Caso clínico, abordaje lactancia materna en gemelos

AUTORES

1. Julia Navarro García. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Paula Moreno Gilaberte. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Clara Andrés Escribano. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Javier Higueras Isidro. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Julia Zamora Zapater. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Sofía Vargas Artajona. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La lactancia materna es el alimento óptimo para los recién nacidos, brindando múltiples beneficios tanto a la madre como al bebé a corto y largo plazo. En el caso de los nacimientos múltiples, las tasas de lactancia materna son menores que en los embarazos únicos, debido a la influencia de varios factores que dificultan su instauración y mantenimiento. Los inicios de la lactancia pueden resultar muy duros por lo que la figura de la matrona va a ser clave para educar y asesorar en lactancia materna a las madres y sus familias.

Se nos presenta el caso de una mujer ingresada en puerperio tras una cesárea gemelar programada. La matrona realiza una revisión del primer día posparto y que requiere de asesoramiento en lactancia materna y crianza en gemelos. Tras la valoración de la toma se utilizan diferentes estrategias para instaurar la lactancia materna de una forma cómoda y satisfactoria.

PALABRAS CLAVE

Gestación múltiple, gemelos, lactancia materna, asesoramiento lactancia, posiciones lactancia.

ABSTRACT

Breastfeeding is the optimal food for newborns, providing multiple benefits to both mother and baby in the short and long term. In the case of multiple births, breastfeeding rates are lower than in single pregnancies, due to the influence of several factors that make it difficult to establish and maintain breastfeeding. The beginning of breastfeeding can be very difficult, so the midwife is a key figure in educating and advising mothers and their families on breastfeeding.

We are presented with the case of a woman admitted in puerperium after a scheduled twin caesarean section. The midwife performs a check-up on the first postpartum day, which requires advice on breastfeeding and parenting twins. After assessing the feeding, different strategies are used to establish breastfeeding in a comfortable and satisfactory way.

KEY WORDS

Multiple gestation, twins, breastfeeding, breastfeeding counseling, breastfeeding positions.

INTRODUCCIÓN

La leche materna es considerada el alimento óptimo para los recién nacidos ya que es el que mejor se adapta a sus necesidades. La lactancia materna brinda múltiples beneficios tanto al bebé: nutritivos, inmunológicos, cognitivos; como a la madre: menor riesgo de cáncer de mama, ovario y diabetes tipo II. A nivel psicológico, promueve el apego y el vínculo madre-hijo, fundamentales para el futuro desarrollo psicológico, emocional y social del bebé^1,2.

En los embarazos múltiples, es especialmente importante recibir los beneficios de la lactancia materna ya que este tipo de gestaciones suelen estar asociadas a complicaciones como: mayor incidencia de cesáreas, prematuridad, recién nacidos con bajo peso, muy bajo peso o CIR, mayor frecuencia de patologías neonatales asociadas, sufrimiento fetal y alteraciones congénitas³.

Sin embargo, a pesar de sus múltiples beneficios, las tasas de lactancia materna en nacimientos múltiples son menores que en los únicos. Esto es debido a la influencia de factores que pueden dificultar su instauración precoz como: retraso del inicio de la lactancia y del contacto piel con piel, mayor tiempo de separación madre-hijo, dificultad en el agarre y succión ineficaz en prematuros, entre otros⁴.

Los inicios de cualquier lactancia pueden resultar muy duros para las madres debido al cansancio, el dolor, la movilidad limitada, la falta de horas de sueño, las miedos e inseguridades. Por ello, las madres requieren de un periodo de aprendizaje y de adaptación a esta nueva situación⁴.

Una de las claves para que las mujeres puedan disfrutar de una lactancia duradera y sin molestias es la presencia de profesionales sanitarios formados y actualizados en lactancia materna que tengan los conocimientos y la experiencia suficiente para poder acompañar correctamente a la mujer, mejorando así su autoestima y autoeficacia. La figura de las matronas como educadoras y asesoras en lactancia va a ser determinante para conseguir una lactancia materna satisfactoria en gemelos⁵.

