Sedación paliativa

25 agosto 2023

AUTORES

Pablo Junior Pérez Pérez. Médico adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria.
Luisa Cabrera Pimentel. Médico adjunto en Neumología.
Sandra Úrsula Luna Laguarta. Medicina de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
Sergio Alarcón Sisamón. Médico residente en Neumología.
Laura Alcaine Gonzalvo. Enfermera en Atención primaria sector 3 en Zaragoza.
Manuel David Viñuales Aranda. Médico adjunto en Neumología.

RESUMEN

En las últimas décadas estamos asistiendo al aumento gradual de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas, junto al envejecimiento progresivo de nuestra población. La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Española. A pesar de estos avances, un importante grupo de enfermos morirán a causa de su enfermedad.

La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios¹. Cuando está bien indicada, autorizada por el paciente o la familia y bien realizada constituye una buena práctica médica y es ética y deontológicamente obligatoria. En consecuencia, no cabe la objeción de conciencia.

PALABRAS CLAVE

Sedación paliativa, cuidados paliativos.

ABSTRACT

In recent decades we have been witnessing a gradual increase in the prevalence of some chronic diseases, together with the progressive aging of our population. Improving the care of patients in an advanced and terminal phase is one of the challenges that Spanish Health has posed. Despite these advances, a significant group of patients will die from their disease.

Palliative sedation is the deliberate lowering of the patient’s level of consciousness. through the administration of appropriate drugs with the aim of avoiding a intense suffering caused by one or more refractory symptoms. When it is well indicated, authorized by the patient or family, and well performed, it constitutes good medical practice and is ethically and deontologically obligatory. Consequently, there is no conscientious objection.

KEY WORDS

Palliative care, palliative sedation.

DESARROLLO DEL TEMA

La sedación paliativa es la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.

Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínima que logre el alivio sintomático.

DEFINICIONES DE TÉRMINOS EN LA SEDACIÓN PALIATIVA:

Consentimiento informado:

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre lo define en su artículo 3 como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud⁴.

Se fundamenta en la autonomía, que es un derecho de los enfermos que el médico debe respetar. Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa.

Enfermedad incurable avanzada:

Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresiva.

Síntoma refractario:

Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable (y en la fase agónica, breve). En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la disminución de la conciencia³.

Cuidados paliativos:

Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde un enfoque integral, a la promoción de la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, así como la identificación, valoración y tratamiento del dolor, y otros síntomas físicos y psicosociales⁴.

TIPOS DE SEDACIÓN:

La sedación paliativa puede ser, según su temporalidad³:

Sedación continua: sin períodos de descanso.
Sedación intermitente: permite períodos de alerta. Indicada para ciertos procedimientos, como curas complejas o movilizaciones complicadas, y especialmente indicada para casos de sufrimiento existencial refractario.

Según su intensidad²:

Sedación profunda: no permite la comunicación con el paciente.
Sedación superficial: permite la comunicación del paciente continua o intermitente y su profundidad se gradúa para alcanzar el nivel de sedación que logre el alivio de los síntomas.

De forma específica, podemos hablar de sedación paliativa en la agonía¹, qué es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento físico o psicológico que no ha respondido a otras medidas.

INDICACIÓN DE LA SEDACIÓN PALIATIVA:

Las causas más frecuentes para la indicación de sedación son: delirium, disnea, dolor, náuseas y vómitos, hemorragia masiva, ansiedad o pánico y sufrimiento existencial, siempre que no hayan respondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente durante un tiempo razonable.

Para evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está justificada la indicación de la sedación, es preciso considerar los siguientes criterios:

La aplicación de sedación paliativa exige del médico, la comprobación cierta y consolidada de las siguientes circunstancias:

a. Que existe un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.

b. Que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación paliativa⁴.

c. Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales.

En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además, que los datos clínicos

Indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima.

Existe una clara y relevante diferencia entre sedación paliativa y eutanasia si se observa desde la Ética y la Deontología Médica. La frontera entre ambas se encuentra en la intención, en el procedimiento empleado, y en el resultado. Con la sedación se pretende disminuir el nivel de conciencia, con la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario³.

CONSENTIMIENTO INFORMADO⁴:

Obtener el consentimiento para la disminución de la conciencia.

En principio, se debe obtener del paciente (es muy deseable haberle expuesto anteriormente esa posibilidad hipotética, y dado él su opinión).

Si el paciente no está en ese momento capacitado para consentir, o no desea tomar él la decisión:

Ver si hubo esa hipotética conversación previa y su opinión.
Consultar la existencia del Documento de voluntades anticipadas.
Consultar a sus allegados sobre los valores, deseos y opiniones que pudiera haberles manifestado el paciente (explícita o implícitamente) en situaciones previas parecidas.
Solicitar el consentimiento informado a la familia (desde el punto de vista ético, no es imprescindible, pero sí desde el punto de vista legal).

Si la familia no se ve con ánimos de consentir, y la indicación de sedación es clara, la responsabilidad de la decisión que se tome es del equipo terapéutico y no de la familia, y hay que actuar en el mayor bien del enfermo.

PROCEDIMIENTO:

La aplicación de sedación paliativa puede realizarse en el hospital o en el domicilio y exige del médico la comprobación cierta y consolidada de las siguientes circunstancias, que serán reflejadas en la historia clínica: indicación, consentimiento informado, prescripción de los fármacos adecuados, evaluación continua mediante la escala de Ramsay (tabla 1).

ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS Y LA VÍA ADECUADA:

Los fármacos de elección en la sedación paliativa son, por este orden, las benzodiacepinas (midazolam), los neurolépticos sedativos (clorpromazina iv o levomepromazina sc) los anticonvulsivantes (fenobarbital im o sc) y los anestésicos (propofol iv).

