Intoxicación por cannabis en pediatría. A propósito de 3 casos

AUTORES

1. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría, Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza).
2. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero, Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
4. Javier López Coscojuela. Médico de Atención Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Sariñena (Huesca).
5. Uxua Asín Samper. Facultativo Especialista de Área Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona).
6. Isabel Caballero Jambrina. Facultativo Especialista de Área Cardiología, Hospital Universitario Araba (Vitoria-Gasteiz).

RESUMEN

El cannabis es la droga ilegal más consumida en España. En pediatría es una forma infrecuente de intoxicación, pero potencialmente grave. Casos clínicos: Niña 16 meses, los padres no lograban despertar tras la siesta, consultando 4 horas más tarde. Glasgow 9, pupilas midriáticas reactivas y rigidez de mandíbula. Taquicardia e hipotensión. La madre admitió que la niña estuvo sola unos minutos, con posible ingesta accidental de cannabis. Orina: cannabis positivo. Resolución progresiva de los síntomas, alta a las 12 horas. Antecedente de escaldadura en la ducha. Niño 2 años, acudía con su padre por somnolencia tras ingesta accidental hacía 2 horas de hachís. Glasgow 8-9, TA p5, palidez cutánea y pupilas midriáticas normorreactivas. Se administró carbón activado. Empeoramiento progresivo del nivel de conciencia, por lo que ingresó en UCI, con agitación importante, pero recuperación progresiva. Orina positiva para cannabinoides, metanfetaminas y opioides, descartándose posteriormente mediante enzimoinmunoanálisis opiáceos y anfetaminas. Niño de 15 meses, acudía con su abuela por somnolencia tras ingesta accidental de cannabis. Empeoró (Glasgow 9 e hipoxemia) e ingresó en UCI con mejoría progresiva, pudiéndose dar de alta en 24 horas. Antecedente de caída hacía unos meses. Al alta en los 3 casos se puso en conocimiento judicial y de servicios sociales. Conclusiones: Se ha de mantener alto índice de sospecha para intoxicación por cannabis en niños previamente sanos con aparición brusca de síntomas neurológicos. Es esencial una adecuada anamnesis a los padres, aunque en la mayoría de los casos suelen omitir información. Diagnóstico de sospecha mediante detección en orina del 9-THC, que se confirma mediante cromatografía de gases o espectrometría. Tratamiento sintomático, valorando carbón activado. La mayoría presentan evolución favorable, pero a veces requieren UCI. La intoxicación por cannabis puede ser una señal de alarma ante un potencial caso de maltrato infantil.

PALABRAS CLAVE

Cannabis, tetrahidrocannabinol, intoxicación, pediatría, urgencias, intoxicación, maltrato infantil.

ABSTRACT

Cannabis is the most consumed illegal drug in Spain. In pediatrics it is an uncommon form of poisoning, but potentially serious. Clinical cases: 16-month-old girl, parents could not wake her up after a nap, consulting 4 hours later. Glasgow 9, reactive mydriatic pupils and jaw rigidity. Tachycardia and hypotension. Her mother admitted that the girl was alone for a few minutes, with possible accidental ingestion of cannabis. Urine positive for cannabis. Progressive resolution of symptoms, she was discharged home 12 hours later. History of scalding in the shower. 2-years-old boy, he went to the hospital with his father due to drowsiness after accidentally ingesting hashish 2 hours ago. Glasgow 8-9, TA 84/47 (p5), skin pallor and normoreactive mydriatic pupils. Activated charcoal was administered. Progressive worsening of the level of consciousness, so he was admitted to the ICU, with significant agitation, but progressive recovery. Urine positive for cannabinoids, methamphetamines and opioids, but later ruling out opiates and amphetamines by enzyme immunoassay. 15-months-old boy, he went with his grandmother due to drowsiness after accidentally ingesting cannabis. He got worse (Glasgow 9 and hypoxemia) so he was admitted to the ICU with progressive improvement, and was discharged home within 24 hours. History of having falling down a few months ago. Upon discharge in all 3 cases the judiciary and social services were informed. Conclusions: A high index of suspicion must be maintained for cannabis intoxication in previously healthy children with sudden onset of neurological symptoms. An adequate anamnesis for the parents is essential, although in most cases they tend to omit information. Suspected diagnosis through detection of 9-THC in urine, which is confirmed by gas chromatography or spectrometry. Symptomatic treatment, valuing activated charcoal. Most cases progress favorably, but sometimes they require ICU admission. Cannabis intoxication can be a warning sign of a potential case of child abuse.

