Enfermería

Cuidados enfermeros durante la pronación prolongada de un paciente politraumatizado con hipoxemia grave: a propósito de un caso

1 septiembre 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.80.89.001

AUTORES

Lucía Cantón Ramos. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de León. Castilla y León, España
Avelina Cachón Villadangos. TCAE. Complejo Asistencial Universitario de León. Castilla y León, España
Javier Francisco Merillas Alija. Administrativo. Complejo Asistencial Universitario de León. Castilla y León, España.

RESUMEN

Introducción: La posición de decúbito prono constituye una estrategia utilizada para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia grave sometidos a ventilación mecánica invasiva. Su aplicación en pacientes politraumatizados puede resultar especialmente compleja debido a la presencia de fracturas, lesiones neurológicas y múltiples dispositivos invasivos, lo que exige una planificación rigurosa y una estrecha coordinación del equipo.

Presentación del caso: Varón de aproximadamente 40 años, sin antecedentes clínicos relevantes, ingresado en una unidad de cuidados intensivos tras sufrir un accidente de tráfico con politraumatismo grave. Presentaba traumatismo craneoencefálico, lesión cervical, fracturas costales, neumotórax a tensión izquierdo y fractura de fémur derecho estabilizada mediante fijador externo.

Permanecía intubado y conectado a ventilación mecánica invasiva, con drenaje ventricular externo, drenaje torácico y soporte vasoactivo. Durante la evolución desarrolló hipoxemia grave, abundantes secreciones y mala adaptación al respirador, sin respuesta suficiente a las medidas aplicadas inicialmente.

Tras valorar los riesgos asociados a sus lesiones, se realizaron entre cuatro y cinco ciclos de pronación de aproximadamente 24 horas. La maniobra requirió la participación coordinada de nueve profesionales y la protección específica de la vía aérea, el drenaje ventricular, el sistema de drenaje torácico, el fijador externo y el resto de los dispositivos. En decúbito prono mejoraron la oxigenación y la acidosis respiratoria, lo que permitió reducir progresivamente los parámetros ventilatorios. No se observaron complicaciones relevantes asociadas a la pronación. El paciente fue posteriormente extubado y trasladado a la unidad de Traumatología para continuar su recuperación.

Conclusiones: La pronación puede constituir una medida eficaz de rescate ante la hipoxemia grave en pacientes politraumatizados seleccionados. La planificación de la maniobra, la distribución previa de funciones y la vigilancia enfermera continua resultan fundamentales para proteger los dispositivos, prevenir complicaciones y garantizar la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE

Decúbito prono, hipoxemia, traumatismo múltiple, cuidados críticos, cuidados de enfermería, ventilación mecánica.

ABSTRACT

Introduction: Prone positioning is a strategy used to improve oxygenation in patients with severe hypoxemia receiving invasive mechanical ventilation. Its application in polytrauma patients may be particularly complex due to the presence of fractures, neurological injuries, and multiple invasive devices, requiring rigorous planning and close team coordination.

Case presentation: A man aged approximately 40 years, with no relevant medical history, was admitted to an intensive care unit after sustaining severe polytrauma in a road traffic accident. His injuries included traumatic brain injury, a cervical spine injury, rib fractures, a left tension pneumothorax, and a right femoral fracture stabilized with an external fixator.

He remained intubated and mechanically ventilated, with an external ventricular drain, a chest drain, and vasopressor support. During his clinical course, he developed severe hypoxemia, abundant respiratory secretions, and ventilator asynchrony, without an adequate response to the initial measures.

After assessing the risks associated with his injuries, four to five prone-positioning cycles lasting approximately 24 hours each were performed. The maneuver required the coordinated participation of nine healthcare professionals and specific protection of the airway, external ventricular drain, chest drainage system, external fixator, and other devices. Oxygenation and respiratory acidosis improved in the prone position, allowing ventilatory parameters to be progressively reduced. No relevant complications associated with prone positioning were observed. The patient was subsequently extubated and transferred to the Trauma Unit to continue his recovery.

