AUTORES
- Ainhoa Antón Fernandez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Lidia Martinez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz.
- María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
- Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas.
RESUMEN
Mujer que acude al servicio urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, acompañada por su marido, refiere dolor intestinal de intensidad moderada desde hace 3 horas. Se encuentra en estado gestacional de 39 semanas.
PALABRAS CLAVE
Embarazo, gestación, preparto, dolor.
ABSTRACT
Woman that comes up to the emergency service of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza at 12:30h, accompanied by her husband, due to intestinal pain of moderate intensity for 3 hours. She is in 39 weeks gestational status.
KEY WORDS
Pregnancy, gestation, prepartum, pain.
Mujer de 32 años, 66 kg, 1,63 m de altura, embarazada de 39 semanas, acude al servicio de urgencias del hospital por un dolor intestinal de 3 horas de evolución que no cesa, sino que cada vez aumenta más, indica que hace 20 minutos expulsa el tapón mucoso, pero no hubo pérdida de líquido amniótico. Su última comida fue hace 3 horas, un yogur y un plátano, no tiene alergias ni intolerancias. Solicita epidural ya que dice no aguantar mucho más el dolor.
Serologías negativas, grupo sanguíneo A+.
Antecedentes personales:
- Familiares: IAM del progenitor masculino.
- Personales: Estreñimiento crónico, metrorragia.
Hospitalizaciones previas:
- 14/07/2020 al 17/07/2020: Parto eutócico.
- 12/04/12 al 12/04/12: Infección urinaria.
Medicación activa:
La matrona realiza un registro cardiotocográfico en el que se visualiza buena variabilidad, frecuencia cardiaca fetal de 140 lat./min.
La exploración vaginal muestra un cérvix centrado, blando, borrado, 2 – 2.5 cm de dilatación cefálica en un primer plano de Hodge. Bolsa amniótica íntegra. No hay presencia de edemas en EE. Movimientos fetales positivos.
Se emplearon, la escala de EVA para medir el dolor de la paciente. Resultado: 5. Dolor moderado y el test de Bishop para valorar el cuello uterino y predecir si es necesario una inducción al parto. Resultado: 10. No hay indicación de parto inducido. (ANEXOS I y II)
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente: Alterada.
Paciente fumadora. Saturación 95%. Hiperventilación por dolor de contracciones.
Necesidad 2: Comer y beber: No alterada.
Autónoma para cocinar. Come y bebe adecuadamente. Náuseas con algunos alimentos.
Necesidad 3: Eliminación: No alterada.
Presenta estreñimiento en el embarazo tras la ingesta de sulfato ferroso vía oral a partir de la semana 31.
Necesidad 4: Moverse. Riesgo de alteración.
Presenta cansancio, enlentecimiento de la marcha, y dificultad para agacharse.
Necesidad 5: Reposo / Sueño. Riesgo de alteración.
En las últimas semanas le costó conciliar el sueño. Sin problemas para descansar.
Necesidad 6: Vestirse. No alterada.
No tiene dificultad, a excepción de la colocación de zapatos y atarse los cordones, para ello precisa ayuda de su marido.
Necesidad 7: Temperatura. No alterada.
Temperatura en rango.
Necesidad 8: Higiene / Piel. No alterada.
Autónoma para la higiene corporal, buen aspecto general.
Necesidad 9: Evitar peligros / Seguridad. No alterada.
Colocación de dispositivos para evitar caídas en la bañera, y eliminación de alfombras en el domicilio.
Necesidad 10: Comunicación. No alterada.
No tiene ningún problema de comunicación.
Necesidad 11: Creencias / Valores. Alterada.
Tiene angustia ya que tiene otro hijo y no sabe cómo compaginar el cuidado del bebé con su otro hijo.
Necesidad 12: Trabajar / Realizarse. No alterada.
Afirma sentirse feliz con su vida actual, no trabaja.