Para crear una perfusión de sedación:

Identificar el síntoma guía refractario.
Iniciar con el bolus de inducción y bolus de rescate (orientativo).
Establecer la dosis continua a pasar en 24 horas.
Se añadirán los demás fármacos en función del resto de sintomatología.

MIDAZOLAM:

Farmacocinética: Dosis máxima diaria de Midazolam: 240 mg/día. Es hidrosoluble. Mayor potencia que el diazepam. Tiene Inicio de la acción: 1-3 minutos. Duración limitada (<2horas). Efectos adversos: depresión respiratoria.

Presentación: Ampollas de 5 mg y de 15 m. Posología: 15 mg (1 ampolla).

Antídoto: Flumazenilo (Presentación: amp. 0,5 mg/ 5 ml; posología: 0,25 mg iv que puede repetirse (media ampolla).

Administrar un bolus de inducciones: se calcula administrando entre 1,5 y 3,5 mg en bolo lento, repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con el que se logre el control del síntoma refractario. con supervisión directa del médico, hasta que el paciente esté en Ramsay II o III. La dosis requerida será la dosis de inducción (tabla 2).

Si se indica una sedación intermitente indicar sólo las dosis de rescate, que serán iguales a la dosis de inducción requerida.

Si se indica sedación continua inicie una infusión endovenosa continua (ICEV) e indique las dosis de rescate (ICEV = dosis inducción x 6; dosis de rescate = dosis de inducción).

Nota: en caso de requerir una sedación rápida y profunda (Ramsay V o VI) doblar las dosis recomendadas.

Ajuste de dosis, titulación:

Ajuste estándar: Se suman todas las dosis de rescate utilizadas durante las primeras 24 horas, añadiéndolas a la dosis previamente indicada.
La nueva dosis, por tanto, se obtendrá de sumar la dosis basal inicial con el total de dosis de rescate administradas.
A su vez, conviene recalcular la dosis de rescate cada vez que subamos la dosis basal, debiendo ser esta 1/6 de la nueva dosis total diaria.
Esta pauta puede volver a repetirse, durante las primeras 12-24 horas.

LEVOMEPROMAZINA:

Se emplea cuando el síntoma refractario a tratar es el delirium, o existe un fallo primario a midazolam. Es una fenotiazina con acción antipsicótica, analgésica, antiemética y sedante. Su uso aprobado en ficha técnica es exclusivamente vía im, aunque existe amplia experiencia de uso vía sc ó iv en cuidados paliativos. Dosis máxima recomendada: 200-300 mg/día.

Presentación: Ampollas de 25 mg/1 ml.
Tiene una vida media de 15-30 horas.
Puede mezclarse con otros fármacos en infusión continua o en bolos (morfina, butilbromuro de hioscina, escopolamina, midazolam).
Levomepromazina no debe mezclarse con: haloperidol, ondansetrón, metoclopramida.

Vía Subcutánea:

Dosis de inducción de 12,5-25 mg. Enfermería iniciará el seguimiento de los pacientes una vez estabilizados (sobre 100 mg/día en infusión continua, aunque en ocasiones el paciente puede estabilizarse con dosis menores) Dosis de rescate de 12,5 mg cada 30 minutos hasta control síntomas (máximo 2 veces)

Vía Intravenosa: la dosis es la mitad que la empleada vía sc.

PROPOFOL:

Debe realizarse siempre bajo supervisión médica experta. Es un anestésico general de acción ultracorta. Reduce el flujo cerebral, disminuye la presión intracraneal y tiene efecto antiemético.

El inicio de acción es de 30 segundos, dura unos 5 minutos y la vida media plasmática es de 40 minutos a 1a hora. Es recomendable comenzar con dosis entre 0,5-1 mg/Kg/h iv. Si es necesario, incrementar 0,25-0,5 mg/kg/h cada 5-10 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación adecuado. Para incrementar el nivel de sedación más rápidamente, puede administrarse un bolo, incrementando el ritmo de infusión a 1mg/ kg/min durante 2 a 5 minutos.

La monitorización es estricta durante las primeras horas de tratamiento. Posteriormente, lo recomendable sería continuar la monitorización a las 2, 6 y 12 h.

OTROS SÍNTOMAS:

MORFINA:

Síntoma guía: disnea o dolor.

Pacientes en tratamiento con opioides: los opioides se pasarán todos a morfina para el control de la analgesia o disnea, según tabla de rotación (gráfico 1). La dilución utilizada en planta (1 cc de Morfina y 9 de SSF= 1 mg morfina = 1 cc.) (tabla 4).

¿QUÉ HACER DESPUÉS?

Revisar periódicamente el nivel de sedación del paciente.

Evaluar sistemáticamente y dejar constancia en la historia clínica los siguientes datos:

Respuesta ante la estimulación: despertar tranquilo, despertar angustiado, movimientos erráticos.
Temperatura.
Secreciones bronquiales.
Movimientos musculares (faciales o corporales) espontáneos.
Reacción y estado emocional de la familia.

Proporcionar siempre: presencia, comprensión, privacidad y disponibilidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez Sancho M. Atención médica al final de la vida: conceptos y definiciones. Madrid: Organización Médica Colegial; 2015.
2. Sánchez Correas MA, Cuervo Pinna MA. Guía clínica de sedación paliativa del PRCPEX (Programa Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura).
3. Organización Médica Colegial (OMC). Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de sedación paliativa. Cuad Bioet. 2011;XXII(3):605-12.
4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. BOE, núm. 274 (15 de noviembre de 2002).

ANEXO