Vómitos en escopetazo en lactantes. Más allá de la estenosis hipertrófica de píloro

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.42.83.001

AUTORES

1. Raquel Gómez Sánchez. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ignacio Aparicio del Río. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Clara Azón Antón. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Celia Fuentes Sánchez. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Inés Gancedo Alcalde. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La invaginación intestinal es una causa frecuente de obstrucción intestinal en la infancia, con mayor incidencia en lactantes, y representa una urgencia abdominal potencialmente grave cuya evolución depende en gran medida de un diagnóstico y tratamiento precoces.

Se presenta el caso de un lactante varón de cinco meses, remitido por sospecha inicial de estenosis hipertrófica de píloro ante la presencia de vómitos en escopetazo y palpación de masa epigástrica. Sin embargo, la edad del paciente junto con la evolución clínica caracterizada por episodios de dolor abdominal con llanto, letargia, vómitos biliosos y hematoquecia, orientaron hacia un diagnóstico alternativo.

La ecografía abdominal confirmó una invaginación ileocólica con progresión hasta el colon descendente, presencia de adenopatías mesentéricas y líquido libre. Dado que la reducción mediante enema terapéutico guiado por imagen constituye el tratamiento de primera línea en pacientes clínicamente estables y sin signos de complicación, se realizó un enema hidrostático urgente con resultado satisfactorio.

Este caso destaca la importancia de mantener un alto grado de sospecha clínica ante signos inespecíficos en lactantes, la utilidad de la ecografía como herramienta diagnóstica de elección y la efectividad del manejo conservador precoz para evitar complicaciones y reducir la morbimortalidad asociada.

PALABRAS CLAVE

Invaginación intestinal, dolor abdominal, vómitos, abdomen agudo, ecografía.

ABSTRACT

Intussusception is a common cause of intestinal obstruction in childhood, with a higher incidence in infants, and represents a potentially serious abdominal emergency whose outcome depends on early diagnosis and treatment.

We present the case of a five-month-old male infant referred for suspected hypertrophic pyloric stenosis due to projectile vomiting and palpable epigastric mass. However, the patient’s age and clinical course—characterized by episodes of abdominal pain with crying, lethargy, bilious vomiting, and hematochezia—suggested an alternative diagnosis.

Abdominal ultrasonography confirmed an ileocolic intussusception extending to the descending colon, with associated mesenteric lymphadenopathy and free intraperitoneal fluid. Taking into account that image-guided therapeutic enema is considered first-line treatment in clinically stable patients without signs of complication, an urgent hydrostatic enema was performed with successful reduction.

This case highlights the importance of maintaining a high index of clinical suspicion in infants with nonspecific symptoms, the utility of ultrasound for the diagnosis and the effectiveness of early non-surgical management to prevent complications and reduce associated morbidity and mortality.

KEY WORDS

Intussusception, abdominal pain, vomiting, acute abdomen, ultrasonography.

INTRODUCCIÓN

La invaginación intestinal es una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinal aguda en la edad pediátrica, especialmente en lactantes menores de dos años con una discreta predominancia en varones. Constituye una emergencia abdominal de potencial gravedad, cuya evolución depende directamente de la precocidad en el diagnóstico y el tratamiento. A pesar de ser una entidad bien conocida, su presentación clínica variable y su similitud con otros cuadros gastrointestinales pueden retrasar el diagnóstico y aumentar el riesgo de complicaciones.

Se define como la introducción de un segmento intestinal proximal dentro del lumen de un segmento distal, produciendo un compromiso del flujo sanguíneo en el asa intestinal invaginada. Las formas más frecuentes son las ileocólicas (90%), en las que el íleon terminal se introduce a través de la válvula ileocecal hacia el ciego y colon ascendente, y requieren un tratamiento urgente debido al riesgo de isquemia, necrosis y perforación intestinal.

