Enfermería

Caso clínico. Bronquiolitis por VRS en lactante de 7 meses

12 julio 2024

AUTORES

Lorena Navarro Hernández. Enfermera en Hospital Ernest Lluch en Calatayud, Zaragoza.
Cristina Isabel Garza Conde. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Marina Sanz Poveda. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Sandra Sancho Royo. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera en Centro de Especialidades Grande Covián, Zaragoza.
Sara Gómez Zalba. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La bronquiolitis es una infección del tracto respiratorio inferior que afecta a niños menores de 2 años de edad. Es una enfermedad común y algunas veces grave. La causa más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS). Esta enfermedad se da con mayor frecuencia en los meses de otoño e invierno. Su diagnóstico es principalmente clínico y el tratamiento es sintomático, aunque recientemente se ha aprobado un medicamento para su prevención que podría cambiar la incidencia de este virus.

PALABRAS CLAVE

Bronquilitis, VRS, respiratorio.

ABSTRACT

Bronchiolitis is a lower respiratory tract infection that affects children under 2 years of age. It is a community that is locked down and has some serious illnesses. The most common cause is the respiratory sincitial virus (RSV). This is more common in the autumn months and in winter. The diagnosis is mainly clinical and the treatment is symptomatic, but medications have recently been approved to prevent the incidence of this virus from changing.

KEY WORDS

Bronchiolitis, RSV, respiratory.

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis es la principal causa de ingreso hospitalario por infección del tracto respiratorio inferior en los menores de 2 años de edad. La mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por el virus respiratorio sincitial (VRS).

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis son ir a guarderías, lactancia materna durante menos de 2 meses, padres fumadores, bajo peso al nacer, sexo masculino, estrato socioeconómico bajo y vivir en zonas urbanas¹.

El VRS se transmite por aerosoles o por contacto. Su período de incubación va de 3 a 6 días y puede ser contagioso hasta 2 semanas tras el inicio. Es un virus estacional, es decir, produce brotes desde noviembre a abril, alcanzando su máxima frecuencia en diciembre y enero. Esta infección no da inmunidad completa por lo que el paciente puede reinfectarse en la misma temporada en varias ocasiones².

El diagnóstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico. La Academia Americana de Pediatría (AAP) señala que se basa principalmente en la historia clínica y examen físico, evaluando la presencia de factores de riesgo. Para detectar el tipo de virus que la causa se puede realizar un aspirado nasofaríngeo, el cual está indicado sobre todo en el medio hospitalario, para valorar la necesidad de aislamiento de los pacientes.

La medición de la saturación de oxígeno es necesaria considerando como punto de corte una saturación del 92%, ya que por debajo de esta habría que suplementar con oxígeno. La sintomatología característica se basa en la rinorrea, estornudos, fiebre baja e intolerancia oral, de dos o tres días de evolución con tos, retracción costal, sibilancias espiratorias y crépitos bilaterales a la auscultación^3,4.

El tratamiento de la bronquiolitis por VRS es sintomático. No existe cura para el VRS, aunque sí existen vacunas para su prevención. La oxigenoterapia debe usarse cuando la saturación basal no alcance el mínimo estipulado.
El aumento del trabajo respiratorio puede causar una alimentación inadecuada y conducir a la deshidratación por lo que hay que prestar especial atención en mantener un aporte de líquidos y nutrientes adecuado.
En cuanto al tratamiento farmacológico se suele basar en la administración de broncodilatadores, corticoides y antitérmicos si fuera necesario⁵.

Sin embargo, el mejor tratamiento es la prevención. Recientemente se ha aprobado en España el uso de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal (AcM) para la prevención de la enfermedad por virus respiratorio sincitial (VRS). Se recomienda administrar de forma rutinaria a todos los lactantes que nazcan en las estaciones de alta incidencia, y aquellos que cuando ésta comience, tengan menos de seis meses⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 7 meses, varón, previamente sano, sin antecedentes de interés y correctamente vacunado que acude a urgencias con cuadro catarral de 4 días de evolución con fiebre de hasta 39,5ºC que no cede con antitérmicos. En las últimas 5 horas le han notado más dificultad para respirar y empeoramiento general.

Se realiza una exploración y toma de constantes vitales (FC 130x’, FR 32 rpm, SatO2 91%, Tº 37,8ºC). El paciente se encuentra normohidratado y normocoloreado, bien perfundido, alerta. Se realiza un hisopo de virus respiratorios que da positivo para VRS (Virus respiratorio sincitial). Se realiza radiografía de tórax y analítica completa con hemocultivos. Se canaliza vía periférica y se administra glucofisiológico a 45 ml/h y antitérmico IV. Se ponen broncodilatadores y oxigenoterapia. Se administra corticoide oral. Pasa a planta de pediatría para ingreso y valorar evolución.

