Caso clínico. Proceso enfermero en paciente con celiaquía

AUTORES

1. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga). 
2. Alejandro Arque Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
3. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.  
4. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 
5. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
6. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 

 

RESUMEN

Varón de 20 años que acude a consulta de enfermería por un aumento en las deposiciones desde hace dos meses con pérdida de peso y astenia generalizada. Tras una primera entrevista se elabora un proceso de enfermería organizando de manera racional, lógica y sistemática la administración de cuidados enfermeros individualizados centrados en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a procesos vitales y alteraciones de salud diagnosticadas. Para ello, se han seleccionado los diagnósticos enfermeros correspondientes según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades más representativas.

Tras la aplicación del proceso enfermero creado el paciente ha ganado mucha confianza, ha afianzado el afrontamiento y autoconocimiento ante su nuevo estado de salud.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, celiaquía, atención enfermera.

ABSTRACT

A 20-year-old male patient comes to the nursing office for an increase in bowel movements for two months with weight loss and generalized asthenia. After an initial interview, a nursing process is elaborated, organizing in a rational, logical and systematic way the administration of individualized nursing care focused on the identification and treatment of the patient’s responses to vital processes and diagnosed health alterations. For this purpose, the corresponding nursing diagnoses have been selected according to the NANDA II taxonomy, together with the most representative objectives (NOC), interventions (NIC) and activities.

After the application of the nursing process created, the patient has gained a great deal of confidence and has strengthened his coping and self-knowledge of his new state of health.

KEY WORDS

Nursing process, celiac disease, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 20 años que acude a consulta de enfermería por un aumento en las deposiciones desde hace dos meses con pérdida de peso y astenia generalizada. Refiere hacer deposiciones con más frecuencia, diarreas, malolientes y grasosas. No tiene apetito y no tolera la leche en el desayuno. Todo le sienta mal, y no sabe qué comer o beber. Además, está preocupado por sus estudios, ya que actualmente tiene una beca y dado su problema de salud está estudiando menos de lo que debería. Tras una primera entrevista se elabora un proceso de enfermería organizando de manera racional, lógica y sistemática la administración de cuidados enfermeros individualizados centrados en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a procesos vitales y alteraciones de salud diagnosticadas. Para ello, se han seleccionado los diagnósticos enfermeros correspondientes según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades más representativas.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: asma.
• Medicación actual: no toma.
• Alergias: gramíneas.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 120/70 mmHg, FC 62 lpm, FR 12 rpm, SPO2 99% y Tª 36,2ºC. Paciente consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo y sin signos de distrés respiratorio.
• Auscultación cardiaca: rítmica, no soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos.
• Abdomen: depresible y blando. Peristaltismo aumentado. No signos de irritación peritoneal.
• Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Dolor e inflamación en rodilla derecha consecuencia de una lesión antigua.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• ECG: sin alteraciones.
• Analítica sanguínea: anticuerpos antitransglutaminasa positivos y antipéptidos deaminados de gliadina positivos.
• Pruebas complementarias. Colonoscopia: atrofia de las vellosidades intestinales. Biopsia duodenal positiva para celiaquía.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson:

1. Necesidad de respiración: Constantes vitales estables. Ruidos respiratorios normales y rítmicos.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Lleva una dieta sana y equilibrada. Talla 1.88 cm, peso 65 kg, IMC 18,5 (desnutrición moderada). Últimamente inapetente. Ingesta diaria de 1 litro de agua.

3. Necesidad de eliminación: Control de esfínteres urinario-fecal. Ritmo de deposición aumentado (4 veces/día) con heces diarreicas, malolientes y grasosas.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

5. Necesidad de reposo y sueño: En condiciones normales no tiene problemas para conciliar el sueño, pero desde que comenzó con los síntomas le cuesta mucho dormir.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente independiente.

7. Necesidad de termorregulación: Afebril.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente independiente para las ABVD. Buen aspecto general. Buen aspecto de piel y mucosas. Ducha diaria.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: muy preocupado por su estado de salud y por el futuro.

10. Necesidad de comunicación: Paciente consciente, orientado y colaborador. Es hijo único. Actualmente, está estudiando en otra ciudad. Vive en un piso compartido con unos compañeros de clase con los que tiene muy buena relación pero desde que comenzó con los problemas de salud se aísla de sus padres y de sus compañeros.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Creyente, no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: Está estudiando el Grado en Derecho, es muy buen estudiante aunque tras su problema de salud está bajando en su rendimiento.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Juega en un equipo de fútbol con el que entrena tres veces por semana más un partido cada fin de semana.

14. Necesidad de aprendizaje: Tiene interés y preocupación por su estado de salud, por aprender a controlarlo y poder volver a tener una vida normal.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-5

00013 Diarrea r/c mala absorción m/p aumento del peristaltismo intestinal y eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.

NOC:

• 2103 Severidad de los síntomas.
• 0602 Hidratación.

 

NIC:

• 0460 Manejo de la diarrea.
• 0430 Control intestinal.

 

Actividades:

• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia y volumen.
• Informar acerca de cualquier cambio en la frecuencia y/o aparición de sonidos intestinales agudos.
• Seguir las recomendaciones de la dieta correspondiente para su enfermedad.
• Control del peso.

 

00126 Conocimientos deficientes r/c falta de exposición por diagnóstico reciente m/p insatisfacción con la alimentación.

NOC:

• 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• 1855 Conocimiento: estilo de vida saludable.

 

NIC:

• 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
• 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.

 

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
• Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Proporcionar información al paciente acerca de la celiaquía.

 

00177 Estrés por sobrecarga r/c presión por los estudios m/p comportamiento asocial y muestra de preocupación.

NOC:

• 1212 Nivel de estrés.
• 1402 Autocontrol de la ansiedad.

 

NIC:

• 5240 Asesoramiento.
• 6040 Terapia de relajación.

 

Actividades:

• Explicar formas de sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables y animar a que se esfuerce en hacerlo.
• Ayudar al paciente a exteriorizar su preocupación.
• Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
• Inducir técnicas y conductas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz, y explicar cuándo y cómo emplearlas.

 

00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria m/p aumento en las deposiciones.

NOC:

• 0501 Eliminación intestinal.
• 1854 Conocimiento: dieta saludable.

 

NIC:

• 0430 Control intestinal.
• 5246 Asesoramiento nutricional.

 

Actividades:

• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

 

EVOLUCIÓN

Se recambia sonda vesical y lavados con suero fisiológico. Se procede a dar el alta a domicilio. En cuanto a las recomendaciones:

• Beber abundantes líquidos.
• Portar sonda vesical a bolsa durante 5 días y retirada posterior en su Centro de Salud.
• Tardyferon 1 comp c/24 h en ayunas.
• Si hay complicaciones acudir a urgencias.

 

EVALUACIÓN

Tras la puesta en marcha del proceso enfermero desarrollado y un seguimiento en consulta del paciente se ha podido constatar la evolución favorable en su manejo de la enfermedad. Está aprendiendo a seguir una dieta adecuada y poco a poco ha ido ganando peso y desapareciendo los síntomas. Todo ello, le ha ayudado a levantar el ánimo, a rendir como le gustaría en sus estudios y a poder continuar con el deporte.

Actualmente, las consultas con la enfermera son más distanciadas, pero prefiere seguir acudiendo a consulta para seguir ganando confianza y poder resolver dudas con facilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona. Elsevier; 2019.
2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. Las necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
4. Morread S, Johnson M, Maas M L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier; 2018.