Desde el punto de vista etiológico, hasta en el 75 % de los casos las invaginaciones intestinales son de origen idiopático. Sin embargo, se ha descrito una asociación significativa con infecciones víricas (como adenovirus o rotavirus) o enteritis bacteriana, que pueden inducir hiperplasia linfoide o adenopatías mesentéricas reactivas, actuando como posibles factores desencadenantes del cuadro. En un menor porcentaje de casos, especialmente en niños mayores de cinco años, pueden identificarse causas orgánicas subyacentes, como un divertículo de Meckel, duplicaciones intestinales o pólipos¹.

Clínicamente se caracteriza por la tríada clásica de dolor abdominal tipo cólico, vómitos y heces en jalea de grosella, aunque solo está presente de forma completa en el 15-25% de los casos². El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque debe confirmarse mediante pruebas de imagen siendo la ecografía abdominal la prueba de elección³.

En los últimos años, el tratamiento de la invaginación intestinal ha evolucionado hacia enfoques menos invasivos, siendo la reducción mediante enema terapéutico guiado por imagen la opción de elección en pacientes clínicamente estables⁴. Esta tendencia ha sido favorecida por la mayor disponibilidad de herramientas diagnósticas, como la ecografía abdominal, y por una mejora en la capacidad de detección precoz del cuadro clínico, lo que ha permitido optimizar el abordaje y reducir tanto la morbilidad como la necesidad de cirugía. Este caso clínico pone de manifiesto la importancia de realizar una anamnesis detallada y exploración física completa para orientar adecuadamente el diagnóstico diferencial en lactantes con sintomatología inespecífica, garantizando así una identificación precoz de patologías urgentes como la invaginación intestinal y un abordaje terapéutico oportuno que minimice el riesgo de complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un lactante varón de 5 meses, sin antecedentes personales médicos de interés. Es remitido desde centro hospitalario de segundo nivel por sospecha de estenosis hipertrófica de píloro, tras un cuadro de vómitos de 20 horas de evolución acompañado de decaimiento del estado general. Había realizado hasta 5-6 vómitos de contenido alimenticio, abundantes y en escopetazo. No se habían observado alteraciones en el hábito deposicional, siendo normal la última deposición al inicio del cuadro, sin productos patológicos. No presentaba fiebre ni clínica infecciosa, salvo leve rinorrea. Previamente, el lactante mostraba buena tolerancia a la lactancia materna exclusiva, con adecuada ganancia ponderal.

En el centro de origen se palpó una masa subcentimétrica en región epigástrica derecha, descrita como “en forma de oliva”, por lo que, ante la imposibilidad de realizar una ecografía diagnóstica, fue derivado a nuestro centro.

A su llegada, durante la exploración física, el paciente presentó episodios autolimitados de llanto inconsolable con encogimiento de extremidades inferiores, rubicundez facial y, posteriormente, letargia e hipotonía generalizada. Coincidiendo con la exploración, realizó un vómito de contenido bilioso y una deposición con restos hemáticos. A la palpación abdominal se identificó una masa móvil en flanco izquierdo, no adherida a planos profundos. Se solicitó ecografía abdominal urgente, que evidenció una invaginación intestinal ileocólica con cabeza de invaginación en flanco izquierdo, presencia de adenopatías mesentéricas en su seno y líquido libre en espacios subhepático y subesplénico.

Se contactó de forma inmediata con el equipo de Cirugía Pediátrica, realizándose un enema terapéutico hidrostático urgente en quirófano con resultado exitoso de desinvaginación. Tras la intervención, se decidió ingreso hospitalario para observación clínica. A las 12 horas, presentó un nuevo episodio de llanto e irritabilidad, acompañado de deposiciones líquidas explosivas y aumento del peristaltismo. No se objetivaron nuevos vómitos ni distensión abdominal. La ecografía de control mostró un mesenterio ileocecal edematoso con múltiples adenopatías reactivas, sin evidencia de recidiva de invaginación. Ante la sospecha de adenitis mesentérica reactiva con espasmos intestinales, se instauró tratamiento con analgesia intravenosa y corticoterapia, con buena evolución clínica. El paciente fue dado de alta a las 48 horas sin nuevas incidencias.

