Infección de vías respiratorias altas en contexto de episodio de síndrome de Guillain-Barré. Caso clínico

AUTORES

1. Myriam Gaudioso Cameo. Graduada en Enfermería. Enfermera de UCI Polivalente en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Alba Castejón Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio de Cirugía Vascular en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Alicia Peralta Casais. Graduada en Enfermería. Enfermera de Nutrición y Dietética en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Javier Gimeno Elías. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza.
5. Marina Bueno Pardo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Quirófano en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Paula Ballestero Hernando. Graduada en Enfermería. Enfermera de la Unidad de Reproducción Asistida en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

En pacientes que presentan insuficiencia respiratoria en contexto de Sd. Guillain-Barré es importante ofrecer cuidados de enfermería individualizados según la situación clínica en la que se encuentre, con el fin de facilitar la recuperación, mejorar su calidad de vida y prevenir posibles complicaciones.

Se debe ofrecer además un ambiente tranquilo, para reducir el estrés del paciente y aumentar su confort, y para ello es esencial la implicación de todo el personal sanitario a cargo de su cuidado.

Por último, deberemos tener en cuenta también el estado emocional que presenta el paciente y su familia, y brindar apoyo y ayudas en caso necesario.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia respiratoria, Sd. Guillain-Barré.

ABSTRACT

In patients who present respiratory failure in the context of SD. Guillain-Barré is important to offer individualized care according to the clinical situation, in order to facilitate recovery, improve their quality of life and prevent possible complications.

A calm environment must also be offered to reduce the patient’s stress and increase their comfort, and for this the involvement of all healthcare personnel in charge of their care is essential.

Finally, we must also consider the emotional state of the patient and his family and provide support and help if necessary.

KEY WORDS

Respiratory failure, Sd. Guillain-Barré.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una enfermedad rara autoinmune que afecta al sistema nervioso, ataca los nervios periféricos y produce debilidad muscular progresiva, disminución o pérdida de reflejos e incluso en algunos casos puede llegar a producir parálisis. Su causa es desconocida, aunque se cree que puede estar relacionada con infecciones virales, bacterianas o procesos autoinmunes^1,2,3.

La insuficiencia respiratoria es una situación clínica en la que se produce una alteración en el intercambio gaseoso, produciendo una disminución del oxígeno y aumento de dióxido de carbono en sangre arterial. En cuanto a su etiología, puede ser producida por enfermedades pulmonares, infecciones, y trastornos neuromusculares entre otras causas. Según su condición, puede ser aguda, en cuyo caso se desarrolla rápidamente y puede llegar a ser mortal si no es tratada de forma correcta; o bien puede ser crónica, y en este caso la enfermedad se produce de forma gradual, pudiendo constituir una complicación de enfermedades como el EPOC o la fibrosis pulmonar^4,5.

La insuficiencia respiratoria en pacientes con síndrome de Guillain-Barré constituye una complicación grave y potencialmente mortal. La alteración que produce esta enfermedad puede dañar los músculos respiratorios, y afectar a la capacidad del paciente para respirar, produciendo la insuficiencia respiratoria. Esta situación constituye una emergencia médica que debe ser tratada inmediatamente y puede requerir cuidados intensivos, entre ellos medidas de soporte ventilatorio, para mantener la función pulmonar mientras se recupera de la debilidad muscular^1,6,7.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años que ingresa en la planta de neumología por sospecha de infección de vías respiratorias altas en contexto de episodio de SD. Guillain Barre, de una semana de evolución.

Al ingreso en planta se inicia tratamiento urgente con Inmunoglobulinas IV 32 gr/día.

Se produce un empeoramiento progresivo del paciente con tetraparesia y comienzo de disfagia. Aumento de trabajo respiratorio y disnea, por lo que se decide su traslado a UCI.

Se le realiza TAC craneal, sin incidencia de patologías agudas intracraneal. Se realiza PCR dando positivo en VHS.

En UCI el paciente presenta empeoramiento con mala mecánica y aumento del trabajo respiratorio, taquipnea en reposo, uso de la musculatura abdominal, disnea conversacional y progresa la debilidad en extremidades, por lo que finalmente se decide intubar al paciente. Permanece sedoanalgesiado con perfusión de Propofol y Remifentanilo a dosis bajas, conectado a ventilación mecánica, estando bien adaptado al respirador y manteniendo SatO2 98-99% con FiO2 al 50%.

