Caso clínico actuación de enfermería en el paciente con ACV. Plan de cuidados

AUTORES

1. Beatriz Ballestin Asensio. (Hospital Clínico Universitario), Zaragoza.
2. Inés Fraj Lázaro. (Hospital Universitario Miguel Servet), Zaragoza.
3. Andrea Abajo Rubio. (Hospital Clínico Universitario), Zaragoza.
4. Daría Albizu Monleón. (Centro de Salud Delicias Sur), Zaragoza.
5. Clara Palacio López. (Hospital Clínico Universitario), Zaragoza.
6. Rocío Gordo Ara. (Hospital Universitario Miguel Servet), Zaragoza.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular es un trastorno neurológico/vascular (ACV) causado por la obstrucción / rotura de los vasos sanguíneos en el cerebro. Siendo una de las primeras causas de mortalidad en adultos en occidente y la primera causa de incapacidad. Dependiendo de su origen se clasifica como isquémico o hemorrágico. Puede causar una disfunción temporal o permanente en el cerebro como resultado de una alteración repentina del flujo sanguíneo cerebral.

Con la finalidad de obtener unos cuidados de excelencia se ha realizado un plan de cuidados identificando los principales problemas de autonomía y diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA NIC NOC.

PALABRAS CLAVE

ACV, enfermería, plan de cuidados.

ABSTRACT

Stroke is a neurological/vascular disorder (CVA) caused by blockage/rupture of blood vessels in the brain. It is one of the leading causes of adult mortality in the West and the leading cause of disability. Depending on its origin, it is classified as ischemic or hemorrhagic. It can cause temporary or permanent dysfunction in the brain as a result of a sudden alteration of cerebral blood flow.

In order to obtain excellent care, a care plan has been drawn up identifying the main problems of autonomy and nursing diagnoses according to the NANDA NIC NOC taxonomy.

KEY WORDS

Stroke, nursing, care plan.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares y, en particular, el ictus o accidente cerebrovascular (ACV) tiene un gran impacto social y sanitario en España y son la causa más frecuente de discapacidad en la población. Las medidas que han demostrado ser más efectivas en su tratamiento y recuperación son la detección precoz de los síntomas, la rápida intervención de dispositivos médicos, la pronta aplicación de tratamientos específicos y el manejo de esta patología en departamentos especializados¹.

Un ictus o ACV es una interrupción repentina del flujo sanguíneo cerebral que altera temporal o permanentemente la función de un área específica del cerebro².

El ictus isquémico es la causa más común de hospitalización y discapacidad en neurología. El hemorrágico es causado principalmente por hipertensión, malformaciones vasculares y tratamiento anticoagulante. Son menos comunes, pero tienen una alta tasa de mortalidad, especialmente en las primeras 24 horas³.

Las características básicas de un ACV son su aparición repentina (sin signos de advertencia) y el estrecho período de tiempo durante el cual ciertas áreas del tejido cerebral pueden permanecer vivas sin flujo sanguíneo².

La Unidad de Ictus (UI) es un área hospitalaria específica dedicada al tratamiento de pacientes diagnosticados de ictus en su fase aguda por parte de un equipo multidisciplinar, donde se trata la enfermedad y sus complicaciones de forma estructurada. Los objetivos de la IU son seleccionar pacientes candidatos a tratamiento de revascularización, prevenir y tratar tempranamente las complicaciones y desarrollar planes de rehabilitación y cuidados para obtener la pronta recuperación del paciente con el menor número de lesiones producidas⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que acude a urgencias acompañada por su hijo por haber sufrido un cuadro de mareo que le hace perder el equilibrio precedido de un dolor intenso de cabeza; está estuporosa, con ataxia, disartria, desviación de la comisura labial y desorientación temporo-espacial, así como una limitación de la movilidad de un 95% en el hemicuerpo derecho. Se procede a la realización de las pruebas pertinentes como TAC craneal, analítica. Se activa código Ictus y se procede a su ingreso y tratamiento en Unidad de Ictus.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Saturación basal 95%.
2. Alimentación/hidratación: Basal, precisa de ayuda para realizar las ingestas por la limitación de movilidad en el lado derecho.
3. Eliminación: Eliminación Urinaria: Normal. Eliminación fecal: normal.
4. Movilidad/Postura: Hemiparesia en el lado derecho. Ataxia.
5. Dormir/Descansar: Precisa ayuda farmacológica para el descanso nocturno.
6. Vestirse/Desvestirse: Precisa de ayuda debido a la hemiparesia derecha.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene/ Integridad de piel y mucosas: Correcta higiene corporal. Normocoloreado.
9. Evitar peligros: Se suben barandillas de la cama, ayuda para la deambulación.
10. Comunicación/ relaciones sociales: Disartria.
11. Creencias/valores: No valorables.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Ejercicio/ entrenamiento: No realiza ejercicio físico.
14. Aprendizaje: Actitud colaboradora.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICO 1: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad en la cama.