Conclusions: Prone positioning may be an effective rescue strategy for severe hypoxemia in selected polytrauma patients. Careful planning, prior allocation of team roles, and continuous nursing monitoring are essential to protect invasive devices, prevent complications, and ensure patient safety.

KEY WORDS

Prone position, hypoxemia, multiple trauma, critical care, nursing care, mechanical ventilation.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica constituye una complicación grave en el paciente crítico y puede requerir ventilación mecánica invasiva y diferentes estrategias de rescate cuando las medidas iniciales no consiguen mantener un intercambio gaseoso adecuado. Entre estas estrategias se encuentra la posición de decúbito prono, que favorece una distribución más homogénea de la ventilación, mejora la relación ventilación-perfusión y reduce la compresión de las regiones pulmonares dorsales. Estos cambios fisiológicos pueden mejorar la oxigenación y disminuir la lesión pulmonar asociada a una distribución desigual de las presiones durante la ventilación mecánica¹.

La pronación del paciente intubado constituye una intervención compleja que no está exenta de riesgos. Durante el giro y la permanencia prolongada en esta posición pueden producirse desaturación, inestabilidad hemodinámica, lesiones por presión, edema facial, lesiones oculares, desplazamiento del tubo endotraqueal y pérdida o tracción accidental de catéteres y drenajes.

Para reducir estas complicaciones es necesario planificar la maniobra, distribuir previamente las funciones, asegurar los dispositivos, proteger los puntos de apoyo y mantener una vigilancia continuada. En este proceso, enfermería desempeña un papel esencial tanto en la preparación y ejecución del giro como en la valoración posterior del paciente².

La presencia simultánea de traumatismo craneoencefálico, lesiones vertebrales, fracturas, dispositivos de drenaje cerebral y sistemas de estabilización ortopédica incrementa considerablemente la complejidad de la pronación. En estos pacientes es necesario valorar individualmente la relación entre el beneficio respiratorio y el riesgo neurológico, hemodinámico y mecánico, ya que la posición puede dificultar la vigilancia neurológica y alterar el drenaje venoso cerebral. No obstante, la lesión cerebral aguda no debe considerarse de manera automática una contraindicación absoluta cuando existe una indicación respiratoria grave, siempre que se realice una monitorización estrecha y se adopten medidas específicas de seguridad³.

El objetivo de este caso es describir los cuidados enfermeros y la coordinación interdisciplinar durante varios ciclos de pronación en un paciente politraumatizado con hipoxemia grave, prestando especial atención a la protección de los dispositivos invasivos, la prevención de complicaciones y la respuesta respiratoria obtenida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de aproximadamente 40 años, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos tras sufrir un accidente de tráfico con politraumatismo grave. Fue intubado en el medio extrahospitalario debido a insuficiencia respiratoria aguda y a la gravedad de las lesiones. A su llegada presentaba traumatismo craneoencefálico grave, lesión cervical, fracturas costales, neumotórax a tensión izquierdo y fractura de fémur derecho.

El neumotórax requirió la colocación de un sistema de drenaje torácico y la fractura femoral fue estabilizada mediante un fijador externo. Asimismo, se realizó una intervención neuroquirúrgica evacuadora urgente y se colocó un drenaje ventricular externo. La lesión cervical se mantuvo inicialmente estabilizada mediante collarín cervical.

Durante los primeros días permaneció bajo ventilación mecánica invasiva en modalidad controlada por volumen, con una fracción inspirada de oxígeno del 70 % y una presión positiva al final de la espiración de 5 cmH₂O. Precisó soporte hemodinámico con noradrenalina y sedoanalgesia mediante propofol, midazolam y fentanilo, con monitorización continua de la profundidad de la sedación mediante índice biespectral (BIS).

También se administraron bolos de cisatracurio ante los episodios de agitación y asincronía con el respirador. En torno al cuarto o quinto día de ingreso presentó un empeoramiento respiratorio progresivo, caracterizado por hipoxemia, tos intensa, abundantes secreciones espesas, mala adaptación a la ventilación mecánica y acidosis respiratoria en los controles gasométricos.

