El lupus eritematoso sistémico.

AUTORES

1. Yasmina Urcia Juberias. Técnico superior en laboratorio de diagnóstico clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Ada Bayod García. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. José María Monteagudo Fontana. Celador. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Andrea Espartero González. Técnico superior en laboratorio de diagnóstico clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Sergio López Ferreruela. Celador. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica compleja, con una gran heterogeneidad en su presentación clínica y una alta morbimortalidad. Aunque su pronóstico ha mejorado de forma notable a lo largo de las últimas décadas, aún siguen existiendo necesidades no cubiertas en esta enfermedad. Es mucho más frecuente en mujeres (10:1), y suele presentarse entre la adolescencia tardía y los 50 años. También es más frecuente y grave en algunos grupos étnicos, en especial afroamericanos e hispanos. El carácter crónico, con episodios de activación o brotes, la presencia de numerosos autoanticuerpos en suero, la gran variabilidad clínica y la respuesta al tratamiento inmunosupresor son muestra de su naturaleza autoinmune.^1,2

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, anticuerpo, antígeno.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex autoimmune multisystemic disease of great clinical heterogeneity and significant potential morbidity and mortality. Although the outlook for patients with SLE has greatly improved, many unmet needs remain.¹ It is much more common in women (10:1), and usually occurs between late adolescence and 50 years. It is also more frequent and severe in some ethnic groups, particularly African Americans and Hispanics. The chronic nature, with activation episodes or outbreaks, the presence of numerous autoantibodies in serum, the great clinical variability and response to immunosuppressive therapy demonstrates its autoimmune nature.²

KEY WORDS

Systemic lupus erythematosus, antibody, antigen.

INTRODUCCIÓN

El compromiso del sistema nervioso central es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Manifestaciones comunes (incidencia acumulada mayor al 5%) incluyen ataques cerebrovasculares y convulsiones; son relativamente poco comunes (1-5%) la disfunción cognitiva, la confusión aguda y la psicosis, mientras que los trastornos neuropsiquiátricos restantes son inusuales (menos del 1%). Los mecanismos que pueden conducir a estas manifestaciones incluyen lesiones intracraneales vasculares (vasculitis y trombosis), producción de autoanticuerpos frente a antígenos neuronales, ribosomas y fosfolípidos, y la inflamación relacionada con la producción local de citoquinas. Las pruebas serológicas, el estudio de líquido cefalorraquídeo y las imágenes han sido utilizados para apoyar el diagnóstico clínico.³

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poner en conocimiento la patología del Lupus Eritematoso Sistémico, para así facilitar el diagnóstico.

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo recabando aquella información que se ha considerado relevante en distintas bases de datos como son Scielo, Elsevier y Medigraphic. Como buscadores de bibliografía se ha utilizado Google Académico y Pubmed lo que ha ofrecido la posibilidad de consultar contenidos de MEDLINE, así como una amplia gama de revistas científicas relacionadas con investigaciones biomédicas.

RESULTADOS

En la lista de las enfermedades reumáticas, el lupus eritematoso sistémico es una de las más frecuentes.⁴

Se estima que al menos cinco millones de personas en todo el mundo tienen lupus y que cada año son diagnosticados más de 100.000 nuevos casos; solo en España alrededor de 20.000 personas viven con esta enfermedad. Este padecimiento es el doble de frecuente que la leucemia y diez veces más frecuente que la hemofilia. Se puede tardar varios años en diagnosticar a una persona de lupus debido a que los síntomas son muy similares a los de varias enfermedades comunes.⁴

Un estudio realizado en España, para el que se tomó una muestra de 154 pacientes, mostró que el 54% tenían antecedentes patológicos familiares de lupus eritematoso sistémico o de alguna enfermedad del colágeno; al analizar el riesgo y considerar el número de familiares de primer grado con enfermedades autoinmunes el riesgo de padecer LES aumentó proporcionalmente. Al analizar por género el tener un familiar hombre con lupus eritematoso sistémico no incrementó el riesgo de enfermedades autoinmunes entre los familiares, pero si la paciente es mujer el riesgo para un familiar es del 95%, independientemente del sexo. Entre gemelos monocigotos se ha encontrado una concordancia de casos de lupus eritematoso sistémico del 24% al 58% de los pares, mientras que entre gemelos dicigotos la concordancia es de 2,6%.⁴

Es una enfermedad autoinmune de curso crónico, de causa desconocida y tiene numerosas manifestaciones clínicas y multisistémicas debido a la producción de autoanticuerpos contra autoantígenos y a la formación de múltiples inmunocomplejos que median respuestas inflamatorias al depositarse en diversos órganos y tejidos, incluidos los riñones, el corazón, los pulmones, el cerebro, la sangre, las articulaciones y la piel, etc.⁴

Los factores patogénicos más invocados son los autoanticuerpos, las células B y T, los factores genéticos, hormonales y ambientales y la apoptosis. En los pacientes con LES se ha descrito la presencia de células T específicas para un autoantígeno con capacidad para inducir la producción de autoanticuerpos. Existe una mayor prevalencia de la enfermedad en familiares de pacientes que en la población normal y una mayor incidencia de alelos comunes que en un grupo control. Se ha descrito una asociación de la enfermedad con antígenos leucocitarios humanos: HLA-B8, HLADR3 y HLA-DR2.⁴

Se ha registrado una baja incidencia de aparición de la enfermedad antes de la menarquia o después de la menopausia, pero se ha observado un aumento de agudizaciones durante el embarazo y el puerperio o asociadas al uso de anticonceptivos orales.⁴

