Virus del herpes genital durante el embarazo y su afectación neonatal

AUTORES

1. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
4. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

RESUMEN

El Virus Herpes Simple (VHS) es un tipo de virus de doble cadena de ADN, miembro de la familia del Herpesviridae, subfamilia alfaherpesvirus. Es una de las infecciones virales de transmisión sexual más frecuentes.

Existen dos tipos: VHS tipo 1 o también conocido como herpes labial, que se propaga por contacto bucal; y el VHS tipo 2 o herpes genital, que se propaga por contacto sexual.

Su incidencia varía en todo el mundo, pero se estima que el VHS afecta a unos 491 millones de personas. Concretamente, en España, las infecciones por VHS han aumentado en los últimos años.

El VHS tipo 2 se manifiesta con la aparición de vesículas o úlceras dolorosas y recurrentes alrededor de los genitales o el ano, y se propaga principalmente por contacto piel con piel durante las relaciones sexuales, por contacto con las superficies genitales o anales, la piel, las llagas o los líquidos de una persona infectada. Cabe destacar, que también existe la transmisión intrauterina, pero es extremadamente infrecuente, y la transmisión durante el parto, provocando herpes neonatal.

En cuanto al tratamiento, son antivirales por vía oral la primera elección para reducir tanto la duración como la gravedad de los síntomas, así como para reducir la duración de la diseminación viral.

PALABRAS CLAVE

Virus herpes genital, genital herpes simplex virus, virus herpes y gestantes, virus herpes neonatal.

ABSTRACT

Herpes Simplex Virus (HSV) is a type of double-stranded DNA virus, a member of the Herpesviridae family, subfamily alphaherpesvirus. It is one of the most common sexually transmitted viral infections.

There are two types: HSV type 1 or also known as cold sores, which spreads through oral contact; and HSV type 2 or genital herpes, which is spread through sexual contact.

Its incidence varies throughout the world, but it is estimated that HSV affects about 491 million people. Specifically, in Spain, HSV infections have increased in recent years.

HSV type 2 manifests itself with the appearance of painful, recurrent vesicles or ulcers around the genitals or anus, and is spread mainly by skin-to-skin contact during sexual intercourse, by contact with genital or anal surfaces, the skin, the sores or fluids of an infected person. It should be noted that there is also intrauterine transmission, but it is extremely rare, and transmission during childbirth, causing neonatal herpes.

Regarding treatment, oral antivirals are the first choice to reduce both the duration and severity of symptoms, as well as to reduce the duration of viral shedding.

KEY WORDS

Genital herpes virus, genital herpes simplex virus, herpes and pregnant viruses, neonatal herpes virus.

INTRODUCCIÓN

El Herpes Simple (VHS) es un tipo de virus de doble cadena de ADN, miembro de la familia del Herpesviridae, subfamilia alfaherpesvirus. Tiene un periodo de incubación variable, entre 2 y 12 días¹.

La infección viral por herpes simple (VHS) genital es una de las infecciones virales de transmisión sexual más frecuentes.¹ Existen dos tipos: VHS tipo 1 o también conocido como Herpes labial, que se propaga mayoritariamente por contacto bucal y causa infecciones en boca y zonas contiguas; y el VHS tipo 2 o Herpes genital, que se propaga por contacto sexual.

Su incidencia varía en todo el mundo. Se estima que el VHS afecta a unos 491 millones de personas entre 15 a 49 años (13% de la población) en todo el mundo. El VHS-2 infecta a las mujeres casi el doble que a los hombres porque la transmisión sexual es más eficaz del hombre a la mujer. La prevalencia aumenta con la edad, aunque el mayor número de primeros episodios ocurren en adolescentes².

Entre las mujeres con VHS-2, casi el 75% puede esperar al menos una recurrencia durante el embarazo y cerca del 14% de las mujeres tendrá síntomas prodrómicos, es decir, síntomas tempranos que indican la aparición de un nuevo episodio, o recurrencia clínica al parto³.

En España, las infecciones genitales por VHS han aumentado en los últimos años. Los factores de riesgo del VHS incluyen: sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, coinfecciones genitales y número elevado de parejas sexuales⁴.