Necesidad 13: Recrearse. No alterada.
Tiene buena relación con su familia y amigas. Sale a dar paseos con otras amigas que también son mamás o embarazadas.
Necesidad 14: Aprender. No alterada.
Tiene una actitud positiva frente al embarazo. Ha realizado sesiones de preparación al parto. Ha leído muchos libros y ha aprendido sobre errores cometidos en el embarazo anterior.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA por taxonomía nanda, noc, nic1
Diagnóstico 1: “[00132] Dolor agudo r/c cambio en el estado de salud m/p conducta expresiva”.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses. Dominio: 12 Confort.
Diagnóstico 2: “[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p alteraciones en la profundidad respiratoria y de los movimientos torácicos.
Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Dominio: 1 Respirar normalmente.
Diagnóstico 3: “[00069] Afrontamiento ineficaz r/c confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación m/p incapacidad de manejar la situación.
Definición: Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar. Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés.
PLANIFICACIÓN; OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
NOC: [2102]Nivel de dolor.
Definición: Intensidad de dolor referido o manifestado.
Dominio: 5 Salud percibida Clase: V sintomatología.
Objetivo: Deberá dejar de referir dolor en 15 minutos.
Indicador (210201) Dolor referido.
Escala: 14*.
Puntuación inicial: 3. Puntuación Diana: 5. Tiempo: 15 minutos.
NIC: [2214] Administración de analgésicos: Intraespinal.
Definición: Administración de agentes farmacológicos en el espacio epidural o intratecal para reducir o eliminar el dolor.
Actividades: Instruir al paciente sobre el procedimiento. Comenzar la infusión continua del agente analgésico después de que se haya comprobado la colocación correcta del catéter, y controlar el flujo para asegurar el aporte de la dosis prescrita de la medicación, vigilar la eficacia de los analgésicos y controlar las constantes vitales: temperatura, presión arterial, respiración, pulso y nivel de consciencia y registrarlos.
NIC: [0840] Cambio de posición.
Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades: Colocar en la posición terapéutica especificada y vigilar el estado de oxigenación antes y después de cada cambio.: [00032] Patrón respiratorio ineficaz
NOC: [0403] Estado respiratorio: Ventilación.
Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Dominio: 2 Salud fisiológica Clase: E Cardiopulmonar.
Objetivo: Corregir el déficit de saturación sanguínea a los 10 minutos de comenzar con las técnicas de respiración para una mayor relajación y mejor oxigenación.
Indicador (40303) Profundidad de la respiración.
Escala: 02*.
Puntuación inicial: 3. Puntuación Diana: 5. Tiempo: 10 minutos.
NIC: [3390]Ayuda a la ventilación.
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades: Mantener la vía aérea permeable, colocar al paciente de forma que se alivie la disnea y enseñar técnicas de respiración fomentando una respiración lenta y profunda.
NIC: [3320]Oxigenoterapia.
Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades: Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia y si aparecen signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
NIC: [6650]Vigilancia.
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades: Monitorizar al paciente y determinar la presencia de elementos de alerta para una respuesta inmediata: alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos. del estado mental.
A la acogida del paciente se realiza una valoración de su situación actual realizando una toma de constantes, valorando estas con unos parámetros establecidos con anterioridad, aprovechamos la toma de constantes para realizar una exploración enfermera a la paciente (para determinar la situación de la paciente), a su vez indagamos en la historia clínica del paciente para conocer algún antecedente destacable.
A posteriori, se le realiza una entrevista a la paciente para conocer de una manera más concreta su situación actual y como se encuentra en ese preciso instante, se le aplican las escalas de valoración, concretamente la escala Eva para determinar el dolor y valoramos a la paciente con las 14 necesidades de Virginia Henderson, para determinar qué necesidades se encuentran alteradas y cuáles no, a raíz de esto concretar un procedimiento adecuado a la paciente en cuestión.
