Proceso de atención de enfermería en paciente diagnosticado de hemorragia digestiva baja. Caso clínico

AUTORES

1. Lidia Martínez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
4. María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
5. Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas. Zaragoza.
6. Ainhoa Antón Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente femenina de 79 años que asiste al servicio de Urgencias por un episodio de dolor abdominal acompañado de rectorragia de 4 días de evolución. Niega náuseas, vómitos, fiebre ni diarrea. Tampoco ha cambiado la frecuencia de las deposiciones. Presenta leve hipotensión y alteración del hemograma, por lo que se decide su pase a Sala de Observación. Es allí donde se realiza un Proceso de Atención de Enfermería (PAE), una herramienta utilizada por las enfermeras de tal manera que se consiguen unificar los cuidados e intervenciones, llevándolos a cabo bajo el último nivel de evidencia.

PALABRAS CLAVE

Rectorragia, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 79-year-old woman who attends the emergency department for an episode of abdominal pain accompanied by rectorrhagia of 4 days’ duration. She denies nausea, vomiting, fever and diarrhoea. There is no change in the frequency of bowel movements. She has mild hypotension and a change in her haemogram, so it was decided to transfer her to the observation area. A It is there where a Nursing Care Process is carried out, a tool used by the nurses in such a way that care and interventions are unified and carried out according to the latest level of evidence.

KEYWORDS

Gastrointestinal Hemorrhage, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La emisión de sangre roja a través del ano ya sea de manera aislada o con heces se denomina rectorragia¹. La rectorragia puede ser síntoma de hemorragia digestiva baja (HDB), definiéndose ésta como cualquier sangrado originado por debajo del Ángulo de Treitz². La incidencia de HDB es de 25/100000 adultos/año y es mayor en hombres que en mujeres³. De la totalidad de sangrados digestivos que ocurren a nivel mundial, un tercio corresponden a una HDB⁴. Según su afectación y clínica, se pueden diferenciar varios tipos de HDB: aguda, crónica o masiva⁵. Entre las causas de la HDB se encuentran la medicación gastrolesiva (como los AINES), las fisuras anales, las hemorroides, tumores, isquemia intestinal, enfermedades como la diverticulitis y otras enfermedades inflamatorias del tubo digestivo como la colitis ulcerosa^6,7. La colonoscopia es la intervención que permite en numerosas ocasiones esclarecer el diagnóstico de hemorragia digestiva baja⁸. Sin embargo, el tratamiento dependerá de la gravedad de la hemorragia, los recursos y las características del paciente⁹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 79 años que visita el servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa por rectorragia de 4 días de evolución. Al principio solo había sangre al limpiarse, pero ahora la puede ver en el inodoro. Nos explica que no tiene antecedentes de hemorroides y que la sangre mayoritariamente no está mezclada con las heces, aunque éstas son oscuras. La frecuencia de las deposiciones es normal. Presenta dolor en casi todo el territorio abdominal. No ha tenido fiebre, naúseas ni vómitos. No se encuentra acompañada.

En triaje se le ofrece una silla de ruedas, preguntamos por enfermedades actuales importantes y por medicación activa. Se le toman las constantes y derivamos a Atención Médica con grado de prioridad III.

Constantes vitales:

TA: 98/60 mmHg.

FC: 65 lpm.

Tª: 35.51ºC.

FC: 12 rpm.

Sat. O2: 95%

Enfermedades activas: FA conocida.

Medicación actual: Acenocumarol 1 mg (dosis/día según prescripción).

Alergias: No.

En la exploración por el médico de urgencias, se encuentra:

• A nivel neurológico, consciente y orientada.
• Cierta palidez, normohidratada.
• Auscultación cardiaca normal.
• Auscultación pulmonar adecuada, sin ruidos patológicos.
• Abdomen: peristaltismo conservado, blando, depresible, doloroso a la palpación más en territorios como hipogastrio y fosa ilíaca derecha, no se palpan masas ni visceromegalias.
• Tacto rectal: región perianal eritematosa, esfínter anal externo normotónico, no se palpan hemorroides externas ni internas, no fisuras, ampolla rectal libre sin restos hemáticos.

 

Por parte del equipo de enfermería se llevan a cabo diferentes técnicas:

• Canalización de Vía Venosa periférica 18G en antebrazo derecho.
• Extracción Sanguínea: Bioquímica, Hemograma, Coagulación.
• Reserva de Pruebas Cruzadas (por si fuera necesario cursarlas).
• Análisis de heces en laboratorio.
• Realización de RX de Abdomen.
• Administración de SF500ml y Paracetamol 1g IV.