Ante el deterioro respiratorio se realizaron aspiraciones repetidas de secreciones a través del tubo endotraqueal, se mantuvo humidificación activa del circuito respiratorio, se profundizó la sedoanalgesia y se efectuó una broncoscopia. A pesar de estas medidas, persistieron la hipoxemia, la asincronía con el respirador y la alteración gasométrica. Ante la ausencia de una respuesta suficiente, el equipo valoró la utilización del decúbito prono como estrategia de rescate.

La decisión resultó especialmente compleja por la coexistencia del traumatismo craneoencefálico, el drenaje ventricular externo, la lesión cervical, las fracturas costales, el drenaje torácico izquierdo y el fijador externo del fémur derecho. Tras evaluar individualmente los riesgos y considerar que el posible beneficio respiratorio era superior, se decidió realizar la maniobra y se informó a la familia sobre la situación clínica y el procedimiento.

Antes de la pronación se suspendió temporalmente la nutrición enteral y se comprobó la profundidad de la sedación mediante el BIS. Se realizaron la higiene corporal, los cuidados oculares y bucales y la aspiración de las secreciones endotraqueales. Asimismo, se protegieron especialmente la cara, las orejas, los hombros y la rodilla izquierda, teniendo en cuenta que la extremidad inferior derecha se encontraba parcialmente ocupada por el fijador externo.

Se revisaron y aseguraron previamente el tubo endotraqueal, los accesos vasculares, el drenaje ventricular externo, el drenaje torácico y la sonda vesical. El drenaje ventricular se cerró temporalmente durante el giro para evitar un drenaje incontrolado de líquido cefalorraquídeo y posibles errores en su cuantificación.

La maniobra fue realizada por un equipo de nueve profesionales, integrado por cuatro enfermeras, dos técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, dos celadores y un médico intensivista. Las funciones se distribuyeron previamente para garantizar el control de cada dispositivo.

El intensivista se situó en la cabecera y, con la ayuda de una enfermera, se encargó de proteger el tubo endotraqueal, la cabeza y el drenaje ventricular externo.

Otra enfermera sostuvo el fijador externo para evitar su desplazamiento, mientras que una tercera controló el drenaje torácico. Una de las técnicas en cuidados auxiliares de enfermería (TCAEs) vigiló la sonda vesical (SV) y el resto del equipo facilitó la movilización corporal. El giro se efectuó en bloque, de manera coordinada y siguiendo las indicaciones de la persona situada en la cabecera.

Tras reevaluarse la lesión cervical y considerarse de menor gravedad, se retiró el collarín y la cabeza quedó orientada hacia el lado izquierdo. La posición de los miembros superiores y los cambios posturales posteriores estuvieron limitados por las fracturas costales y por el resto de las lesiones traumáticas.

Una vez colocado en decúbito prono, se comprobó la posición y permeabilidad del tubo endotraqueal, se revisaron el drenaje torácico, los accesos vasculares, la sonda vesical y el fijador externo, y se reabrió y niveló nuevamente el drenaje ventricular.

Dado que el paciente no disponía de un sensor específico para la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC), la vigilancia neurológica se realizó mediante la valoración pupilar, el control de la presión arterial y la observación del funcionamiento y débito del drenaje ventricular. También se mantuvieron la monitorización respiratoria, hemodinámica y del BIS. El paciente permaneció estable con el soporte de noradrenalina previamente pautado, sin que fuera necesario aumentarlo como consecuencia de la maniobra.

Se realizaron entre cuatro y cinco ciclos de pronación, con una duración aproximada de 24 horas cada uno. Durante los periodos en decúbito prono se observó una mejoría clara de la oxigenación y de la acidosis respiratoria, lo que permitió reducir progresivamente la fracción inspirada de oxígeno y ajustar los parámetros ventilatorios.

