Trastorno de ansiedad generalizada.

4 febrero 2024

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.18.59.001

 

 

AUTORES

  1. Daniel-Vasile Popescu Radu. Universitat Oberta de Catalunya, Facultad de Ciencias de la Salud, Barcelona (España).

 

RESUMEN

La prevalencia de la ansiedad en la práctica médica es notable, siendo a veces una respuesta adaptativa, pero en ciertos contextos se convierte en patológica. Los trastornos de ansiedad, diagnosticados según el DSM-V y la ICD-10, varían en síntomas y gravedad, y pueden transformarse o coexistir con otras condiciones psiquiátricas. El tratamiento se centra en el manejo de síntomas específicos, utilizando fármacos como benzodiacepinas y antidepresivos, teniendo en cuenta la historia del paciente y la necesidad de respuesta rápida. Las investigaciones sugieren que las anomalías en los sistemas neurotransmisores están detrás de estos trastornos, con un enfoque terapéutico centrado en la modulación de estos circuitos.

PALABRAS CLAVE

Ansiedad, trastorno, ansiolíticos, benzodiacepinas.

ABSTRACT

The prevalence of anxiety in medical practice is significant, sometimes being an adaptive response, but in certain contexts, it becomes pathological. Anxiety disorders, diagnosed according to DSM-V and ICD-10, vary in symptoms and severity and can transform or coexist with other psychiatric conditions. Treatment focuses on managing specific symptoms, using drugs such as benzodiazepines and antidepressants, considering the patient’s history and the need for a quick response. Research suggests that abnormalities in neurotransmitter systems are behind these disorders, with a therapeutic approach centered on modulating these circuits.

KEY WORDS

Anxiety, disorder, anxiolytics, benzodiazepines.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El término «ansiolítico» se origina de la combinación de «ansia», que denota un estado de gran inquietud o agitación, generalmente provocado por algo desfavorable o la posibilidad de un evento negativo, y «lisis», un sufijo de origen griego que se usa en la formación de palabras femeninas con el significado de ‘disolución’. De manera etimológica, el término inglés «anxiolytic» se estableció en 1965, derivado del latín «anxius» que significa «preocupado» y del griego antiguo «λυτικός» (lytikós), que se traduce como «relajante». Así, un medicamento ansiolítico se designa con el propósito de mitigar o eliminar una severa intranquilidad o ansiedad1.

El uso principal de los ansiolíticos es la ansiedad, un trastorno cuya prevalencia aumenta, convirtiéndose en una constante en la práctica médica general y familiar. Tal es el incremento que sería raro encontrar un médico de familia que no atienda a varios pacientes con esta condición. No obstante, la ansiedad en sí misma no siempre es patológica; de hecho, puede ser un mecanismo adaptativo ante el peligro, parte de la respuesta innata de «lucha o huida» para la supervivencia. Sin embargo, hay circunstancias contemporáneas donde la ansiedad se vuelve maladaptativa y asume la forma de un trastorno psiquiátrico. El entendimiento de la ansiedad como un trastorno se basa en una excesiva sensación de miedo y preocupación, que puede compararse, por ejemplo, con los síntomas nucleares de la depresión, como el desánimo y la anhedonia. Aunque la ansiedad no se «cura», se puede asistir a los pacientes a gestionar mejor su ansiedad, ajustando la intensidad, duración y adaptación de sus respuestas al estrés.

Varios factores contribuyen a la gravedad de los síntomas ansiosos, incluyendo causas fisiológicas como genéticas, así como rasgos de personalidad como baja autoestima o neuroticismo, o la incapacidad de manejar impulsos. Estos se pueden agravar por el estrés familiar como la pérdida temprana, privación afectiva, o problemas sociales como el desempleo o conflictos matrimoniales, llevando a un trastorno de ansiedad donde la emoción ya no es adaptativa y requiere intervención clínica2.

Es natural experimentar ansiedad ante situaciones estresantes; esto se considera una reacción proporcional y adaptativa si no altera significativamente la conducta diaria o el bienestar físico. No obstante, una respuesta ansiosa que persiste o intensifica más allá de lo esperado, afectando la vida familiar, social o laboral, o que se manifiesta con síntomas físicos disruptivos como taquicardia o dolores de cabeza, indica una ansiedad patológica que requiere atención clínica.