 

En la analítica destaca Hemoglobina de 7.4g/dl y PCR alta. Se cursan las pruebas cruzadas correspondientes.

El médico decide su pase a Sala de Observación para transfundir 2 concentrados de hematíes, controlar deposiciones (cantidad y aspecto) además del estado hemodinámico con reposición de fluidoterapia, y también realizar interconsulta con Digestivo (con intención de solicitar TAC, colonoscopia u otras pruebas, según consideren).

Uno de los procedimientos que se llevan a cabo con la paciente en Sala de Observación, es un PAE (Proceso de Atención de Enfermería), que consiste en descubrir las necesidades de la paciente que no tiene satisfechas, y realizar un plan de cuidados para cubrirlas de manera eficaz y basadas en la evidencia científica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

AML tiene una respiración adecuada. Según la auscultación, no hay murmullos. Tampoco se observa trabajo respiratorio. No refiere tos. No es fumadora. La saturación de oxígeno es justa (94-95%), pero se puede asociar a la disminución de hemoglobina en sangre.

Su TA en sala de observación es de 99/75 mmHg y su FC de 67 lpm.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

La paciente puede ingerir alimentos de manera normal y es completamente independiente.

No presenta alergias alimentarias.

No es portadora de dentadura, pero se observa falta de piezas dentales. La higiene bucal es adecuada.

IMC normal, pero con tendencia al bajo peso, porque come poco normalmente, y ahora además tiene miedo de que los alimentos le sientan mal y le agraven la situación.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

AML controla los esfínteres y es capaz de ir al WC sola, sin ayuda. No lleva pañal. Por las noches usa una compresa por si acaso, pero comenta que nunca está mojada, lo hace para prevenir.

Siente algo de dolor, que aumenta al defecar. Escala de Valoración Numérica del Dolor: 4¹⁰.

Las heces son oscuras (no aspecto melénico), y se ven restos de sangre roja oscura aislada. Defeca varias veces en el turno, pero no es mucha cantidad.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

La paciente es capaz de deambular sin problema. Comenta que es activa y realiza clases en el gimnasio que le ayudan a mantener la elasticidad. En sala de observación se le permite alternar el sillón con la cama.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

AML no presenta dificultades para conciliar y/o mantener el sueño. Duerme normalmente 5-6h por la noche, y por el día se echa la siesta otro rato. Dice que su descanso es óptimo porque se siente cuidada y protegida al estar en el hospital.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Es completamente autónoma para llevar a cabo la tarea de vestirse y desvestirse. Escoge la ropa adecuada a la temperatura y a su gusto personal.

NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

No presenta fiebre durante la estancia en sala de observación.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

ALM es completamente autónoma para asearse y llevar a cabo los cuidados de la piel y mucosas. No existe riesgo de úlceras por presión.

Su higiene bucal es correcta, aunque se observan falta de piezas dentales.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

La paciente no tiene alergias conocidas hasta ahora. No sabe si está vacunada correctamente.

Nivel de conciencia: orientada y consciente.

Tiene dolor que le va cediendo con la analgesia pautada, pero aumenta en los episodios de defecación. EVN: entre 3-5.

Comunica que se siente bastante sola, pues es viuda y sus hijos viven en otras ciudades. Solamente tiene una hermana, aunque es mayor que ella y no puede estar en el hospital continuamente. Sin embargo, expone que se siente protegida al estar en sala de observación atendiéndole y velando por su bienestar.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

AML expone su situación de manera sincera. No tiene ningún problema en expresar cómo se siente, cuándo aparece el dolor, si la postura que adopta es incómoda o si necesita un rato de charla.

No tiene acompañante y eso le hace sentirse más dependiente del equipo de enfermería.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES:

Es atea, a pesar de haber estado educada en el cristianismo.

NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y SENTIRSE REALIZADO:

La paciente ha sido siempre ama de casa y se ha dedicado a la limpieza de otras viviendas. Ahora no trabaja, pero comenta que tiene una situación económica bastante buena.

NECESIDAD DE OCIO:

ALM realiza deporte en su tiempo libre yendo al gimnasio a distintas clases (aerobic, pilates, zumba…) y además está en un club de lectura compuesto por algunas mujeres de su barrio. En Sala de Observación lee durante el día.