Respecto a la mejor técnica para el amamantamiento de gemelos no hay una única forma correcta. Deberá individualizarse en cada caso según las necesidades de la madre y los recién nacidos. La lactancia materna en gemelos puede hacerse tanto de manera simultánea como por separado. Sin embargo, los primeros días, la habilidad dar el pecho a la vez es limitada aún y puede provocar a las madres una mayor sensación de agobio y frustración.  Por ello, en el inicio, hasta que la lactancia esté establecida, recomendamos dar el pecho por separado para conseguir un buen manejo y agarre de cada bebé individualmente. Además, esto le permitirá a la madre reconocer mejor las necesidades de cada gemelo, así como la frecuencia y duración de las tomas.  Cuando la madre haya adquirido la práctica y confianza suficientes, puede plantearse amamantar de forma simultánea si lo desea. Dar el pecho a la vez tiene múltiples beneficios como optimizar el tiempo de las tomas, aumentar las horas de descanso y estimular una mayor producción de leche^6,7.

También es importante la alternancia de los pechos. Se recomienda colocar cada vez a un bebé en un pecho diferente, para que ambos se estimulan por igual, compensando las posibles diferencias de agarre y succión de los bebés⁸.

Respecto a la administración de suplementos de lactancia (materna o artificial) no existe ninguna evidencia de que los bebés de gestaciones múltiples requieran de forma preventiva suplementación. En el caso de bebés sanos, lo primordial es un buen agarre al pecho. En los casos donde no sea posible, como recién nacidos prematuros o con bajo peso o que requieran de ingreso hospitalario, la estrategia inicial a seguir será la extracción precoz y frecuente de leche, así como el contacto piel con piel continuo^6,7.

Existen varias posiciones recomendadas que pueden facilitar amamantar a gemelos simultáneamente, aunque se debe individualizar en cada caso y dejar que sea la propia madre quien, en base a sus preferencias y comodidad, elija las posturas. Las más posturas de amamantamiento más conocidas son:

• Balón de rugby: Se trata de sujetar al bebé con el antebrazo del lado donde la madre va a amamantar dejando que las piernas del bebé vayan libres hacia la espalda materna. Primero con una mano se debe sujetar la cabeza del primer gemelo y dirigirlo hacia el pecho. Se repite la técnica con el segundo bebé. Esta postura resulta muy útil para aliviar la presión en el abdomen en caso de cesárea o en casos de pechos muy voluminosos.
• Cuna cruzada doble: La sujeción de los bebés es muy similar a la usada en la postura de rugby salvo que se ofrece el pecho contrario al bebé. En este caso los cuerpos de ambos se cruzan, uno delante del otro.
• Crianza biológica o postura de Colson: La madre está en posición semiincorporada, favoreciendo el agarre espontáneo de los bebés y estimulando sus reflejos instintivos. Esta postura ofrece una mayor comodidad postural para la mujer. También puede utilizarse tumbada, aunque podría requerir ayuda para conseguir el agarre de ambos bebés⁹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años ingresada en la planta de puerperios tras una cesárea gemelar programada hace 12 horas. Sin antecedentes personales ni familiares de interés. No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Antecedentes obstétricos: G3P1C1(gemelar). Parto eutócico anterior en el año 2020. Lactancia materna exclusiva durante 2 años sin incidencias.

Se realiza revisión del primer día postparto:

• Constantes vitales normales. TA: 110/70 mmHg, FC: 68 lpm, Tª: 36.2ºC.
• Presencia de loquios fisiológicos de cantidad menor a una regla.
• Tono y altura uterina adecuados: 0-2.
• Tacto vaginal: Sin incidencias patológicas.
• Revisión cicatriz cesárea: Presenta buen aspecto, no signos de infección.
• Exploración mamaria: mamas y pezones lactantes normales. No se observa enrojecimiento, induración o presencia de grietas. Refiere ligera sensibilidad en ambos pezones durante las tomas.

