínica acompañante. No ha presentado pérdida de peso ni astenia. No otra clínica acompañante. No reconoce transgresión dietética pero acompañante comenta que el paciente realiza ingesta pobre de agua.

Como antecedentes médicos, el paciente es hipertenso y presenta dislipemia, bien controladas con medicación pautada. Deterioro cognitivo moderado, dependiente para actividades básicas de la vida diaria. Institucionalizado en residencia. No cirugías previas.

A la exploración física presenta tensión arterial de 166/82, frecuencia cardiaca de 92 y saturación de oxígeno 96% basal. Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones. A la exploración abdominal destaca el peristaltismo disminuido y el dolor de manera difusa a la palpación profunda, no signos de irritación peritoneal.

Se administra analgesia intravenosa y sueroterapia. Se solicita analítica de sangre y radiografía simple de abdomen.

En la analítica destaca una proteína C reactiva de 4.22, resto de bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa sin alteraciones. La radiografía muestra imagen de vólvulo intestinal (Anexo I).

Ante los hallazgos en la radiografía se diagnostica vólvulo de colon y se contacta con endoscopista de guardia del hospital de referencia. El paciente es trasladado para realización de endoscopia, que resulta exitosa consiguiendo la desvolvulación colónica. Tras un periodo de observación después de la endoscopia, el paciente regresa al hospital comarcal e ingresa a cargo de Cirugía General.

Dados los antecedentes del paciente y la calidad de vida que presenta, de acuerdo con familiares, se decide desestimar cirugía posterior e incrementar las medidas higiénico-dietéticas que puedan evitar una recidiva, principalmente evitar el estreñimiento.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Con este caso clínico se pretende recordar los signos de sospecha clínica, así como las pruebas diagnósticas y el manejo de esta patología, que resulta relativamente frecuente en ancianos que consultan en servicios de urgencias con sintomatología muy variable. Una rápida sospecha de vólvulo intestinal hace que con una simple radiografía de abdomen lo podamos diagnosticar y evitar así complicaciones más graves como es una peritonitis por perforación. A la hora del manejo terapéutico, la endoscopia resulta muy exitosa con poca morbimortalidad asociada. Las recidivas tras desvolvulación endoscópica son frecuentes, pero, en el caso de nuestro paciente al tratarse de un anciano dependiente se valora riesgo-beneficio y de acuerdo con familiares se decide no intervenir quirúrgicamente, reforzando las medidas que ayuden a evitar el estreñimiento, factor de riesgo para recidiva. Parece importante recordar que tener una visión global del paciente es fundamental para decidir cuál es la mejor actuación médica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. López Peñas D, Naranjo Rodríguez A, Chicano Gallardo M, Rodríguez González F, Hervás Molina A, Jiménez Sánchez JR, Miño Fugarolas G. Evaluación de la eficacia del tratamiento endoscópico en el vólvulo de colon [Evaluation of the efficacy of the endoscopic treatment in volvulus of the colon]. Gastroenterol Hepatol. 2000 nov; 23(9):416-21. Spanish. PMID: 11126036.
  2. Perrot L, Fohlen A, Alves A, Lubrano J. Management of the colonic volvulus in 2016. J Visc Surg. 2016 Jun;153(3):183-92. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.03.006. Epub 2016 Apr 28. PMID: 27132752.
  3. Meroño Carbajosa EA, Menárguez Pina FJ, Morales Calderón M, Martín Avila V, Medrano Heredia J. Manejo actual del vólvulo de colon. Resultados de un protocolo de actuación. Rev Esp Enferm Dig, 90 (1998), pp. 863-866
  4. Tian BWCA, Vigutto G, Tan E, van Goor H, Bendinelli C, Abu-Zidan F, Ivatury R, Sakakushev B, Di Carlo I, Sganga G, Maier RV, Coimbra R, Leppäniemi A, Litvin A, Damaskos D, Broek RT, Biffl W, Di Saverio S, De Simone B, Ceresoli M, Picetti E, Galante J, Tebala GD, Beka SG, Bonavina L, Cui Y, Khan J, Cicuttin E, Amico F, Kenji I, Hecker A, Ansaloni L, Sartelli M, Moore EE, Kluger Y, Testini M, Weber D, Agnoletti V, Angelis ND, Coccolini F, Sall I, Catena F. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World J Emerg Surg. 2023 May 15;18(1):34. doi: 10.1186/s13017-023-00502-x. PMID: 37189134; PMCID: PMC10186802.
  5. Antonio Codina Cazador, Ramón Farres Coll, Francisco Olivet Pujol, Marcel Pujadas de Palol, Adam Martín Grillo, Nuria Gómez Romeu, David Julia Bergkvist, Vólvulo de colon y recidiva del vólvulo: ¿qué debemos hacer? Cirugía Española, Volumen 89, Issue 4, 2011, Pages 237-242, ISSN 0009-739X, https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2010.12.010.
  6. Aksungur N, Peksoz R, Disci E, Atamanalp SS. Spontaneous decompression of sigmoid volvulus. Pak J Med Sci. 2023 Nov-Dec;39(6):1616-1619. doi: 10.12669/pjms.39.6.8052. PMID: 37936730; PMCID: PMC10626113.

 

ANEXOS

  • Anexo (I): Radiografía simple de abdomen:

 

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