DISCUSIÓN

El dolor abdominal y los vómitos en el lactante suponen un reto diagnóstico frecuente en la práctica clínica pediátrica. Dada la inespecificidad de los síntomas y la amplia gama de posibles etiologías, resulta imprescindible una valoración estructurada que permita identificar aquellas patologías con riesgo vital, como la invaginación intestinal.

En el caso presentado, la sospecha inicial de estenosis hipertrófica de píloro se planteó ante la presencia de vómitos en escopetazo y la palpación de una masa epigástrica. Sin embargo, esta entidad suele presentarse entre las 2 y 8 semanas de vida, siendo excepcional en lactantes mayores de tres meses, y se asocia habitualmente a estancamiento ponderal progresivo. Por otro lado, ante la evidencia de una masa abdominal palpable, deben considerarse también causas tumorales como el nefroblastoma, el neuroblastoma o el linfoma, especialmente cuando la masa es firme, fija y se acompaña de síntomas constitucionales, características que no se observaban en este caso, además de la baja probabilidad por la edad del paciente.

Con la evolución del cuadro se objetivaron episodios de dolor abdominal y llanto intermitente con periodos de letargia, además de vómitos biliosos y hematoquecia con deposiciones en “jalea de grosella”, manifestando así la progresión del proceso y la aparición de la tríada clásica de la invaginación intestinal. Dicha presentación es más frecuente en lactantes menores de 12 meses, pudiendo presentar síntomas neurológicos como letargia, hipotonía o nivel de conciencia fluctuante⁵. En cambio, el dolor abdominal es el síntoma más prevalente en edades más tardías (>90%) pudiendo manifestarse de forma aislada⁶.

La ecografía abdominal constituye el método de elección para el diagnóstico de la invaginación intestinal, con una sensibilidad del 97.9% y especificidad del 97.8%. Entre los hallazgos ecográficos característicos se encuentran el “signo en diana” o “en donut” en plano transversal y el “signo del pseudoriñón” en plano longitudinal, ambos identificados en el paciente descrito. Además, esta técnica permite valorar la extensión de la invaginación y detectar signos de gravedad, como la ausencia de flujo en el Doppler color, el edema mural marcado o la presencia de líquido libre, los cuales se han asociado con mayor riesgo de fracaso en la reducción no quirúrgica y con potencial necrosis intestinal⁷.

En el caso presentado, el tiempo de evolución superior a 20 horas, la aparición de signos tardíos como la hematoquecia y los hallazgos ecográficos sugestivos de progresión de la cabeza de invaginación hasta el colon descendente, junto con la presencia de líquido libre abdominal, constituían factores de riesgo para el fracaso del manejo conservador⁸. No obstante, ante la ausencia de signos de perforación o irritación peritoneal y estabilidad hemodinámica, se optó por el mismo consiguiendo reducción exitosa mediante enema hidrostático.

Respecto al tratamiento, la evidencia actual respalda el uso del enema terapéutico como primera opción, ya sea hidrostático (con solución salina o baritada) o neumático (con aire a presión controlada). Este procedimiento se realiza bajo control radiológico o ecográfico y presenta tasas de éxito elevadas, que oscilan entre el 85% y el 90%, con un riesgo de perforación colónica inferior al 1%. En los casos en que la reducción no se logra o se identifican signos de complicación (como perforación, necrosis o peritonitis), está indicado el abordaje quirúrgico, que puede incluir la reducción manual de la invaginación o en casos de mayor severidad, la resección del segmento intestinal afectado⁹.