A la exploración presenta abundantes secreciones por el tubo orotraqueal (TOT) provocando desaturaciones en el paciente, que tras ser aspiradas ceden y recupera valores normales.

Se le coloca sonda nasogástrica y se inicia nutrición enteral (NE) a 20 ml/h, para comprobar la correcta tolerancia por parte del paciente.

En cuanto a los antecedentes médicos de interés de este paciente encontramos: Hipertensión arterial; dislipemia; 2 episodios previos de SD. Guillain Barre (uno de los cuales se produjo en contexto de VHS/VVZ que requirió ingreso en UCI necesitando plasmaféresis).

Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS); Hemartroma pulmonar; Aneurisma aorta ascendente con túnel aórtico-ventricular izquierdo.

En cuanto a su tratamiento habitual en domicilio: Omeprazol 20mg c/24h; Calcifediol mensual; Varidasa c/8h; Barnidipino 10 mg Desayuno y Perindopril 4 mg en Desayuno; Fluidasa 5 mg; Latanoprost 50 mcg: 1 gota antes de acostarse.

Constantes vitales del paciente:

• TA: 135/87 (103) mmHg.
• FR: 16 rpm.
• SatO2: 99%.
• Tº: 36’3ºC.

 

Situación actual:

Hemodinámicamente estable, manteniendo tensiones arteriales en rango. Afebril.

Conectado y adaptado a ventilación mecánica con FiO2 a 50%, manteniendo SatO2 en torno a 99%. No moviliza secreciones, es necesario aspirar por TOT varias veces.

Tolera NE, por lo que se aumenta ritmo progresivamente hasta 60 ml/h.

Posee:

• Catéter arterial: en arteria radial izquierda, permeable.
• Catéter venoso central con 3 luces en yugular derecha, permeable.
• Sonda vesical Foley nº16, permeable, aspecto normal de la diuresis.
• Tubo orotraqueal de aspiración subglótica nº 8.

 

En cuanto al tratamiento en UCI, incluye: Metilprednisolona 60 mg IV (previo a IG). Inmunoglobulinas 32 gr/día (Durante 5 días). Omeprazol 40 mg c/24h. Enoxaparina 40 profiláctica. Ondansetron 4 mg IV si precisa. Valaciclovir 1000 mg c/8h (Durante 7 días). Ramipril 2’5mg desayuno. Latanoprost: 1 gota en cada ojo. Enantyum 50 mg si dolor/fiebre. Nolotil 2 gr si dolor/fiebre.

Perfusión de Propofol y Remifentanilo; Suero fisiológico de mantenimiento a 21 ml/h.

Medidas generales:

• Monitorización habitual del paciente.
• Medición de glucemia c/6h.
• Mantener el cabecero de la cama elevado 30-45º.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

A pesar de ser un paciente pluripatológico, con múltiples necesidades, como equipo de enfermería de atención primaria, nos centraremos en la úlcera venosa que presenta, así como su tratamiento y prevención.

Necesidad de oxigenación:

Paciente con intubación orotraqueal conectado a ventilación mecánica.

Presenta abundantes secreciones que no moviliza y que deben aspirar para mantener SatO2 > 95%.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Nutrición enteral por sonda nasogástrica bien tolerada por el paciente. Fluidoterapia continua para mantener al paciente hidratado por vía parenteral

Necesidad de eliminación:

Portador de sonda vesical, produce buenas diuresis, mantiene balances negativos.
Mantiene hábito intestinal.

Necesidad de deambulación y postura adecuada:

No valorable ya que el paciente se encuentra sedado. Presenta dependencia total para las actividades de la vida diaria.

Se encuentra encamado, permanece en decúbito supino, en posición semi-fowler con el cabecero de la cama a 30-45º. Se realizan cambios posturales durante el turno.

Necesidad de dormir y descansar:

Sin alteraciones en esta necesidad.

Necesidad de vestimenta adecuada:

Dependiente para esta actividad

Necesidad de termorregulación:

Mantenimiento fisiológico de la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Necesidad de higiene e integridad cutánea:

Presenta dependencia total para mantener hábitos de higiene adecuados debido a la limitación física en la que se encuentra el paciente.

Tiene la piel seca, y extremidades un poco edematizadas. Se aplican medidas de prevención para evitar la aparición de úlceras por presión, como la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y colocando taloneras elevadoras antiequino.