Al preguntar por la manera en la que quiere alimentar a sus bebés refiere que desea dar el pecho, ya que su experiencia con su hija mayor fue muy satisfactoria. Desea asesoría sobre técnicas de amamantamiento y crianza en gemelos.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: La paciente se encuentra eupneica y normotensa.
2. Alimentación e Hidratación: Buena tolerancia a los líquidos y sólidos tras la intervención. Dieta basal libre de lácteos.
3. Eliminación: Refiere patrón deposicional normal. No presenta incontinencia urinaria tras el parto. Presencia de loquios fisiológicos de cantidad y aspectos normales.
4. Movilización: Reposo relativo durante los días de hospitalización tras la cesárea.
5. Sueño y Descanso: Refiere cansancio y falta de horas de sueño debido a los múltiples despertares nocturnos para dar el pecho.
6. Vestirse y desvestirse: Sin alteraciones.
7. Termorregulación: La paciente está afebril, no hay signos de infección.
8. Higiene e Integridad cutánea: Buen aspecto de la cicatriz de la cesárea. Sutura en buen estado sin signos de infección. Higiene adecuada de la herida quirúrgica y del periné.
9. Seguridad: se encuentra consciente y orientada. Se cuida a sí misma y se involucra en el cuidado y seguridad de sus bebés.
10. Comunicación: Refiere buena relación con su pareja y familia. Con el personal sanitario del hospital se muestra alegre y motivada.
11. Creencias y valores: No se observa.
12. Autorrealización: Desempeño eficaz del rol de madre.
13. Actividades recreativas/Ocio: No se observa.
14. Aprendizaje: Muestra interés para la adquisición de conocimientos en lactancia materna y crianza.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍAS NANDA, NIC, NOC

Diagnóstico NANDA: [00106] Disposición para mejorar la lactancia materna.

Definición: Patrón de amamantamiento a un neonato o lactante, que puede ser reforzado.

Manifestado por: Expresa deseos de mejorar la capacidad de amamantar con lactancia materna exclusiva

NOC relacionados:

• [1000] Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.
• Indicadores:
  • Alineación y unión adecuadas.
  • Correcta colocación de la lengua.
  • Sujeción areolar adecuada.
  • Deglución audible.
  • Mínimo de ocho tomas al día.
  • Lactantes satisfechos tras la toma.
• [1001] Establecimiento de la lactancia materna: Madre.
• Indicadores:
  • Comodidad de la posición durante la alimentación.
  • Reconocimiento de deglución en los lactantes.
  • Interrupción de la succión antes de retirar a los lactantes del pecho.
  • Reconoce rápidamente los signos de hambre.
  • Satisfacción con el proceso de lactancia.
  • Utiliza el apoyo familiar.
• [1800] Conocimiento: Lactancia materna.
• Indicadores:
  • Técnica adecuada para amamantar a los bebés.
  • Posición adecuada de los lactantes durante el amamantamiento.
  • Evaluación de la deglución de ambos lactantes.
  • Signos de alimentación materna de los lactantes adecuada.
  • Evaluación del pezón.

NIC relacionados:

• [5244] Asesoramiento en la lactancia.
• Actividades:
  • Corregir los aspectos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
  • Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
  • Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna.
  • Ayudar a asegurar que los lactantes se sujetan bien a las mamas.
  • Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
  • Explicar a la madre los cuidados del pezón.
  • Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche.
  • Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico y eléctrico.
  • Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída.
• [5395] Mejora de la autoconfianza.
• Actividades:
  • Explorar la percepción de la madre de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
  • Proporcionar información sobre la conducta deseada.
  • Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
  • Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo una lactancia materna.
  • Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la lactancia materna¹⁰.

EVALUACIÓN

Observación de la toma individual de cada recién nacido:

La paciente se coloca acostada de lado y se observa como da el pecho a cada bebé por separado. La toma del primer bebé se produce sin incidencias, la posición es correcta y se observan signos de buen agarre y succión nutritiva eficaz.

En la toma del segundo bebé se observa dificultad en el agarre del pezón, el labio inferior no está bien evertido y se escuchan chasquidos durante la toma que indican que está realizando una succión no nutritiva. En este caso, se estimula el reflejo de búsqueda para facilitar la apertura de la boca y se acerca el pezón con la técnica de sándwich. Tras varios intentos se consigue un agarre profundo, con ligera molestia al inicio, pero sin dolor durante la toma. Se observa una succión eficaz, coordinada, sonidos de tragar audibles y signos de satisfacción del lactante^1,11.

Observación de la toma simultánea de ambos recién nacidos:

La paciente se coloca sentada en posición de cuna con ambos bebés, pero refiere molestias e incomodidad para mantener la postura. Los bebés se encuentran intranquilos, comienza el llanto de uno de ellos y no se consigue realizar un buen agarre.