KEY WORDS

Cannabis, tetrahydrocannabinol, intoxication, pediatrics, emergency department, child abuse.

INTRODUCCIÓN

El cannabis es una sustancia obtenida de la planta Cannabis sativa cuyo principio psicoactivo más importante es el delta-9 tetrahidrocannabinol (9-THC)¹. Es la droga ilegal más consumida en España². La forma de consumo más popular es el hachís. A pesar de la alta prevalencia del consumo en nuestro medio, son escasas las consultas a urgencias¹. En pediatría es una forma aún más infrecuente de intoxicación, pero potencialmente grave.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos 3 casos de intoxicación por cannabis atendidos en urgencias de un hospital terciario.

El primer caso se trata de una niña de 16 meses, remitida a nuestro hospital en ambulancia desde otro centro sanitario. Los padres referían que no lograban despertar tras la siesta, solamente en algún momento llanto al estimularla, consultando en centro sanitario 4 horas más tarde. No presentaba antecedentes de infección ni traumatismo en las horas previas. TEP inestable (apariencia). En la exploración física destacaba marcada disminución del nivel de conciencia con Glasgow 9 (llanto y gritos exagerados, apertura ocular en respuesta al dolor, retira al dolor), mirada perdida, pupilas midriáticas reactivas a la luz, rigidez de mandíbula, con adecuada movilidad de las 4 extremidades. Presentaba asimismo tendencia a la taquicardia (FC 126 ppm) y a la hipotensión (TA 89/39). Al reinterrogar a la madre, admitió que la niña estuvo sola durante algunos minutos durante los cuales no vio lo que pudo hacer, y comentó la posibilidad de ingestión de benzodiacepinas o de cannabis que consume un amigo suyo que estaba en domicilio. Se establecieron medidas de soporte (asegurar vía aérea, oxigenoterapia y fluidoterapia), se extrajo analítica sanguínea (hemograma, bioquímica y equilibrio ácido-base) que fue normal y se realizó sondaje para análisis de tóxicos en orina ante la alta sospecha de intoxicación aguda. No se realizó lavado gástrico ni administración de carbón activado debido a que ya habían pasado varias horas desde la sospecha de ingesta tóxica. El análisis de la orina (determinación semicuantitativa) confirmó presencia de cannabis. La evolución de la paciente fue satisfactoria, con resolución progresiva de los síntomas en las siguientes horas, permitiendo el alta a las 12 horas de su estancia en observación. Revisando la historia clínica de la paciente, se evidenció una escaldadura por agua en la ducha hacía un mes. Previo al alta, se puso en conocimiento judicial y de los servicios sociales para seguimiento.

El segundo caso se trata de un niño de 2 años que acudía con su padre por somnolencia tras haber ingerido hacía 2 horas un trozo de hachís perteneciente al padre. No vómitos. No tiene otra sintomatología. TEP inestable (apariencia alterada). Se constata TA 84/47 (p5) y FC 93 ppm, con adecuadas saturaciones de oxígeno. A su llegada presentaba palidez cutánea, pupilas midriáticas normorreactivas, con Glasgow fluctuante 8-9 (apertura ocular inicialmente a órdenes verbales, posteriormente únicamente tras estímulo doloroso, ausencia de respuesta verbal y localizaba el dolor). Se extrajo gasometría capilar y analítica sanguínea, que fueron normales, y se canalizó vía periférica. Empeoramiento progresivo del nivel de conciencia, por lo que se decidió su ingreso en UCI. A su ingreso se administró carbón activado mediante sonda nasogástrica (a las 4-5 horas de la ingesta, por la gravedad del cuadro clínico). Se recogió orina para análisis toxicológicos, con resultado positivo para cannabinoides, metanfetaminas y opioides. A las 10 horas presentó cuadro de agitación importante, sin seguimiento visual adecuado, precisando varias dosis de midazolam y lorazepam y clorpromacina para controlar la agitación. Posteriormente más activo y reactivo, con recuperación completa de la normalidad, dándose de alta a planta 2 días tras el ingreso. Posteriormente, mediante enzimoinmunoanálisis en orina, se descartó la intoxicación de opiáceos y anfetaminas, pero se confirmó la de cannabis (96 ng/mL). Se puso en conocimiento judicial y de los servicios sociales para seguimiento.