CRITERIOS CLÍNICOS:

• Lupus cutáneo agudo (exantema malar lúpico, lupus bulloso, necrosis epidérmica tóxica, exantema maculopapular, fotosensibilidad), en ausencia de dermatomiositis o lupus cutáneo subagudo.⁴
• Lupus cutáneo crónico (exantema discoide, lupus hipertrófico overrugoso, paniculitis lúpica o lupus profundus, lupus mucoso, lupus tumidus, perniosis lúpica, superposición lupus discoide/liquen plano).⁴
• Úlceras orales (paladar o mucosa nasal), en ausencia de otras causas.⁴
• Alopecia no cicatricial, en ausencia de otras causas. ⁴
• Sinovitis de dos o más articulaciones con presencia de tumefacción o derrame o dolor en dos o más articulaciones con una rigidez matinal de más de 30 minutos.⁴
• Serositis (pleuritis o pericarditis de más de un día). ⁴
• Renal (cociente proteínas orina/creatinina [o proteinuria en orina 24h] ≥ 500mg/día o cilindros celulares hemáticos en orina). ⁴
• Neurológico (convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía central o periférica, síndrome confusional agudo), en ausencia de otras causas. ⁴
• Anemia hemolítica. ⁴
• Leucopenia o linfopenia.⁴
• Trombocitopenia, en ausencia de otras causas.⁴

CRITERIOS INMUNOLÓGICOS:

• ANA por encima del valor de referencia del laboratorio. ⁴
• Anticuerpo anti-DNAn por encima del valor de referencia del laboratorio (o >2 veces por encima del valor de referencia si es determinado por Elisa).⁴
• Anti-Sm: presencia del anticuerpo frente al antígeno Sm.⁴
• Positividad de anticuerpos antifosfolípidos (AAF): anticoagulante lúpico positivo o reagina plasmática rápida (RPR) falso positivo o anti-β2 glucoproteína I positivo o anticuerpos anticardiolipina positivos a título medio o alto. ⁴
• Complemento bajo (C3, C4 o CH50).⁴
• Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica.⁴

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica que cursa con exacerbaciones y remisiones. Existen factores de riesgo que aumentan la frecuencia de reactivación de la enfermedad como la exposición solar, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, las situaciones de estrés, el embarazo y la toma de anticonceptivos orales, etc; a veces no resulta fácil discernir si es un brote de actividad, una infección, una complicación del tratamiento o una enfermedad intercurrente. Las causas de muerte más frecuentes son las infecciones, los eventos cerebro vasculares, la nefropatía y las lesiones neurológicas; sin embargo, en los últimos años se ha logrado elevar considerablemente la supervivencia de estos pacientes debido, en gran parte, a la utilización de nuevas técnicas diagnósticas, al uso de nuevas terapias y a la formación de Especialistas en Reumatología con un alto nivel científico. ⁴

TRATAMIENTO:

Los glucocorticoides pueden tener más riesgos que beneficios si son empleados a dosis altas. Se han descrito nuevos mecanismos de acción que justifican el uso de dosis más bajas, posiblemente con igual eficacia y menos efectos adversos. La ciclofosfamida en pulsos intravenosos mantiene su papel en el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa y otras manifestaciones graves del LES. El micofenolato de mofetilo ha mostrado su utilidad tanto en el tratamiento de inducción de casos seleccionados de nefritis lúpica como en el tratamiento de mantenimiento. Los tratamientos biológicos han irrumpido como nuevas opciones terapéuticas. A pesar de que los ensayos clínicos no han confirmado una clara superioridad de rituximab en el tratamiento del LES, estudios observacionales muestran buenas tasas de respuesta en manifestaciones graves o en formas refractarias. Recientemente se ha incorporado el belimumab al armamentario terapéutico del LES. Su lugar en la práctica habitual está aún en debate, siendo su posible escenario el de los pacientes activos que no toleren o no respondan a tratamientos estándar. La hidroxicloroquina mejora la supervivencia, disminuye el riesgo de trombosis y el riesgo de brote y es segura durante el embarazo, constituyendo en este momento el tratamiento de base de la mayoría de los pacientes con lupus.⁵

CONCLUSIÓN

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad en la que afectan de manera directa variantes como la herencia genética, el momento vital a nivel hormonal y el entorno. El diagnóstico sigue siendo difícil en etapas iniciales por la frecuencia de los síntomas en otras enfermedades, aunque en los últimos tiempos se ha avanzado tanto en diagnóstico como en tratamiento, permitiendo así un mejor pronóstico en los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Bellvitge-Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. Volume 11, Issue 32, 2013, Pages 1955-1965.
2. A.Pérez Gómez, L.Ruiz Gutiérrez, H.Moruno Cruz, A.I.Sánchez Atrio, E.Cuende Quintana. Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
3. DianaDíaz-Cortés, Néstor Correa-González, María Claudia Díaz, Juan Martín Gutiérrez, Daniel G.Fernández-Ávila. Received 11 February 2014, Accepted 4 February 2015, Available online 16 March 2015. Revista Colombiana de Reumatología, Volume 22, Issue 1, March 2015, Pages 16-30.
4. Bermúdez MWM, Vizcaino LY, Bermúdez MWA. Lupus eritematoso sistémico. Acta Med Cent. 2017;11(1):82-95.
5. Guillermo Ruiz-Irastorza, Alvaro Danza, Munther Khamashta. Medicina Clínica, Volume 141, Issue 12, 21 December 2013, Pages 533-542.