Los intentos de retorno a decúbito supino se decidían de acuerdo con la evolución conjunta de la saturación, la gasometría y los requerimientos ventilatorios. Sin embargo, durante los primeros ciclos, el paciente volvía a presentar un deterioro respiratorio y un empeoramiento de la acidosis al colocarlo en supino. Antes de repetir la pronación se realizaban aspiraciones de secreciones, se revisaba la ventilación, se optimizaba la sedoanalgesia y se aplicaban las medidas respiratorias disponibles. Cuando estas intervenciones no conseguían una respuesta suficiente, se efectuaba un nuevo ciclo de pronación.

Durante la permanencia en decúbito prono se realizaron aspiraciones frecuentes debido a la presencia de secreciones abundantes y espesas, manteniendo la humidificación activa del circuito respiratorio. En cada entrada al box y durante la higiene se revisaban la piel, los puntos de apoyo, los ojos, la cavidad oral, la fijación del tubo endotraqueal y la posición de los dispositivos invasivos.

El material utilizado para fijar el tubo se sustituía cuidadosamente cuando era necesario, evitando desplazamientos accidentales. También se comprobaban el funcionamiento del drenaje ventricular, el sistema de drenaje torácico y la estabilidad del fijador externo. Como medida de prevención tromboembólica se utilizaron dispositivos de compresión neumática en las zonas en las que su colocación era compatible con las lesiones del paciente. No se empleó una superficie especial para la redistribución de la presión.

Con la repetición de los ciclos de pronación se consiguió finalmente mantener la estabilidad respiratoria en decúbito supino. Posteriormente se retiraron de forma progresiva el bloqueo neuromuscular y la sedoanalgesia, permitiendo el despertar y la desconexión gradual de la ventilación mecánica. La extubación tuvo éxito en el primer intento y el paciente recibió inicialmente oxigenoterapia de alto flujo, que pudo sustituirse después por gafas nasales.

Durante el ingreso presentó una infección respiratoria que requirió tratamiento antibiótico. No se identificaron lesiones por presión, lesiones oculares, desplazamientos de dispositivos ni otras complicaciones relevantes asociadas a la pronación. Desde el punto de vista neurológico presentó inicialmente cierta amnesia, pero evolucionó sin secuelas importantes aparentes. El drenaje ventricular externo fue retirado cuando dejó de drenar líquido cefalorraquídeo y la situación neurológica lo permitió, mientras que el neumotórax evolucionó favorablemente. Tras aproximadamente un mes de estancia en cuidados intensivos, fue trasladado a la unidad de Traumatología con el fijador externo para continuar la recuperación y programar su retirada quirúrgica.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

La valoración enfermera se realizó a partir de la información disponible en la historia clínica, la exploración del paciente, los registros asistenciales y los datos aportados por la familia. Debido a la sedación profunda, el bloqueo neuromuscular y la ventilación mecánica invasiva, algunos patrones no pudieron valorarse directamente durante la fase de mayor gravedad.

Patrón de percepción y manejo de la salud

El paciente no presentaba antecedentes clínicos relevantes conocidos. Ingresó de forma no programada por un politraumatismo grave tras sufrir un accidente de tráfico. Durante la fase crítica mostró una dependencia completa del equipo sanitario para el mantenimiento de la salud y la aplicación de los cuidados.

Patrón nutricional-metabólico

La nutrición enteral fue suspendida durante la preparación y realización de las maniobras de pronación. Presentaba un riesgo elevado de deterioro de la integridad cutánea debido a la inmovilidad, los periodos prolongados en decúbito prono y la presencia de múltiples dispositivos. Se realizaron cuidados cutáneos, oculares y bucales, sin que se observaran lesiones por presión relacionadas con la pronación. Durante la evolución presentó una infección respiratoria que requirió tratamiento antibiótico.

Patrón de eliminación

El paciente era portador de una sonda vesical para el control de la diuresis y de un drenaje ventricular externo para la evacuación de líquido cefalorraquídeo. No se dispone de información relevante sobre la eliminación intestinal durante el periodo analizado.

Patrón de actividad-ejercicio

Presentaba dependencia total para la movilización. Permanecía conectado a ventilación mecánica invasiva y desarrolló hipoxemia grave, abundantes secreciones respiratorias, tos, asincronía con el respirador y acidosis respiratoria. Su movilidad estaba condicionada por las fracturas costales, el fijador externo del fémur derecho y la lesión cervical. Asimismo, precisaba soporte hemodinámico con noradrenalina.