El VHS se propaga principalmente por contacto piel con piel durante las relaciones sexuales, por contacto con las superficies genitales o anales, la piel, las llagas o los líquidos de una persona infectada. El VHS-2 puede transmitirse, aunque la piel tenga apariencia normal y, de hecho, la transmisión ocurre con frecuencia en ausencia de síntomas. Puede tratarse, pero no curarse. El uso correcto y sistemático de preservativos es la mejor forma de prevenir las infecciones de transmisión sexual; ahora bien, su uso reduce el riesgo de infección por VHS-2 pero puede producirse igualmente por contacto con zonas genitales o anales que no estén protegidas por el preservativo².

Cabe destacar, que existe la transmisión intrauterina de VHS, pero es extremadamente infrecuente y sólo se produce en <5% de las infecciones herpéticas primarias (pueden ser asintomáticas). Si se produce la transmisión, hay más riesgo de aborto y de parto pretérmino¹.

El VHS se aloja en el interior de las células nerviosas y alterna entre fases de inactividad y de actividad. Algunos factores que pueden desencadenar la actividad del virus son:

• Malestar o fiebre.
• Exposición al sol.
• Menstruación.
• Lesiones.
• Estrés emocional.
• Una intervención quirúrgica.

Entre los síntomas pueden incluirse vesículas o úlceras dolorosas y recurrentes, alrededor de los genitales o el ano. Los primeros episodios de infección pueden causar fiebre, dolores corporales e inflamación de los ganglios linfáticos. La mayoría de las personas no tienen síntomas o los síntomas son leves. Los síntomas de un primer episodio no tienen por qué ser los mismos que en los episodios recurrentes de VHS. Además, hay muchas personas que no saben que tienen la infección y pueden transmitir el virus a otras personas sin darse cuenta².

Se diferencian tres tipos de infección genital herpética:

• Primaria: infección de un paciente sin anticuerpos previos al tipo 1 ni al 2. Tras un periodo de incubación de 4-7 días, presenta un espectro clínico variable que puede incluir desde manifestaciones sistémicas con fiebre, cefalea y mialgias, úlceras de 2-4mm en genitales externos y periné, disuria y adenopatías inguinales dolorosas, hasta formas subclínicas o asintomáticas. La duración media de las lesiones es de 19 días.
• No primaria: primer episodio de infección genital por un tipo de VHS en un paciente con anticuerpos del otro tipo de VHS. Normalmente los síntomas, tanto sistémicos como locales, son de menor intensidad y duración. Casi la mitad de los pacientes con un primer episodio de herpes genital tienen anticuerpos.
• Recurrente: por reactivación. La clínica suele ser más leve y breve, con una duración media de 10 días. El virus se elimina durante un promedio de 3-4 días⁵.

En cuanto al diagnóstico de VHS se realiza a través del cultivo celular de las lesiones genitales. Es el método de elección en presencia de lesiones compatibles. Se debe obtener el material de la base de las lesiones, preferentemente del líquido que contienen las vesículas e introducirlo en un tubo con medio de transporte de virus. La negatividad del cultivo no excluye infección genital por herpes debido a que la excreción del virus es intermitente¹.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con el chancro de la sífilis, que presenta una úlcera indurad y no dolorosa, y con el chancroide o chancro blando, que cursa con úlcera dolorosa, blanda y purulenta, causada por Haemophilus Ducrey⁵.

En cuanto a gestante con sintomatología compatible con VHS, el diagnóstico de dicha infección se realizará a través de la anamnesis y la exploración clínica, debiéndose confirmar con pruebas de laboratorio⁴.

Como hemos mencionado con anterioridad, existe riesgo de transmisión intrauterina pero también puede transmitirse de la madre al recién nacido durante el parto y provocar herpes neonatal, tanto el VHS tipo 1 como tipo 2, aunque es poco frecuente².

El herpes neonatal es una infección sistémica grave con elevada morbimortalidad e incidencia variable (1,6-20/100.000 nacimientos). La mayoría de las infecciones se adquieren en el canal del parto a partir de secreciones maternas infectadas (85%), pero el herpes neonatal puede adquirirse postnatalmente (10%), por contacto con infección orolabial de un conviviente y también ha sido descrita la transmisión por vía hematógena^1,5.