A pesar de que la mayoría de los casos de invaginación intestinal en lactantes son idiopáticos, en numerosos pacientes se identifica un antecedente de infección viral reciente o un proceso infeccioso intercurrente que puede actuar como factor desencadenante. En el caso descrito, durante el ingreso hospitalario el paciente presentó varios episodios de dolor abdominal, objetivando adenopatías mesentéricas en los controles ecográficos ya observadas al diagnóstico, sin evidencia de recurrencia de la invaginación. Estos hallazgos sugieren un posible origen infeccioso del cuadro, a pesar de la ausencia de aislamiento microbiológico. La hiperplasia linfoide secundaria a infecciones respiratorias o gastrointestinales puede actuar como punto de tracción para la invaginación intestinal. Es fundamental descartar la recidiva de la misma, ya que puede producirse en aproximadamente el 5–10 % de los casos tras una reducción no quirúrgica, siendo más frecuente en las primeras 48–72 horas posteriores al tratamiento inicial¹⁰.

CONCLUSIONES

La anamnesis detallada y la exploración física minuciosa constituyen los pilares fundamentales para orientar el diagnóstico diferencial y establecer un abordaje diagnóstico-terapéutico adecuado en el paciente pediátrico. En el caso de la invaginación intestinal, la tríada clásica de dolor abdominal tipo cólico, vómitos y hematoquecia, raramente se presenta en su forma completa, lo que dificulta su identificación precoz. Ante episodios de llanto paroxístico con periodos de aparente normalidad o alteraciones neurológicas, se debe mantener un alto grado de sospecha clínica. La identificación precoz y el tratamiento inmediato permiten reducir complicaciones, evitar la necesidad de intervención quirúrgica y mejorar el pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lin X kun, Xia Q zhang, Huang X zhong, Han Y jiang, He G rong, Zheng N. Clinical characteristics of intussusception secondary to pathologic lead points in children: a single-center experience with 65 cases. Pediatr Surg Int. 2017 Jul 1,33(7):793–7.
2. Shiyi EY, Ganapathy S. Intussusception in Children Presenting to the Emergency Department An Asian Perspective. Pediatric Emergency Care • [Internet]. 2015,00. Available from: www.pec-online.com
3. Bartocci M, Fabrizi G, Valente I, Manzoni C, Speca S, Bonomo L. Intussusception in childhood: role of sonography on diagnosis and treatment. J Ultrasound. 2015 Sep 11,18(3):205–11.
4. Kelley-Quon LI, Arthur LG, Williams RF, Goldin AB, St. Peter SD, Beres AL, et al. Management of intussusception in children: A systematic review. Vol. 56, Journal of Pediatric Surgery. W.B. Saunders, 2021. p. 587–96.
5. Kleizen KJ, Hunck A, Wijnen MH, Draaisma JMT. Neurological symptoms in children with intussusception. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics. 2009,98(11):1822–4.
6. Mandeville K, Chien M, Willyerd FA, Mandell G, Hostetler MA, Bulloch B. Intussusception Clinical Presentations and Imaging Characteristics [Internet]. 2012. Available from: www.pec-online.com
7. Carroll AG, Kavanagh RG, Ni Leidhin C, Cullinan NM, Lavelle LP, Malone DE. Comparative Effectiveness of Imaging Modalities for the Diagnosis and Treatment of Intussusception: A Critically Appraised Topic. Acad Radiol. 2017 May 1,24(5):521–9.
8. Ntoulia A, Tharakan SJ, Reid JR, Mahboubi S. Failed intussusception reduction in children: Correlation between radiologic, surgical, and pathologic findings. In: American Journal of Roentgenology. American Roentgen Ray Society, 2016. p. 424–33.
9. Gluckman S, Karpelowsky J, Webster AC, Mcgee RG. Management for intussusception in children. Vol. 2017, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd, 2017.
10. Guo WL, Hu ZC, Tan YL, Sheng M, Wang J. Risk factors for recurrent intussusception in children: A retrospective cohort study. BMJ Open. 2017 Nov 1,7(11).