Patrón de sueño-descanso

El patrón no pudo valorarse de forma convencional debido a la sedoanalgesia profunda y al bloqueo neuromuscular. La profundidad de la sedación se monitorizó de manera continua mediante el BIS.

Patrón cognitivo-perceptivo

El paciente presentaba un traumatismo craneoencefálico grave que requirió una intervención neuroquirúrgica evacuadora y la colocación de un drenaje ventricular externo. Durante la sedación se realizó vigilancia neurológica mediante la valoración pupilar, el control de la presión arterial y la observación del funcionamiento del drenaje. Tras el despertar presentó inicialmente cierta amnesia, aunque evolucionó sin secuelas neurológicas importantes aparentes.

Patrón de autopercepción-autoconcepto

No pudo valorarse durante la fase crítica debido a la sedación, la intubación y la imposibilidad del paciente para comunicarse.

Patrón de rol-relaciones

La familia estuvo presente durante el proceso asistencial y recibió información periódica sobre la gravedad del paciente, su evolución y la necesidad de realizar varios ciclos de pronación.

Patrón de sexualidad-reproducción

No se obtuvieron datos suficientes para valorar este patrón durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

No pudo valorarse directamente durante la fase de sedación. La situación clínica exigió la adaptación de la familia ante un acontecimiento traumático grave, la incertidumbre sobre la evolución y la estancia prolongada del paciente en cuidados intensivos.

Patrón de valores y creencias

No se dispone de información suficiente para valorar este patrón.

PLAN DE CUIDADOS

A partir de los datos obtenidos mediante la valoración enfermera se establecieron los diagnósticos prioritarios y se seleccionaron los resultados esperados y las intervenciones correspondientes conforme a las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC ^4–6.

NANDA-I

[00030] Deterioro del intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio en la ventilación-perfusión y acumulación de secreciones, manifestado por hipoxemia, acidosis respiratoria y alteración de los parámetros gasométricos.

NOC

[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Indicadores:

Saturación de oxígeno.
Presión parcial de oxígeno arterial.
Presión parcial de dióxido de carbono arterial.

NIC

[3390] Ayuda a la ventilación

Vigilar la respuesta a la ventilación mecánica.
Controlar la saturación de oxígeno y los resultados gasométricos.
Colocar al paciente en la posición que favorezca una ventilación adecuada.
Valorar la respuesta respiratoria obtenida durante cada ciclo de pronación.

[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

Comprobar los parámetros ventilatorios y el funcionamiento del respirador.
Vigilar la presencia de asincronías entre el paciente y el ventilador.
Controlar la fijación y la posición del tubo endotraqueal.
Administrar la sedoanalgesia y el bloqueo neuromuscular prescritos.

[0840] Cambio de posición

Planificar la pronación y distribuir previamente las funciones del equipo.
Realizar el giro en bloque siguiendo las indicaciones del profesional situado en la cabecera.
Proteger la vía aérea, los drenajes, los catéteres y el fijador externo.
Verificar la posición y permeabilidad de todos los dispositivos después del giro.
Evaluar la tolerancia respiratoria y hemodinámica al cambio postural.

NANDA-I

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionada con la retención de secreciones y la presencia de una vía aérea artificial, manifestada por secreciones respiratorias abundantes y espesas, tos, alteración de la oxigenación y necesidad frecuente de aspiración endotraqueal.

NOC

[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Indicadores:

Capacidad para eliminar las secreciones.
Cantidad de secreciones respiratorias.
Ruidos respiratorios.
Frecuencia respiratoria.
Saturación de oxígeno.
Permeabilidad de la vía aérea artificial.

NIC

[3160] Aspiración de las vías aéreas

Aspirar las secreciones a través del tubo endotraqueal cuando esté indicado.
Vigilar la tolerancia del paciente antes, durante y después de la aspiración.
Registrar las características, la cantidad y la consistencia de las secreciones obtenidas.