Necesidad de evitar peligros:

En coma. Tranquilo y relajado. Dependencia total para cumplir con el plan terapéutico establecido.
Se aplican los protocolos “Zero” existentes en el hospital para prevenir la aparición de infecciones, así como protocolos para mantener la seguridad del paciente.

Necesidad de comunicación:

No valorable debido a que el paciente se encuentra sedado.

Necesidad de creencias y valores:

La familia nos comenta que es católico. Sin alteraciones en esta necesidad.

Necesidad de ocuparse y realizarse:

Necesidad no alterada. Está jubilado.

Participar en actividades recreativas:

Su familia comenta que le gusta mucho escuchar música, salir a pasear con los amigos o la familia y leer.

En la UCI se le ponen en algunas ocasiones canciones que nos ha dicho la familia que le gustan.

Necesidad de aprendizaje:

No valorable en este momento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

A continuación, presentamos los diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados para el plan de cuidados propuesto⁸:

NANDA (00004): Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

• Dominio 11: Seguridad/Protección.
• Clase 1: Infección.
• NOC (1844): Conocimiento: Manejo de la enfermedad aguda.
  • [184404] Signos y síntomas de la enfermedad.
  • [184405] Signos y síntomas de las complicaciones.
  • [184406] Estrategias para prevenir complicaciones.
  • [184408] Estrategias para manejar el confort.
• NOC (1902): Control del riesgo.
  • [190203] Controla los factores de riesgo personales.
  • [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
  • [190220] Identifica los factores de riesgo.
  • [190216] Reconoce cambios en el estado general de salud.
• NIC (3140): Manejo de la vía aérea. Actividades:
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
  • Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
  • Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
• NIC (3540): Prevención de úlceras por presión. Actividades:
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.

 

NANDA (00132): Dolor agudo relacionado con agentes lesivos, manifestado por expresión facial de dolor.

• Dominio 12: Confort.
• Clase 1: Confort físico.
• NOC (2010): Estado de comodidad: Física.
  • [201001] Control de síntomas.
  • [201004] Posición cómoda.
  • [201006] Acicalamiento e higiene personal.
  • [201011] Vías aéreas permeables.
• NOC (1608): Control de síntomas:
  • [160806] Utiliza medidas preventivas.
  • [160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.
  • [160809] Utiliza los recursos disponibles.
  • [160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.
• NIC (2260): Manejo de la sedación. Actividades:
  • Revisar el historial del paciente y los resultados de las pruebas de diagnóstico para determinar si cumple con los criterios del centro para que se le administre sedación consciente por parte de una enfermera titulada.
  • Comprobar el nivel de consciencia y los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
  • Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria, hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
  • Documentar las acciones y la respuesta del paciente, según la política del centro.
• NIC (2314): Administración de medicación: Intravenosa (IV). Actividades:
  • Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos iv.
  • Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
  • Administrar la medicación iv. a la velocidad adecuada.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

 

NANDA (00033): Deterioro de la ventilación espontánea manifestado por disminución de la saturación arterial de oxígeno.

• • Dominio 4: Actividad/Reposo.
  • Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

• NOC (0415): Estado respiratorio.
  • [41501] Frecuencia respiratoria.
  • [41503] Profundidad de la inspiración.
  • [41508] Saturación de oxígeno.
  • [41532] Vías aéreas permeables.
• NOC (0412): Respuesta del destete de la ventilación mecánica: Adulto.
  • [41208] Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2).
  • [41202] Frecuencia respiratoria espontánea.
  • [41204] Profundidad respiratoria espontánea.
  • [41211] Saturación de oxígeno.
  • [41224] Secreciones respiratorias.
• NIC (6550): Protección contra las infecciones. Actividades:
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
  • Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
• NIC (3160): Aspiración de la vía aérea. Actividades:
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
  • Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

 

CONCLUSIÓN

Es necesario elaborar y ejecutar un plan de cuidados de enfermería de manera integral, en base a la situación personal de cada paciente, atendiendo a sus necesidades físicas, psicológicas y espirituales.

Para poder llevarlo a cabo será necesaria la colaboración y coordinación de todo el personal sanitario.

Además, deberá reevaluarse la situación del paciente a lo largo de su proceso de enfermedad para comprobar que se cumplen con los objetivos propuestos y adaptar las actividades a la evolución del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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