El tercer caso se trata de un niño de 15 meses, que acudía con su abuela por somnolencia tras la ingesta accidental de cannabis perteneciente a su tía. A su llegada a urgencias: TEP inestable (apariencia), con palidez, tendencia a somnolencia, lentitud e inestabilidad. Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreactivas. Se canalizó vía periférica, con analítica sanguínea y gasometría venosa normales. En orina cannabinoides positivo. Tras empeoramiento (Glasgow 9 e hipoxemia) se ingresa en UCI con mejoría progresiva, pudiéndose dar de alta en 24 horas. Antecedente de traumatismo por caída hacía unos meses. También se puso en conocimiento judicial y de servicios sociales para seguimiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En los últimos años se ha detectado un incremento en el número de casos de intoxicaciones por cannabis en población pediátrica^3,4. Se puede producir de forma accidental en niños de corta edad, aunque también de forma voluntaria en adolescentes⁵, ya que la edad media de inicio actualmente se sitúa en 14,9 años².

Se ha de mantener un alto índice de sospecha para la intoxicación por cannabis en niños previamente sanos con aparición brusca de síntomas neurológicos. En niños pequeños la intoxicación suele producirse por ingesta oral accidental⁵. El inicio de los síntomas por esta última vía se produce a los 20-60 minutos de la ingesta, con efecto máximo a las 2-3 horas, con duración de hasta 6 horas. Los efectos son dosis dependientes. Entre otros efectos produce: náuseas, vómitos, hipoglucemia, sequedad de boca, palidez, bradicardia o taquicardia, hipotensión arterial, inyección conjuntival o midriasis. A nivel de sistema nervioso produce diferentes síntomas según la gravedad de la intoxicación: desde somnolencia a euforia, risa fácil, crisis de pánico, disminución de la coordinación motriz, alteraciones del habla, psicosis, temblor, ataxia, crisis convulsiva, incluso coma¹. El diagnóstico de sospecha es esencial, realizando una adecuada anamnesis a los padres, aunque en la mayoría de los casos suelen omitir la información⁴.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con infecciones del sistema nervioso central, sepsis, traumatismo craneoencefálico, malformaciones congénitas cerebrales y cardiacas y alteraciones metabólicas^4,5,6,7,8.

Ante sospecha de intoxicación por droga ilegal, la realización de pruebas complementarias (analítica sanguínea, orina…) se individualizará en cada paciente. Realizar siempre en caso de toxicidad moderada-severa o historia poco clara de intoxicación ⁹. El diagnóstico de sospecha de intoxicación por cannabis se puede realizar mediante detección cualitativa en orina del 9-THC (umbral de detección de 50-100 ng/dL), son técnicas sensibles, rápidas, de bajo coste, pero poseen una baja especificidad. La ingestión de ibuprofeno puede dar falsos positivos. Mediante enzimoinmunoanálisis (técnica semicuantitativa) se genera un resultado cuantitativo que se informa como positivo o negativo en función de un valor de corte, específico para cada determinación (umbral de detección para cannabis de 15 ng/dL). Es una técnica rápida, con una sensibilidad y especificidad variable en función de la sustancia a analizar. Para confirmar el resultado, se puede realizar cromatografía de gases/espectrometría de masas: son técnicas cuantitativas que por su elevado coste y complejidad se realizan exclusivamente en laboratorios de referencia toxicológica. Poseen una alta sensibilidad y especificidad^9,10. El THC se metaboliza casi en su totalidad en el hígado y los metabolitos se excretan por orina y heces (se puede detectar hasta 1-7 días después del consumo agudo y hasta un mes si el consumo es crónico)⁷.

El tratamiento ⁹ es sintomático, estableciendo medidas de soporte. Inicialmente se debe valorar el TEP del niño, monitorizar y estabilizar al paciente (regla ABC). Posteriormente si ingesta oral reciente valorar la necesidad de administrar carbón activado. La mayoría evoluciona de forma adecuada, desapareciendo los síntomas en pocas horas, pero existen casos que han requerido cuidados intensivos pediátricos^6,8,12.

La intoxicación accidental por cannabis puede ser una señal de alarma ante un cuidado deficiente de los padres en la prevención de accidentes de sus hijos, por lo que es recomendable un seguimiento por los servicios sociales y poner en conocimiento judicial ante un potencial caso de negligencia o maltrato infantil^7,8.

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