Entre las complicaciones neonatales se incluyen la meningoencefalitis (infección cerebral) o infección generalizada, así como discapacidad neurológica permanente o la muerte. El riesgo de herpes neonatal es mayor cuando la madre contrae la primera infección por VHS al final del embarazo².

En cuanto al tratamiento, con antivirales por vía oral, como primera elección, a la mujer para reducir la duración y la gravedad de los síntomas, así como para reducir la duración de la diseminación viral. El tratamiento recomendado es Aciclovir vía oral, 400 mg/8h o Valaciclovir vía oral, 1g/12h durante 7-10 días en el momento del diagnóstico clínico en cualquier trimestre de gestación. Estos antivirales son bien tolerados en el embarazo y presentan una acumulación mínima en el feto. Son categoría B de la FDA, pero se consideran seguros en cualquier trimestre de la gestación. Si estos episodios ocurren en el tercer trimestre, se puede considerar continuar la terapia antiviral hasta el nacimiento^3,4,6.

Si durante el episodio clínico de VHS-2 se produce una rotura prematura de membranas en gestantes de más de 37 semanas de gestación, el riesgo de herpes neonatal es muy elevado, pero existe poca evidencia sobre la mejor actitud a tomar. Se individualizará el caso en función de la edad gestacional. Si se decide finalización inmediata, la vía de parto será una cesárea, si se opta por una conducta expectante, se administrará tratamiento con Aciclovir intravenoso, 5mg/Kg/8h hasta un máximo 7-10 días y se considerará continuar con tratamiento supresor hasta el momento del parto.

Si el periodo transcurrido desde la aparición del VHS-2 hasta el parto es inferior a 6 semanas, será preferible realizar una cesárea.

En gestaciones con infección recurrente, se administrará tratamiento antiviral oral y el seguimiento de la gestación será el mismo que el de toda gestante con rotura prematura de membranas. Si persisten lesiones en el momento de indicación de finalización, se realizará una cesárea⁴.

No podemos olvidar otro punto importante como es la lactancia materna. El VHS no se transmite por la leche materna. Se permite lactancia materna siempre que no existan lesiones vesiculosas en la mama y se realice un correcto lavado de manos previo. La lactancia materna sólo estará contraindicada si hay lesiones en las mamas pudiendo incluso amamantar del pecho que no tenga lesiones. Es posible con la ayuda de un extractor de leche y desechando la leche hasta que las lesiones de la mama curen. Hay que tomar una serie de precauciones como lavado de manos minucioso, cubrir las lesiones para que el lactante no entre en contacto con ellas, llevar mascarilla, evitar contacto labial (besos) si la madre tiene herpes labial o tipo 1. El tratamiento sería el mismo, Aciclovir, que es compatible con la lactancia materna^7-9.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión bibliográfica es dar a conocer la información que existe actualmente sobre la incidencia del VHS durante la gestación y su afectación neonatal, así como concienciar a los profesionales sanitarios sobre dicha infección para que puedan asesorar a las mujeres y poder tomar las medidas de prevención necesarias.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica a partir de artículos obtenidos en varias bases de datos sobre el tema como Cochrane, Pubmed, Scielo o Google Académico, desde el año 2010, tanto en inglés como en español. Además, se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con la intención de poder incluir otros estudios relevantes en esta revisión bibliográfica

Para completar la información obtenida se consultaron páginas web y sociedades científicas como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Asociación española de Pediatría (AEPED) o la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), sobre el tema a tratar, así como protocolos y guías clínicas de dichas sociedades científicas.

RESULTADOS

Los antecedentes de herpes de la mujer deben evaluarse al principio del embarazo, tanto de herpes genital como orofacial. Es importante que los profesionales que realizan el control del embarazo incluyan en la anamnesis de la captación del embarazo ese dato, para poder asesorar a la mujer y tomar las medidas de prevención necesarias.

En los casos de embarazadas con antecedentes de VHS-2 recurrente, es importante informar sobre los riesgos de transmisión del virus al recién nacido en el momento del parto.

Las mujeres deben ser informadas de que deben alertar al equipo de salud en caso de presentar lesiones activas o síntomas prodrómicos al momento del nacimiento. También es importante el examen genital durante el inicio del trabajo de parto, para descartar lesiones genitales activas.