Antecedentes personales:

Antecedentes prenatales: embarazo controlado. Ecografías normales. Parto con ventosa. Edad gestacional: 38+4 SG. Edad materna: 29 años. Coombs negativo. Peso al nacer: 3150 gr. Talla: 51cm. Perímetro cefálico: 34 cm.
Peso actual: 8,3 kg. Ganancia de peso adecuada. Comienza la introducción de alimentos, continúa con la lactancia materna.
Alergias no conocidas hasta la fecha.
Correctamente vacunado. Sin antecedentes de interés ni intervenciones quirúrgicas.
Hijo único por el momento.

Antecedentes familiares:

Padre fumador y asmático. Refiere no fumar delante del niño ni en casa.
Madre sin antecedentes de interés.

Estado general al llegar a planta:

Normosómico, normorreactivas. Comportamiento acorde a la edad. Glasgow modificada para lactantes: 14 puntos. Tono y reflejos normales.
FC 145x’. Tras nebulización de salbutamol + bromuro de ipratropio.
FR 32 rpm
SatO2 92% basal. Se colocan gafas nasales a 0,5L para lograr SatO2 95%. Presenta tiraje respiratorio.
Tº 36,2ºC tras administración de antitérmico intravenoso.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Su patrón respiratorio está alterado, presenta tiraje respiratorio y dificultad. Saturación basal de 92% que aumenta hasta 95% con 0,5 L de oxigenoterapia. Se le administran nebulizaciones cada 4 horas. Tiene secreciones, por lo que se recomiendan lavados nasales con suero fisiológico. Presenta una frecuencia y ritmo respiratorio normal.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Dependiente para la alimentación. Realiza entre 3-4 tomas diarias a demanda de leche materna que complementa con lactancia artificial si es necesario. Ha comenzado a introducir alimentos como la patata, la zanahoria o la pera. Tiene una ganancia de peso adecuada con la edad No presenta signos de desnutrición ni de deshidratación.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:

Precisa pañal. Patrón de eliminación no alterado. Orina clara de aspecto normal. Heces de consistencia, color y olor normales.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Movilidad y actividades cotidianas de acuerdo a su edad. Presenta avances en las capacidades motoras, se sienta y gatea por la habitación y tiene una mejor coordinación de manos. Tono y reflejos normales. Tiene una posición adecuada durante el sueño y durante las tomas.

Necesidad de dormir y descansar:

Patrón del sueño normal. Duerme durante 9 horas por la noche y realiza dos siestas durante el día en posición supina en una cuna durante la noche y en una hamaca durante el día. Puede dormir solo, pero necesita el chupete para conciliar el sueño

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Aspecto físico adecuado. Completamente dependiente para esta necesidad.

Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales:

Alteración de la temperatura corporal. Fiebre de cuatro días de evolución de hasta 39,5ºC, presentando sudoración y malestar general.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Aspecto físico adecuado. Piel y mucosas íntegras. Ha comenzado con la dentición temporal.

Completamente dependiente para esta necesidad.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Tutelado por sus padres que presentan buenos conocimientos sobre prevención de accidentes y medidas de seguridad durante el desarrollo. Test de Haizea-Llevant adecuado a la edad.

El padre es fumador pero no fuma delante del niño.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones

Lenguaje no establecido. Balbucea y dice “mama” y “papa” de forma inespecífica. Expresa emociones, llora y ríe a carcajadas. Comunicación no verbal adecuada. Desarrollo normal.

Necesidad de practicar sus creencias:

Completamente dependiente para esta necesidad.

Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:

Manifiesta alegría y tranquilidad. Completamente dependiente para esta necesidad.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:

Comportamientos lúdicos adecuados. Los padres conocen la importancia del juego para el aprendizaje y el desarrollo del niño y ponen en práctica juegos adecuados a su edad. Completamente dependiente para esta necesidad.

Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud:

Desarrollo normal del niño acorde a su edad. Presenta curiosidad que manifiesta mediante lenguaje no verbal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁷

Problemas de colaboración:

Complicación potencial de extravasación secundario a vía periférica.
Complicación potencial de insuficiencia respiratoria secundaria a atelectasia.
Complicación potencial de sequedad de mucosas secundaria a oxigenoterapia.

Diagnóstico real: [00031] Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c presencia de secreciones en los bronquiolos m/p sibilancias respiratorias, disnea y tos inefectiva.

Objetivo final: El lactante mantendrá las vías aéreas permeables en todo momento.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

[041004] Frecuencia respiratoria: 3 a 5 durante el ingreso.
[041011] Profundidad de la inspiración: 2 a 4 durante el ingreso.
[041012] Capacidad de eliminar secreciones: 2 a 4 durante el ingreso.