Resultados esperados (NOC): integridad tisular: piel y membrana mucosa.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores: – 110101 Temperatura tisular ERE. – 110102 Sensibilidad ERE. – 110104 Hidratación ERE. – 110111 Perfusión tisular.

Intervención (NIC): vigilancia de la piel (3590). (Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y membranas mucosas).

Actividades: – Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. – Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas. – Observar si hay fuentes de presión y fricción. – Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel. – Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Intervención (NIC): prevención de las úlceras por presión (3540).

Actividades: – Utilizar una escala de valoración de riesgo. – Registrar periódicamente la valoración (estado de la piel y otros factores de riesgo). – Eliminar el exceso de humedad de la piel. – Cambiar de posición al paciente cada 2 horas. – Mantener la ropa de cama limpia y seca. – Utilizar una superficie de alivio de la presión (colchón especial).

DIAGNÓSTICO 2: Riesgo de síndrome de desuso R/C parálisis, inmovilización mecánica, inmovilización prescrita, trastornos cognitivos.

Resultado esperado (NOC): consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

Escala: Intensa a ninguna.

Indicadores: – 020401 Úlceras por presión. – 020402 Estreñimiento. – 020404 Disminución del estado nutricional. – 020405 Hipoactividad intestinal. – 020408 Retención urinaria. – 020409 Fiebre. – 020411 Disminución de la fuerza muscular.

Resultado esperado (NOC): consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas (0205).

Escala: intensa a ninguna.

Indicadores: – 020501 Alerta disminuida. – 020502 Orientación disminuida. – 020504 Distorsiones de la percepción. – 020508 Trastornos del sueño. – 020511 Incapacidad para actuar.

Resultado esperado (NOC): Nivel de movilidad (0208).

Escala: Dependiente, no participa completamente independiente.

Indicadores: – 020801 Mantenimiento del equilibrio. – 020802 Mantenimiento de la posición corporal. – 020803 Movimiento muscular. – 020804 Movimiento articular. – 020806 Deambulación: camina.

Intervención (NIC): Precauciones del embolismo (4110).

Actividades: – Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades). – Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, si procede. – Aplicar medias fibrinolíticas, si corresponde. – Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.

Intervención (NIC): Manejo de energía (0180).

Actividades: – Determinar las limitaciones físicas del paciente. – Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. – Determinar las causas de la fatiga. – Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad. – Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad. – Facilitar la alternativa de períodos de reposo y actividad. – Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.

DIAGNÓSTICO 3: Perfusión tisular inefectiva: cerebral R/C interrupción del flujo arterial o reducción mecánica del flujo venoso o arterial M/P anomalías del habla, cambios en las reacciones pupilares, debilidad o parálisis en las extremidades, alteración del estado mental, cambios en la respuesta motora, cambios comportamentales.

Resultado esperado (NOC): estado neurológico (0909).

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores: – 090901 Función neurológica: conciencia. – 090903 Función neurológica: función sensitiva/motora de pares craneales. – 090902 Función neurológica: control motor central. 090904 función sensitiva/motora medular. – 090907 Comunicación. – 090908 Tamaño pupilar.

Intervención (NIC): Monitorización neurológica (2620).

Actividades: – Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. – Vigilar el nivel de conciencia. – Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. – Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones. – Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. – Comprobar la fuerza de aprensión. – Observar la existencia de simetría facial. – Observar la existencia de quejas por jaquecas. – Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o dificultad para encontrar las palabras.

CONCLUSIONES

La identificación de cuidados e intervenciones de enfermería (NIC) en el tratamiento del ACV agudo mejora la atención del paciente, lográndose beneficios significativos a través de la elaboración y aplicación de estos a través de planes estandarizados de cuidados que deberán ser específicos e individualizados para cada paciente según sus necesidades y estado de salud.

El papel de enfermería es fundamental para estos pacientes, proporcionando valoraciones continuas y precisas que permiten aplicar intervenciones y actividades de enfermería inmediatas y continúas brindando una atención de calidad que influirá en la pronta actuación y recuperación del paciente con el menor grado de secuelas.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: www.guiasalud.es/egpc/ictus/completa/index.html#

Programa de atención a pacientes con ictus en el Sistema de Salud de Aragón. 2018. Gobierno de Aragón. Departamento de Salud y Consumo.

Díez Tejedor E. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. 1ªEdición. Barcelona: Sociedad Española de Neurología (SEN);2006.

García López D. Cuidados de enfermería para pacientes con ictus isquémico agudo. Santiago de Compostela: Universidad Santiago de Compostela. Grado de enfermería. 2022 (citado en junio de 2024). Disponible en: https://dspace.usc.es/xmlui/handle/10347/29717

NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado 10 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/