[3180] Manejo de las vías aéreas artificiales

Comprobar la posición, fijación y permeabilidad del tubo endotraqueal.
Extremar las precauciones durante la sustitución del material de fijación.
Mantener una humidificación adecuada del circuito respiratorio.
Realizar cuidados periódicos de la cavidad oral.
Verificar la seguridad del tubo antes y después de cada maniobra de pronación o supinación.

[3350] Monitorización respiratoria

Vigilar continuamente la saturación de oxígeno.
Controlar los resultados de las gasometrías arteriales.
Observar la presencia de tos, secreciones y. asincronía con el respirador

NANDA-I

[00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto, relacionado con inmovilidad prolongada, sedación profunda, bloqueo neuromuscular, permanencia en decúbito prono, presión ejercida por los dispositivos y limitación para realizar cambios posturales debido a las lesiones traumáticas.

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicadores:

Integridad de la piel.
Ausencia de lesiones por presión.
Integridad de la mucosa oral.
Ausencia de lesiones oculares.

NIC

[3540] Prevención de lesiones por presión

Valorar periódicamente el estado de la piel y los factores de riesgo.
Proteger las prominencias óseas y los puntos sometidos a presión.
Prestar especial atención a la cara, las orejas, los hombros y las rodillas.
Comprobar que los tubos, catéteres y drenajes no ejerzan presión directa sobre la piel.
Registrar el estado cutáneo y cualquier alteración detectada.

[3590] Vigilancia de la piel

Inspeccionar la piel en cada entrada al box y durante la higiene.
Revisar la piel situada bajo los dispositivos y sus sistemas de fijación.
Valorar especialmente las zonas faciales durante la pronación prolongada.

[0840] Cambio de posición

Mantener una alineación corporal compatible con las lesiones traumáticas.
Utilizar elementos de protección y almohadillado en los puntos de apoyo.
Realizar los cambios posturales permitidos por la situación clínica.
Evitar movimientos que comprometan las fracturas costales o el fijador externo.
Coordinar cualquier modificación importante de la posición con el resto del equipo.

NANDA-I

[00085] Deterioro de la movilidad física, relacionado con alteración de la integridad musculoesquelética, sedación profunda, bloqueo neuromuscular y prescripción de restricción de movimientos, manifestado por dependencia total para la movilización, limitación de los cambios posturales y necesidad de realizar los giros mediante movilización en bloque.

NOC

[0208] Movilidad

Indicadores:

Mantenimiento de la posición corporal.
Alineación corporal.
Tolerancia a los cambios posturales.

NIC

[0840] Cambio de posición

Valorar las limitaciones producidas por las fracturas, la lesión cervical y el fijador externo.
Mantener una correcta alineación corporal.
Realizar los giros en bloque y de forma coordinada.
Evitar movimientos, rotaciones o tracciones sobre las zonas lesionadas.
Comprobar la tolerancia respiratoria y hemodinámica después de cada cambio postural.

[0740] Cuidados del paciente encamado

Mantener una posición corporal funcional y segura.
Realizar la higiene y los cuidados básicos preservando la alineación corporal.
Proteger las prominencias óseas y las zonas en contacto con los dispositivos.

[0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular

Valorar el grado de movilidad permitido en cada extremidad.
Mantener la movilidad de las articulaciones no afectadas cuando la situación clínica lo permita.
Evitar la movilización de las zonas contraindicadas por las lesiones traumáticas.
Coordinar las movilizaciones con el equipo médico y de fisioterapia.
Adaptar progresivamente la actividad durante la recuperación y la retirada de la sedación.

DISCUSIÓN

El principal hallazgo del caso fue la mejoría repetida de la oxigenación y de la acidosis respiratoria durante los periodos en decúbito prono, frente al deterioro observado en los primeros intentos de retorno a la posición supina. Esta respuesta es compatible con los efectos fisiológicos atribuidos a la pronación, especialmente la redistribución de la ventilación y la mejoría de la relación ventilación-perfusión¹.