Actividades de enfermería: NIC [3160] Irrigación nasal.

Irrigar fosas nasales 1-3 veces al día o según se haya prescrito.
Ajustar la posición de la cabeza según sea preciso para evitar que la solución drene hacia atrás de la faringe o los oídos.
Enseñar a los padres la técnica de irrigación.

Diagnóstico real: [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c dificultad de ventilación m/p aleteo nasal, disnea y uso de músculos accesorios para respirar.

Objetivo final: El lactante mantendrá un buen patrón respiratorio sin presentar disnea ni tiraje respiratorio.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

[040301] Frecuencia respiratoria: 3 a 5 durante el ingreso.
[04013] Disnea de reposo: 3 a 5 durante el ingreso.
[040310] Ruidos respiratorios patológicos: 3 a 5 durante el ingreso.

Actividades de enfermería: NIC [3390] Ayuda en la ventilación.

Mantener la vía aérea permeable.
Inicial y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.

Diagnóstico de riesgo: [00039] Riesgo de aspiración r/c dificultad en la deglución y presencia de secreciones.

Objetivo final: Prevenir que el lactante tenga síntomas de aspiración.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

[041004] Frecuencia respiratoria: 3 a 5 durante el ingreso.
[041011] Profundidad de la inspiración: 2 a 4 durante el ingreso.
[041012] Capacidad de eliminar secreciones: 2 a 4 durante el ingreso.

Actividades de enfermería: NIC [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Mantener la vía aérea.
Mantener el equipo de aspiración disponible.
Controlar el estado pulmonar.

Diagnóstico de salud: [00161]Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante m/p los padres expresan deseo para mejorar

Objetivo final: La familia dispondrá de los conocimientos y estrategias necesarias para afrontar la recuperación del lactante

NOC [1826] Conocimiento: cuidado de los hijos.

[182606] Necesidades de cuidados físicos: 4 a 5 durante el ingreso.
[182601] Crecimiento y desarrollo normales: 4 a 5 durante el ingreso.
[182615] Control de problemas de salud comunes: 4 a 5 durante el ingreso.

Actividades de enfermería: NIC [6820] Cuidados de lactante.

Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y crianza de niños.
Reforzar las habilidades de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

El paciente ingresa en planta el día 25 de enero a las 17h. Al ingreso se encuentra constantemente, afebril. Se acaba de administrar en urgencias paracetamol intravenoso, broncodilatadores, corticoides y sueroterapia. Portador de oxigenoterapia a 0,5 L saturando a 95%. Presenta menor trabajo respiratorio y se encuentra más tranquilo y menos irritable. Se deja como tratamiento los broncodilatadores cada 4 horas nebulizados y el oxígeno al mínimo para alcanzar una saturación mayor de 94%. Se coloca la monitorización contínua. Se realizan lavados nasales.

A las 22h vuelve a hacer pico febril por lo que se administra Ibuprofeno oral. No se consigue bajar la temperatura y es necesario la administración de metamizol intravenoso, que en este caso sí es efectivo. Durante la noche precisa que se aumente el oxígeno a 1 L, ya que al dormirse le baja a 93%.

La alimentación continúa dentro de la normalidad, moja el pañal y realiza deposiciones normales.
A las 4h tiene Tº 38,4ºC. Se administra paracetamol intravenoso y baja a 36,7ºC.

La mañana del 26 de enero se vuelve a bajar la oxigenoterapia progresivamente hasta 0,5 L. Tiene menor tiraje respiratorio y se encuentra mejor a la auscultación. Se vuelve a administrar estilsona oral. A las 12h realiza pico febril de nuevo de 38,1 ° C. Se administra paracetamol intravenoso. Durante el día la evolución es favorable. Se baja el ritmo de perfusión ya que la ingesta es adecuada y no hay signos de deshidratación.

A las 20h tiene Tº 37,9ºC, esta vez se administra el antitérmico oral, siendo efectivo y bajando la temperatura. Ante la buena evolución, se espacian las nebulizaciones cada 6 horas. Durante la noche no precisa aumentar el oxígeno y no vuelve a tener fiebre.

El 27 de enero por la mañana tiene una saturación de 97% con 0,5 L, por lo que se retira la oxigenoterapia y se mantiene en 95% basal. Las nebulizaciones se suspenden y toda la mediación pasa a vía oral. Él último pico febril fue hace más de doce horas y el patrón respiratorio ya se encuentra dentro de la normalidad. Ante la mejoría se decide alta a domicilio el 27 de enero a las 19h. Se retira la vía venosa periférica. Se explican cuidados y signos de alarma.

BIBLIOGRAFÍA

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