La categorización de la ansiedad en distintos subtipos según el DSM-V y la ICD-10 es crucial para un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz. La ansiedad es uno de los trastornos mentales más prevalentes y puede llegar a ser debilitante. Los pacientes a menudo reportan síntomas somáticos, que pueden coexistir con otros trastornos afectivos, como la depresión mayor, y se solapan con un espectro más amplio de trastornos, incluyendo el abuso de sustancias, TDAH y trastornos del sueño.

Los trastornos de ansiedad no son estáticos; pueden transformarse a lo largo del tiempo, a veces reduciéndose a síntomas leves o transformándose en otros tipos de trastornos mentales (3). Comparten la característica central de miedo y preocupación excesiva y suelen requerir tratamientos similares a los utilizados para la depresión mayor. Persiste un debate sobre si estos trastornos representan condiciones distintas o son variaciones de una misma condición patológica, lo que es objeto de estudio continuo en el campo de la psiquiatría.

Para entender los trastornos de ansiedad es crucial reconocer el concepto de crisis de angustia o ataque de pánico, caracterizado por un episodio súbito y puntual de intenso temor o malestar, acompañado de al menos cuatro de los siguientes síntomas que aparecen abruptamente y alcanzan su pico en los primeros diez minutos:

  1. Aceleración cardíaca o palpitaciones.
  2. Sudor excesivo.
  3. Temblores o sacudidas involuntarias.
  4. Dificultad para respirar o sensación de asfixia.
  5. Sensación de ahogarse.
  6. Dolor o incomodidad en el pecho.
  7. Náuseas o malestar estomacal.
  8. Desequilibrio, mareo o riesgo de desmayo.
  9. Sentimientos de irrealidad (desrealización) o de estar desconectado de sí mismo (despersonalización).
  10. Temor irracional a perder el control o enloquecer.
  11. Miedo intenso a la muerte.
  12. Parestesias o sensaciones de adormecimiento.
  13. Escalofríos o sensaciones de calor repentino.

 

Conforme al DSM-V, la ansiedad persistente sugiere un trastorno de ansiedad generalizada (TAG), mientras que una ansiedad episódica y abrupta se clasifica como trastorno de pánico, con o sin agorafobia. Los estímulos específicos pueden desencadenar fobias. Este manual también reconoce la alta comorbilidad de los trastornos de ansiedad con otras condiciones psicológicas, lo que refleja en la diversidad de trastornos dentro de este espectro y la consiguiente frecuencia de prescripciones de ansiolíticos. El DSM-V ha actualizado su clasificación, moviendo el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno por estrés postraumático (TEPT) a categorías relacionadas con trastornos por trauma y estrés.

Desde la perspectiva terapéutica que enfatiza la biología y la reacción del paciente al tratamiento, la precisión diagnóstica no es tan crucial, ya que los abordajes iniciales para distintos trastornos dentro del espectro de la ansiedad pueden ser similares4. Más que categorizar rígidamente, el enfoque se dirige a identificar y manejar los síntomas específicos, basándose en la función de los circuitos neuronales afectados y no estrictamente en la clasificación del DSM. Esta aproximación pragmática considera primordiales los síntomas de miedo y preocupación, que son comunes en la ansiedad. Se prioriza el ajuste de los tratamientos para modular los circuitos y neurotransmisores implicados, como los sistemas gabanérgico, serotoninérgico, noradrenérgico y glutamatérgico, con el objetivo de aliviar sintomáticamente al paciente.

La amígdala, situada cerca del hipocampo y con forma semejante a la de una almendra, se entrelaza con el procesamiento de datos sensoriales y cognitivos, lo que nos permite evaluar cuándo es apropiado activar una reacción de temor.

Esta reacción al temor se modula a través de interconexiones entre la amígdala y zonas específicas del córtex prefrontal, que son esenciales en la regulación emocional. El temor implica no solo una sensación emocional sino también respuestas conductuales y fisiológicas que pueden variar desde enfrentar, huir o paralizarse, controladas en parte por la relación entre la amígdala y la sustancia gris periacueductal5. Las respuestas endocrinas, como los cambios en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal que afectan los niveles de cortisol, también son parte de la respuesta al miedo. Mientras que un incremento agudo de cortisol puede ser beneficioso ante peligros inmediatos, una activación prolongada puede tener consecuencias patológicas. Además, las reacciones del sistema nervioso autónomo desencadenadas por el miedo pueden provocar alteraciones cardiovasculares significativas, que son parte de la respuesta adaptativa ante amenazas.