NECESIDAD DE APRENDER:

El nivel de estudios de AML es básico, pues no tuvo oportunidad de terminar el colegio, ya que desde bastante joven necesitaba aportar dinero a su casa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS (NANDA), OBJETIVOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)¹¹

NANDA: [00132] DOLOR AGUDO.

Manifestado por cambio en el apetito e informa de la intensidad usando escalas.

Relacionado con agentes lesivos biológicos.

NOC: [2102] NIVEL DEL DOLOR.

[210204] Duración de los episodios de dolor. Escala 14. Pasar de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

[210215] Pérdida de apetito. Escala 14. Pasar de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

NIC: [2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.

Actividades:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

NOC: [1014] APETITO.

[101401] Deseo de comer. Escala 01. Pasar de 3 (moderadamente comprometido) a 5 (no comprometido).

[101409] Estímulos para comer. Escala 01. Pasar de 3 (moderadamente comprometido) a 5 (no comprometido).

NIC: [1803] AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN.

Actividades:

• Identificar la dieta.
• Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, según corresponda.
• Proporcionar los alimentos y bebidas preferidos.
• Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
• Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
• Promover la higiene bucal después de las comidas.

 

NOC: [1015] FUNCIÓN GASTROINTESTINAL.

[101503] Frecuencia de las deposiciones. Escala 01. Pasar de 4 (levemente comprometido) a 5 (no comprometido).

[101503] Color de las deposiciones. Escala 01. Pasar de 2 (sustancialmente comprometido) a 5 (no comprometido).

[101513] Dolor abdominal. Escala 14. Pasar de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

[101520] Sangre en heces. Escala 14. Pasar de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

NIC: [0430] CONTROL INTESTINAL.

Actividades:

• Anotar fecha y hora de la última defecación.
• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
• Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

 

NIC: [4020] DISMINUCIÓN DE LA HEMORRAGIA.

Actividades:

• Identificar la causa de la hemorragia.
• Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
• Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
• Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
• Realizar una prueba de sangre oculta en todas las excreciones.
• Instruir al paciente y a la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y sobre las acciones adecuadas que han de tomarse.

 

NIC: [4030] ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS.

Actividades:

• Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
• Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
• Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
• Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional.
• Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
• No administrar medicamentos o líquidos por vía i.v. (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de sangre o del hemoderivado.
• Registrar la duración de la transfusión.
• Registrar el volumen transfundido.

 

NANDA: [00002] DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES.

Manifestado por dolor abdominal.

Relacionado con personas con bajo nivel educativo y con aversión a los alimentos.

NOC: [1014] APETITO.

Expuesto anteriormente

NOC: [0501] ELIMINACIÓN INTESTINAL.

[50103] Color de las heces. Escala 01. Pasar de 2 (sustancialmente comprometido) a 5 (no comprometido).

[50108] Sangre en las heces. Escala 14. Pasar de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

NIC: [430] CONTROL INTESTINAL.

Explicado anteriormente.

NANDA: [00054] RIESGO DE SOLEDAD.

Relacionado con deprivación emocional y afectiva.

NOC: [2603] INTEGRIDAD DE LA FAMILIA.

[260315] Los miembros proporcionan apoyo durante los periodos de crisis. Escala 13. Pasar de 3 (a veces demostrado) a 5 (siempre demostrado).

NIC: [7130] MANTENIMIENTO DE PROCESOS FAMILIARES.

Actividades:

• Determinar la alteración de los procesos familiares típicos.
• Animar a establecer un contacto continuado con los familiares, según corresponda.
• Facilitar la flexibilidad de las visitas para satisfacer las necesidades de los miembros de la familia y el paciente.
• Ayudar a los miembros de la familia a utilizar los mecanismos de apoyo existentes.
• Disponer oportunidades para que los miembros adultos de la familia mantengan la implicación continua con sus trabajos, si es posible, o acogerse a bajas por motivos de cuidados de familiares.

 

EVALUACIÓN

Una vez realizados los cuidados oportunos y administrado el tratamiento y los concentrados de hematíes en el área de Observación, los facultativos del Aparato Digestivo pasaron a valorar a la paciente. Tras la comprobación del mantenimiento de la clínica (no había cesado la hemorragia, aunque sí el dolor), decidieron, junto con los médicos de Urgencias, el ingreso de la paciente para realización de colonoscopia diagnóstica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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