La necesidad de realizar varios ciclos de aproximadamente 24 horas refleja que el beneficio respiratorio puede depender de la posición y no mantenerse inicialmente después de la supinación. Las estrategias de pronación prolongada se han mostrado viables en pacientes sometidos a ventilación mecánica, aunque la evidencia disponible procede principalmente de personas con síndrome de distrés respiratorio agudo relacionado con la COVID-19⁷.

Por ello, estos resultados no pueden extrapolarse directamente al paciente politraumatizado, pero permiten contextualizar la respuesta respiratoria observada.

La coexistencia de un traumatismo craneoencefálico grave y un drenaje ventricular externo obligó a realizar una valoración individualizada antes de la pronación. En pacientes con lesión cerebral aguda, esta posición puede dificultar el retorno venoso cerebral y limitar la valoración neurológica, por lo que deben considerarse el estado neurológico, la estabilidad hemodinámica y la posibilidad de mantener una vigilancia adecuada. No obstante, la evidencia disponible indica que la lesión cerebral no constituye necesariamente una contraindicación absoluta cuando el beneficio respiratorio esperado supera el riesgo y se aplican medidas específicas de seguridad³.

En este caso, el drenaje ventricular se cerró temporalmente durante cada giro y posteriormente se reabrió, niveló y comprobó, dado que la posición del sistema respecto al paciente condiciona el volumen de líquido cefalorraquídeo drenado y la fiabilidad de su registro⁸.

Al no disponer de monitorización continua específica de la presión intracraneal, la vigilancia neurológica se basó en la valoración pupilar, el control hemodinámico y la observación del funcionamiento del drenaje.

La coordinación del equipo fue determinante para reducir los riesgos asociados a la maniobra. La participación de nueve profesionales respondió a la complejidad del politraumatismo y permitió asignar una función específica para el control de la vía aérea, el drenaje ventricular, el drenaje torácico, la sonda vesical, el fijador externo y la movilización corporal. Los protocolos de pronación manual recomiendan planificar previamente el procedimiento, designar a una persona responsable de dirigir el giro desde la cabecera, distribuir las funciones y comprobar los dispositivos antes y después del cambio postural⁹.

Estas medidas resultan especialmente relevantes porque los desplazamientos de tubos y catéteres, la desaturación y la inestabilidad hemodinámica se encuentran entre los acontecimientos adversos descritos durante la pronación².

En el caso presentado, la realización del giro en bloque y a la orden de una única persona permitió completar los diferentes ciclos sin pérdidas accidentales de dispositivos ni complicaciones inmediatas conocidas.

La prevención de las lesiones por presión constituyó otro componente prioritario de los cuidados. La duración y repetición de los ciclos, la sedación profunda, el bloqueo neuromuscular y la imposibilidad de realizar cambios posturales amplios incrementaban considerablemente el riesgo. Las lesiones por presión, especialmente las localizadas en la cara, y el desplazamiento de dispositivos se encuentran entre las complicaciones más frecuentes descritas en pacientes ventilados en decúbito prono; además, el riesgo puede aumentar con el número de episodios de pronación ^2,10.

En este caso se protegieron las zonas de apoyo, se realizaron cuidados oculares y bucales y se revisaron la piel, el tubo endotraqueal y los dispositivos en cada entrada al box y durante la higiene. Aunque no se observaron lesiones por presión ni complicaciones oculares, este resultado no permite atribuir eficacia a una medida aislada, sino que debe interpretarse en el contexto de la vigilancia continuada y del conjunto de cuidados preventivos aplicados.

El manejo de las secreciones respiratorias fue esencial durante toda la evolución. La presencia de secreciones abundantes y espesas, tos y asincronía con el respirador podía contribuir al deterioro de la ventilación y dificultar la oxigenación. Antes de recurrir a la pronación se realizaron aspiraciones endotraqueales, humidificación activa, profundización de la sedoanalgesia y una broncoscopia.