Finalmente realizamos un análisis de los datos conseguidos, valorando la situación de esta y conociendo los factores de riesgo que pueda tener, establecemos un plan de cuidado individualizado para la paciente.
Una vez determinado el cuidado de la paciente comenzamos a establecer unas intervenciones las cuales sean congruentes con las terapias pautadas, individualizando las preferencias de la paciente tanto como sea posible y determinando razones por las que realizamos estas acciones.
Para el segundo NIC, Cambio de posición: se coloca al paciente en la posición en la que más cómoda se encuentre la paciente, para proteger la situación fisiológica del feto y la psicológica de la paciente, además revisaremos si en esta posición la oxigenoterapia se ve afectada, por lo que periódicamente comprobaremos si las gafas nasales se encuentran correctamente colocadas.
Para el segundo diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz, dividiremos también en dos nuestras actividades, según el NIC determinado; para el primer NIC: Ayuda a la ventilación, promoveremos el mantenimiento de la vía aérea permeable, además enseñaremos técnicas a la paciente para controlar de una forma óptima la respiración, fomentando respiraciones lentas y profundas, buscando la propia relajación de la paciente, por último colocaremos a la paciente de forma que la paciente alivie la disnea que padece.
El segundo NIC; Vigilancia: Se realizará la monitorización del paciente, realizando tomas de las constantes periódicamente para detectar signos de alarma, además estableceremos en el propio monitor parámetros, para que en caso de que la saturación de la paciente disminuya y su disnea se vea empeorada, poder actuar de la forma más rápida posible.
OBJETIVO 1: NOC [2102] NIVEL DE DOLOR:
El objetivo de enfermería es que la paciente deje de referir dolor en 15 minutos tras administrarle agentes farmacológicos en el espacio epidural o intratecal para reducir o eliminar el dolor.
Evaluación: Durante el proceso del parto se trata a la paciente con amabilidad y empatía, haciendo que se sienta lo más cómoda posible y preservando su intimidad en todo momento. De este modo ayudamos a la paciente a que esté más tranquila. Además, le ayudamos a colocarse en las posturas que le resulten más cómodas y en las que siente menos dolor. Mediante estas técnicas y la analgesia epidural conseguimos reducir el dolor de la paciente.
INDICADOR: Se evalúa a la paciente en su ingreso en un 3 (dolor moderado) y tras media hora se consigue llegar a la puntuación 4 (dolor leve), ya que refiere pequeñas molestias. Por lo que se consigue cumplir el objetivo parcialmente.
OBJETIVO 2: NOC [0403] ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN:
Corregir el déficit de saturación sanguínea a los 10 minutos de comenzar con las técnicas de respiración para una mayor relajación y mejor oxigenación.
Evaluación: Se mantiene la vía aérea permeable y colocamos a la paciente de forma que se alivie la disnea. Además, le enseñamos técnicas de respiración para fomentar una respiración lenta y profunda. Por último, monitorizamos a la paciente y observamos si hay algún signo de alerta para actuar lo más rápido posible. También comprobamos periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita y su eficacia. Finalmente se consigue lograr el objetivo.
INDICADORES: En el ingreso la paciente muestra una saturación del 95% e hiperventilación, (puntuación 3: desviación moderada del rango normal), tras 10 minutos y realizar las actividades conseguimos llegar a la puntuación diana (puntuación 5: sin desviación del rango normal). Conseguimos lograr el objetivo, la paciente presenta una saturación de 99% y respira con normalidad.
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2020 [cited 15 November 2020]. Available from: https://www.nnnconsult.com/.
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2023 [cited 28 october 2023]. Available from: https://www.nnnconsult.com
- Antón-Fernández, A., Solbes- Canales I, Bernabeu-Brotons E. Neuropsychological profiles in anorexia and bulimia nervosa. Revista de Neurología 2018. https://www.neurologia.com/articulo/2018012 (último acceso 2 noviembre 2023).
Anexo II 
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