En los casos de mujeres sin antecedentes de herpes recurrente conocido, la aparición de lesiones compatibles con herpes durante el embarazo debe inicialmente considerarse como una primoinfección por herpes.

El resultado de esta revisión bibliográfica constata que las estrategias que han demostrado reducir el riesgo de transmisión perinatal se basan en evitar el contacto con el recién nacido durante el pasaje por en canal del parto con lesiones genitales activas y son las siguientes:

• A toda mujer con lesiones genitales activas presumiblemente herpéticas al momento del parto o síntomas prodrómicos, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda la realización de cesárea electiva de preferencia con membranas íntegras. Este procedimiento reduce el riesgo de transmisión, aunque no lo elimina completamente.
• En caso de rotura prematura de membranas antes de término, donde es preferible prolongar el embarazo, se recomienda el uso de antivirales supresoras hasta el parto
• En mujeres con herpes genital u orales recurrentes se recomienda terapia supervisa viral con Aciclovir o valaciclovir oral desde la semana 36 de embarazo para reducir las lesiones genitales activas al momento del parto y la tasa de detección de ADN viral por PCR, lo que consecuentemente reduce la tasa de cesáreas. Esta práctica reduce, pero no elimina el riesgo de transmisión perinatal.
• Si la primoinfección materna ocurre en el tercer trimestre, especialmente en las 6 semanas previas al nacimiento, se recomienda realizar una cesárea independientemente de que las lesiones estén activas o no al momento del parto⁶.

Para la prevención del herpes neonatal, las guías y asociaciones recomiendan tratamiento antiviral supresor y cesárea si la madre presenta lesiones herpéticas genitales o pródromos de un nuevo brote, y previa a la rotura de bolsa o incluso cuando ya se ha producido la rotura de bolsa, si las lesiones zona activas. También se deben evitar el empleo en el feto de monitores del cuero cabelludo. Aunque estas medidas reducen el riesgo de infección neonatal, no lo eliminan completamente, ya que la mayoría de las infecciones genitales con asintomática, como se ha comentado previamente⁵.

CONCLUSIONES

La infección genital por VHS se ha convertido en un problema de salud pública mundial debido al incremento de su prevalencia, a la potencial transmisión perinatal con elevada morbilidad fetal y a la asociación de úlceras genitales por VHS-2 con aumento del riego de transmisión de la infección por VIH.

Es la manifestación más común de la infección primaria por VHS en adolescentes y adultos jóvenes, siendo la infección de transmisión sexual (ITS) ulcerosa más frecuente en países desarrollados.

El principal objetivo del tratamiento del herpes genital durante la gestación es la prevención de la transmisión vertical en el momento del parto.

Como se ha podido comprobar, la incidencia de la infección herpética es alta con una variación de 5 a 80% por 100 000 nacidos vivos. La infección puede manifestarse como enfermedad diseminada (25%), enfermedad del sistema nervioso central (30%) o enfermedad limitada a la piel, ojos o boca (45%). Cerca del 30% de los neonatos con enfermedad difundida y el 4% de los neonatos con enfermedad del SNC morirán debido a dicha infección. Ocurren secuelas neurológicas a largo plazo en cerca del 20% de los sobrevivientes.

Sin embargo, la posibilidad de que se produzca una exposición fetal al virus durante el parto en gestantes con infecciones subclínicas por VHS-2 es impredecible. Ni siquiera la realización de cultivos semanales antes del parto nos permite prevenir la infección neonatal por VHS-2, por lo que la realización de este tipo de medidas preventivas no está indicada en las gestantes con historia de herpes genital en ausencia de lesión.

Además, la cesárea como medida preventiva no tiene un efecto completamente protector y hasta un 20-30% de estos niños pueden nacer con infección neonatal.

FINANCIACIÓN

No se precisa financiación externa.

CONFLICTO DE INTERESES

No existe conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

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9. INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN Unidad Clínica de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Maternofetal. Unidad Infecciones Servicio de Pediatría BCNatal. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona Hospital Clínic. Hospital Sant Joan de Deu. Universitat de Barcelona.