Cuando las reacciones autonómicas se activan de forma crónica y desproporcionada, como sucede en algunos trastornos de ansiedad, pueden derivar en problemas serios como arterioesclerosis e hipertensión, llegando incluso a eventos cardíacos graves6. La ansiedad también se intensifica debido a recuerdos traumáticos que involucran al hipocampo y la amígdala, característico en el trastorno de estrés postraumático.

Es posible desentrañar las complejas respuestas al miedo y la ansiedad observando la amígdala y sus conexiones neuronales, que involucran neurotransmisores clave. Los ansiolíticos actúan sobre estos neurotransmisores para mitigar los síntomas. Además, la preocupación es un síntoma predominante en los trastornos de ansiedad y está vinculada con circuitos neuronales específicos que son susceptibles a influencias genéticas, como las variaciones en la enzima Catecol O-Metiltransferasa (COMT) que afectan los niveles de dopamina en el cerebro, influyendo en la propensión a la ansiedad.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) afecta aproximadamente al 2-3% de la población, con una prevalencia mayor en mujeres7. Se caracteriza por ser crónico y frecuentemente comórbido con otros trastornos como el de pánico y la depresión. Su aparición suele ser más tardía en comparación con otros trastornos de ansiedad, incrementando su incidencia con la edad y raramente remitiendo espontáneamente. Las investigaciones sugieren anomalías en los sistemas gabaérgico, serotoninérgico y noradrenérgico, evidenciadas por diferentes respuestas a medicamentos como las benzodiacepinas y los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina), y por variaciones en los niveles de neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina.

Hay discrepancia en la interpretación del diagnóstico del TAG, cuyo síntoma principal es una preocupación o tensión constante, frecuentemente sin causa justificada, acompañada de molestias físicas como dolores de cabeza o insomnio, durante al menos seis meses. Respecto al tratamiento, no hay consenso total sobre la estrategia más efectiva, en parte debido a su conexión con trastornos depresivos. Las benzodiacepinas, buspirona y antidepresivos son comúnmente prescritos, aunque se tiende a preferir opciones menos propensas a dependencia para tratamientos a largo plazo, dada la tendencia crónica del TAG. La selección de medicamentos debe considerar la necesidad de una respuesta rápida y la historia del paciente respecto al uso de sustancias.

Las benzodiacepinas se prescriben para uso a corto plazo, siendo efectivas en el inicio del tratamiento para una respuesta rápida. Sin embargo, no se recomiendan para uso prolongado debido al riesgo de dependencia y tolerancia. Si hay comorbilidad con trastornos depresivos, se prefiere la buspirona o antidepresivos como la paroxetina o venlafaxina. La buspirona, con un inicio de acción más lento y sin riesgo de dependencia, es ineficaz si se ha consumido recientemente benzodiacepinas. Además, se han explorado otras opciones como el propranolol, hidroxicina, canabidiol (CBD) y antiepilépticos, aunque se requieren más estudios para establecer su eficacia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Newman M.G., et al. Worry and Generalized Anxiety Disorder: A Review and Theoretical Synthesis of Evidence on Nature, Etiology, Mechanisms, and Treatment. Annu Rev Clin Psychol. 2013; 9: 275 – 297. Doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185544
  2. Ströhle A., et al. The Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. Dtsch Arztebl Int. 2018; 115(37):611–620. Doi: 10.3238/arztebl.2018.0611
  3. Degeorge K.C., et al. Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults. American Fam Physician. 2022; 106(2): 157 – 164.
  4. Patriquin M.A., et al. The Neurobiological Mechanisms of Generalized Anxiety Disorder and Chronic Stress. Chronic Stress (Thousands Oaks). 2017; 1. Doi: 10.1177/2470547017703993
  5. Preti A., et al. The lifetime prevalence and impact of generalized anxiety disorders in an epidemiologic Italian National Survey carried out by clinicians by means of semi-structured interviews. BMC Psychiatry. 2021; 48. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12888-021-03042-3
  6. Borza L. Cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety. Dialogues Clin Neurosci. 2017; 19(2):203–208. Doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/lborza
  7. Papola D., et al. Psychotherapies for Generalized Anxiety Disorder in Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry. 2023; 18: e233971. Doi: 10.1001/jamapsychiatry.2023.3971.

 

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