En este caso primero le trasmitimos a la madre que es normal que presente dificultades ante la lactancia simultánea, ya que es una práctica compleja que requiere de mucha práctica y paciencia hasta que se instaure correctamente. Durante este proceso, el apoyo de la pareja y la familia van a ser fundamentales.

Explicamos y ponemos en práctica la posición de Rugby. Colocamos a cada bebé en uno de los brazos de la madre, con sus cuerpos dirigidos hacia atrás y sus cabezas hacia delante, cerca de su pecho y las piernas extendidas hacia atrás, a lo largo de sus costados. Con esta postura la madre se encuentra más cómoda ya que disminuye la presión en el abdomen y las molestias sobre la cicatriz de la cesárea. También recomendamos el uso de cojín de lactancia doble para ayudar a sostener a los bebés y poder así tener más libertad de movimiento. Tras varios intentos y la alineación correcta de los bebés, se consigue un buen agarre y succión eficaz de ambos.

Finalmente, se resuelven otro tipo de dudas sobre el manejo de la lactancia y se hará seguimiento y valoración de las siguientes tomas^1,11.

CONCLUSIONES

La lactancia materna es un acto natural e instintivo entre una madre y su hijo que proporciona numerosos beneficios tanto para la madre como para el bebé a corto y largo plazo.

La instauración y mantenimiento de la lactancia pueden presentar diversos factores que la obstaculicen, sobre todo en madres que desean amamantar a más de un bebé. Sin embargo, con dedicación, flexibilidad y el apoyo adecuado, la lactancia materna en gemelos, aunque más dificultosa, también es posible.

Para que las mujeres puedan disfrutar de una lactancia satisfactoria es imprescindible el apoyo de profesionales formados y actualizados en este tema. La figura de la matrona va a ser fundamental en el asesoramiento y acompañamiento durante este proceso, tanto en Atención Primaria como en el hospital.

El abordaje deberá ser individualizado y adecuado a las necesidades de cada familia, permitiendo que la mujer adquiera los conocimientos y la experiencia suficiente como para poder vivir la lactancia materna como una experiencia positiva y gratificante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín Morales JM, Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones sobre Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (Internet). Asociación Española de Pediatría; 2012(citado 4 dic 2022). Disponible en: https://www.aeped.es/comite-nutricion-y-lactancia-materna/lactancia-materna/documentos/recomendaciones-sobre-lactancia-materna
2. OMS. Lactancia materna [Internet]. WHO. World Health Organization; [citado 2 de may 2024]. Disponible en: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/nutrition/brea stfeeding/es/
3. Goncé A, Boguña JM, Marimon E et al. Protocolo: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. [Internet]. Protocols medicina maternofetal. Servei de medicina maternofetal, ICGON, Hospital Clínic Barcelona 2015; 1–22.
4. Kim BY. Factores que influyen en la lactancia materna temprana de bebés únicos y gemelos en Corea: un estudio retrospectivo. Int Lactancia J. 2017; 12: 4. Disponible en: 10.1186/s13006-016-0094-5.
5. Whitford HM, Wallis SK, Dowswell T, West HM, Renfrew MJ. Educación y apoyo a la lactancia materna para mujeres con gemelos o embarazos múltiples de orden superior. Sistema de la Base de Datos Cochrane Rev. 2017; 2(2):115-134. Disponible en: 10.1002/14651858.CD012003.pub2.
6. Bennington LK. Breastfeeding multiples: It can be done. Newborn Infant Nurs Rev 2011;11(4):194-197.
7. Flidel O, Shinwell ES. Breast feeding twins and high multiples. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2006; 91(5).
8. Kaiser M. Técnica de amamantamiento recomendada para una madre de gemelos. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. 2022,42(2):87-88. Disponible en: http://doi.org/10.51987/revhospitalbaires.v42i2.169
9. Araque CE. Técnicas lactancia materna. Manejo del agarre para una lactancia efectiva. Gac Méd Caracas. 2021; 129(3): 573-579. Disponible en: http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_gmc/article/view/23015
10. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 17 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
11. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA. 2017.