Durante los ciclos posteriores se mantuvieron la vigilancia de la permeabilidad del tubo, la humidificación del circuito y las aspiraciones según las necesidades del paciente. Por tanto, la mejoría observada no debe atribuirse exclusivamente al cambio postural, sino a la combinación de la pronación con la optimización de la ventilación, el control de las secreciones, la sedoanalgesia y el bloqueo neuromuscular. La aparición posterior de una infección respiratoria tratada con antibióticos refuerza la necesidad de mantener una vigilancia clínica y microbiológica estrecha durante la ventilación mecánica prolongada.

La evolución favorable del paciente demuestra que la presencia de múltiples lesiones traumáticas y dispositivos invasivos no impide necesariamente utilizar la pronación cuando existe una indicación respiratoria grave. Sin embargo, su aplicación requiere una valoración individualizada, recursos humanos suficientes y profesionales entrenados, especialmente cuando coexisten una lesión cerebral aguda, un drenaje ventricular, un drenaje torácico y sistemas de estabilización ortopédica^3,9.

En este contexto, la contribución enfermera abarca la preparación del paciente, el reparto de funciones, la protección de los dispositivos, la prevención de lesiones, la vigilancia respiratoria y neurológica y la evaluación de la respuesta después de cada cambio postural. La disponibilidad de protocolos y listas de comprobación adaptados a los pacientes politraumatizados podría facilitar la estandarización de estas actuaciones y reducir la variabilidad durante maniobras de especial complejidad.

LIMITACIONES

Este trabajo presenta las limitaciones propias de un caso clínico individual, por lo que sus resultados no pueden generalizarse a otros pacientes politraumatizados ni permiten establecer relaciones causales. No se dispone de todos los valores gasométricos ni de la relación PaO₂/FiO₂ obtenidos antes, durante y después de cada ciclo, lo que impide cuantificar con precisión la respuesta respiratoria.

Tampoco constaba un diagnóstico formal de síndrome de distrés respiratorio agudo ni se recuerda con exactitud el número total y la duración de todas las sesiones, que se han descrito de manera aproximada. La ausencia de un sensor específico para la monitorización continua de la presión intracraneal limitó la valoración objetiva de los efectos neurológicos de la pronación. Asimismo, no fue posible precisar el microorganismo responsable de la infección respiratoria ni el tratamiento antibiótico administrado. No obstante, los registros clínicos y enfermeros permitieron reconstruir la secuencia asistencial, identificar los principales cuidados aplicados y analizar la complejidad de la pronación en un paciente con múltiples lesiones y dispositivos invasivos.

CONCLUSIONES

La pronación permitió mejorar de forma repetida la oxigenación y la acidosis respiratoria de un paciente politraumatizado con hipoxemia grave que no había respondido suficientemente a las medidas aplicadas inicialmente. La necesidad de repetir varios ciclos, debido al deterioro observado durante los primeros intentos de retorno a decúbito supino, evidencia la importancia de valorar conjuntamente la evolución clínica, gasométrica y ventilatoria.

La coexistencia de un traumatismo craneoencefálico, una lesión cervical, fracturas costales, un drenaje ventricular externo, un drenaje torácico y un fijador femoral incrementó considerablemente la complejidad de la maniobra. La valoración individualizada del balance entre beneficio y riesgo, la disponibilidad de recursos humanos suficientes y la movilización en bloque permitieron realizar los cambios posturales sin complicaciones relevantes conocidas.

La planificación, la distribución previa de funciones y la vigilancia enfermera continuada fueron fundamentales para proteger la vía aérea y los dispositivos invasivos, mantener la permeabilidad respiratoria y prevenir lesiones por presión. Este caso pone de manifiesto la conveniencia de disponer de protocolos y listas de comprobación adaptados a la pronación de pacientes politraumatizados en las unidades de cuidados intensivos.

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10. Rollinson TC, McDonald LA, Rose J, Eastwood G, Costa-Pinto R, Modra L, et al. Complications associated with prone positioning in mechanically ventilated COVID-19 patients: A multicentre, retrospective observational study. Aust Crit Care. 1 de marzo de 2025;38(2). doi:10.1016/j.aucc.2024.09.002

ANEXOS

ANEXO 1: CIICLO DE CUIDADOS Y VIGILANCIA ENFERMERA DURANNTE LA PERMANENCIA EN PRONO: