Anemia drepanocítica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Daniel Marro Hernández. Enfermero, Medicina Interna en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Ginecología en Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez en Zaragoza.
4. Antonio García Ruiz. Enfermero, quirófano en Hospital de Barbastro, Huesca.
5. Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Reanimación y Anestesia en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Reanimación y Anestesia en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La anemia hemolítica es un tipo de anemia en la que los glóbulos rojos se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producir de nuevo, proceso conocido como hemólisis.

La anemia drepanocítica es también conocida como anemia de células falciformes, enfermedad de la hemoglobina S (HbS) o drepanocitosis. Es hereditaria. En ella, los glóbulos rojos tienen una forma anormal de hoz o media luna.

Los pacientes con esta patología pueden llevar una vida normal, pero pueden aparecer crisis derivadas de varios factores desencadenantes como: infecciones, deshidratación, fatiga, hipoxemia, ejercicio intenso, frío…

La prueba diagnóstica principal es un hemograma a través de un análisis de sangre.

En cuanto al tratamiento, el objetivo principal será manejar y controlar los síntomas. Si se produce una crisis, habrá que reducir lo máximo posible sus inconvenientes. Un tratamiento inadecuado en estos casos provocará una disminución de la esperanza de vida, que no es superior a los 45 años.

PALABRAS CLAVE

Anemia, anemia hemolítica, anemia de células falciformes, eritrocitos, médula ósea.

ABSTRACT

Hemolytic anemia is a type of anemia in which red blood cells are destroyed faster than the bone marrow can make them again, a process known as hemolysis.

Sickle cell anemia is also known as sickle cell anemia, hemoglobin SS (HbS) disease, or sickle cell disease. It is hereditary. In it, the red blood cells have an abnormal crescent or sickle shape.

Patients with this pathology can lead a normal life, but crises may appear derived from various triggering factors such as: infections, dehydration, fatigue, hypoxemia, intense exercise, cold…

The main diagnostic test is a complete blood count through a blood test.

Regarding treatment, the main objective will be to manage and control the symptoms. If a crisis occurs, it will be necessary to reduce its inconveniences as much as possible. Inadequate treatment in these cases will cause a decrease in life expectancy, which is not greater than 45 years.

KEY WORDS

Anemia, anemia hemolytic, anemia sickle cell, erythrocytes, bone marrow.

DESARROLLO DEL TEMA

La médula ósea es responsable de producir glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas mediante la hematopoyesis.

La anemia hemolítica es un tipo de anemia en la cual los glóbulos rojos se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producir de nuevo. Este proceso se conoce como hemólisis.

Se caracteriza por la presencia de un número inadecuado de glóbulos rojos sanguíneos, y a su vez, de la cantidad de hemoglobina¹.

La anemia hemolítica es una condición que implica sólo las células rojas de la sangre. Cuando los glóbulos rojos viejos mueren, la médula ósea produce otros nuevos para mantener el equilibrio.

Existen varios tipos de anemia hemolítica, que se clasifican según el sitio en que se ubica el defecto, el cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de este (factor extrínseco).²

La anemia hemolítica extrínseca se desarrolla cuando el bazo no funciona correctamente y destruye los glóbulos rojos sanos. También puede provenir de la destrucción de glóbulos rojos debido a una infección, tumores, trastornos autoinmunes, efectos secundarios de la medicación, leucemia o linfoma. La anemia hemolítica intrínseca se desarrolla cuando las células rojas de la sangre producidas por el cuerpo son defectuosas. La condición es a menudo heredada, como en personas con anemia de células falciformes o talasemia¹.

Cualquier persona de cualquier edad puede desarrollar anemia hemolítica. Sin embargo, según el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, la anemia hemolítica parece afectar más a los afroamericanos que a los caucásicos. Esto es probablemente debido a que la anemia de células falciformes es más frecuente entre los afroamericanos¹.

ANEMIA DREPANOCÍTICA:

La anemia drepanocítica es también conocida como anemia de células falciformes, enfermedad de la hemoglobina S (HbS) o drepanocitosis. Es una enfermedad hereditaria.

Los glóbulos rojos de las personas con esta afectación contienen moléculas de hemoglobina de tipo anormal. Esta hemoglobina se conoce como hemoglobina S (HbS) y difiere de la hemoglobina normal (HbA). Esta hemoglobina produce unos eritrocitos más rígidos y con forma de hoz o media luna. Un eritrocito sano tiene apariencia redonda.

La incidencia es de 1/1000 personas. No hay distinción entre hombres y mujeres, afecta por igual. Es más común en personas de ascendencias africana o mediterránea, aunque también se puede ver en personas de centro y Sudamérica, el caribe y el medio oriente. La OMS hace una estimación global de que el 5% de la población adulta son portadores genéticos.

ETIOLOGÍA:

Esta enfermedad está causada, como se ha expuesto antes, por un tipo de hemoglobina anormal llamada hemoglobina S (HbS). Esta hemoglobina cambia la forma de los glóbulos rojos, especialmente cuando las células están expuestas a bajos niveles de oxígeno. Estos tendrán una forma similar a una hoz o media luna, lo que hará que vean disminuida su capacidad para el transporte de oxígeno².

Debido a esta disminución, se produce una falta de oxígeno. Esto puede causar ataques de dolor repentino e intenso que se conocen como crisis dolorosas. Hay diversos factores desencadenantes de estas crisis: infecciones, deshidratación, fatiga, hipoxemia, ejercicio intenso, frío, estrés, menstruación, embarazo y tabaco³.

La anemia drepanocítica es una enfermedad de herencia autosómica recesiva. Hay una alteración en el gen que produce la hemoglobina. Al ser recesiva, las personas pueden ser portadoras, pero no expresar clínicamente la enfermedad. Para padecer la enfermedad con sintomatología, se necesita heredar dos copias alteradas del gen, el cual se encuentra en el cromosoma del par 11⁴.

FISIOPATOLOGÍA:

La enfermedad de células falciformes es una hemoglobinopatía hereditaria estructural (alteración de la cadena de globina por el cambio de un aminoácido de la secuencia).

Cuando la hemoglobina S pierde el oxígeno (desoxihemoglobina S), se polimeriza y forma un gel insoluble y rígido («cuerpos tactoides») que le da al eritrocito la característica forma de hoz (eritrocito falciforme). Esta conformación altera la membrana, favorece la adherencia al endotelio y le da una mayor susceptibilidad para la fagocitosis, lo que provoca la obstrucción de los vasos y la hemólisis.

La anemia drepanocítica o hemoglobinopatía S se produce por:

• Mutación del gen de la beta- Globina en el que se sustituye la Timidina por la Adenina.
• Transcripción anómala en la cadena de la globina, en la que se cambia el ácido glutámico por la valina, dando lugar a la HbS. Si la alteración es homocigótica, la mayoría de la hemoglobina – más del 80% – será HbS y, por tanto, no habría HbA.

Las personas con esta enfermedad pueden llevar una vida normal con una buena tolerancia de esta anemia. La complicación viene cuando se producen las llamadas crisis falciformes.

Las hemoglobinopatías tienen dos formas clínicas características que se corresponden con el carácter homocigótico o heterocigótico. Entre estas dos presentaciones hay una gran variedad de cuadros clínicos intermedios⁴.

Drepanocitosis: En esta condición, se encuentran mutados los dos genes de la globulina (homocigótica). Se empieza a detectar a partir de los seis meses en forma de anemia hemolítica moderada y se manifiesta a partir de los 4 años.

• Crisis aguda: Se trata de un síndrome hemolítico severo. La clínica es muy grave. Se produce oclusión de los vasos, ocasionando infartos.
• Fase crónica: Cuando estos pacientes consiguen sobrevivir a la infancia, la enfermedad se convierte en crónica en la edad adulta. También están afectados todos los sistemas (nervioso, cardiocirculatorio, renal, pulmonar…) pero en menor medida.

Rasgo falciforme: Esto es debido al carácter recesivo de la enfermedad. Son los individuos portadores. Es la manifestación heterocigótica. Estos individuos no manifiestan la enfermedad⁵.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

La enfermedad de células falciformes se diagnostica con un análisis de sangre sencillo. Con mucha frecuencia se detecta en el nacimiento durante las pruebas de detección de rutina que les hacen a los recién nacidos en el hospital. Asimismo, la SCD, siglas en inglés (sickle–cell anemia, anemia de células falciformes), puede diagnosticarse antes del nacimiento⁶.

Las personas que no saben si producen hemoglobina falciforme (hemoglobina S) u otra hemoglobina anormal (como C, β talasemia, E) pueden averiguarlo haciéndose una prueba de sangre. De esta manera, podrían saber si son portadores de un gen para una hemoglobina anormal que pudiesen transmitir a un niño.

En la detección neonatal, se realiza la prueba del talón extrayendo sangre del mismo. Se analizará la hemoglobina y si sale un resultado positivo, se volvería a repetir la prueba. También se puede diagnosticar la enfermedad antes de que nazca el bebé, mediante una muestra del líquido amniótico. La prueba antes del nacimiento puede comenzar a realizarse entre las primeras 8-10 semanas de embarazo⁷.

La prueba sanguínea a realizar será un hemograma. En el mismo, se podrá ver el número de células sanguíneas, concretamente de eritrocitos, y podremos analizar su tamaño y color. También será de gran utilidad el análisis de la enzima lactatodeshidrogenasa y de la bilirrubina, pues se encontrarán elevados como consecuencia de la hemólisis.

Podremos ver un aumento de los reticuloticos, pues la médula responde aumentando su producción.

También podemos realizar un frotis de sangre. Con el mismo, podemos ver la forma de los glóbulos rojos para ver si hay esferocitosis, drepanocitosis, eliptocitosis… Es una prueba de coste bajo que nos da pistas importantes.

La anemia hemolítica se caracteriza por:

• Hemoglobinemia.
• Hemoglobinuria.
• Metahemalbuminemia.
• Ictericia.
• Hemosidenuria⁷.

TRATAMIENTO:

Se tendrá como objetivo principal manejar y controlar los síntomas cuando se tenga sospecha de que se padece la anemia. Si se produce una crisis, habrá que reducir lo máximo posible sus inconvenientes. Un tratamiento inadecuado en estos casos provocará una disminución de la esperanza de vida. Esta, no es superior a 45 años.

Lo principal es el control del dolor. Una vez controlado, el resto del tratamiento irá enfocado a la detección de complicaciones que requieren una terapia específica como la infección, la deshidratación, fiebre, frío, estrés, menstruación, embarazo, taquipnea, dolor torácico, hipoxia, hipoxemia, anemia severa, colecistitis, fatiga, esplenomegalia, crisis abdominales, eventos neurológicos o priapismo, de las cuales hablaremos más adelante.

La sintomatología es secundaria a la anemia hemolítica crónica, una vaso-oclusión en los diferentes órganos o a la asplenia funcional, la cual predispone a la infección, que es una causa importante de muerte en la edad pediátrica.

Normalmente, un paciente sin crisis aguda presenta palidez, ictericia, esplenomegalia, peso bajo por la hipoxia y niveles de Hb entre 6 y 8 gr/ dl. La Hb S tiene poca afinidad por el oxígeno y no siempre hay sintomatología de anemia con niveles bajos de Hb; sin embargo, se debe evitar la sobrecarga de volumen por el riesgo de Cor anémico.

Para contrarrestar todo ello, las personas con anemia drepanocítica necesitarán un tratamiento continuo, incluso si no están experimentando una crisis.

Este tratamiento conlleva la administración de analgésicos de todo tipo; opioides, no opioides, coadyuvantes y medios físicos. Este tratamiento se prescribirá según la severidad del cuadro, debiendo evitar el tratamiento subterapéutico. Con el dolor leve-moderado se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y opioides débiles (tramadol y codeína).

Adicionalmente a las terapias farmacológicas e independientemente de la severidad del dolor se deben iniciar terapias no farmacológicas como la intervención psicológica⁸.

Como tratamiento específico de algunas manifestaciones comunes que se pueden dar, sería:

• Aplasia pura transitoria eritroide: observación, ácido fólico para prevenir la megaloblastosis y realizar una transfusión, si se requiere.
• Secuestro esplénico: el tratamiento de elección es la esplenectomía.
• Dolor abdominal: analgésicos.
• Necrosis avascular: el manejo general inicialmente incluye ortopedia y reposo de la articulación para limitar el movimiento, antiinflamatorios no esteroideos y por último descompresión y prótesis.
• Síndrome de tórax agudo: hidratación, analgesia, antibioterapia de amplio espectro (cefalosporinas y macrólidos), oxigenoterapia, broncodilatadores, dexametasona y transfusión.
• Crisis hiperhemolíticas: hidratación, evitando la sobrecarga de volumen, cuya tasa hídrica dependerá del nivel de hemoglobina. Los dolores leves pueden ser tratados ambulatoriamente. Si aumentan, es prioritaria la hospitalización para evitar mayor isquemia tisular a órganos blancos. Se debe considerar la transfusión de hematíes.
• Priapismo: hidratación oral, analgésicos, baños con agua caliente o el apoyo de urología si finalmente se requiere cirugía.
• Enfermedad cerebrovascular: exanguinotransfusión automatizada (eritrocitoaféresis) o manual (flebotomias) para reducir la Hb S un 30 % o menos y elevar la Hb a 10 gr/dl. Si no es posible lo anterior, realizar la transfusión de eritrocitos para alcanzar el mismo nivel de Hb. Por tener recurrencia elevada, el paciente debe ingresar a transfusiones crónicas de manera indefinida y debe acompañarse de rehabilitación.

Se debe asegurar una adecuada adherencia a los tratamientos prescritos por hematología para la prevención de las crisis⁸.

Los pacientes que sufren esta enfermedad deberán tomar suplementos de ácido fólico, ya que este ayuda a producir glóbulos rojos nuevos.

Cuando los signos y síntomas hagan sospechar de una crisis drepanocítica, el tratamiento será más agresivo: transfusiones de sangre (se pueden administrar regularmente para prevenir accidentes cerebrovasculares), ingesta de gran cantidad de líquidos y fármacos como:

• Hidroxicarbamida (Hydrea®), un fármaco que en algunas personas puede ayudar a reducir la cantidad de episodios de dolor (incluso dolor torácico y problemas respiratorios).
• Antibióticos, los cuales ayudan a prevenir infecciones bacterianas, que son frecuentes en niños con enfermedad drepanocítica.
• Medicinas para ayudar a reducir la cantidad de hierro en el cuerpo.

Si el paciente padece más de una problemática, el tratamiento se torna más complicado. Es necesario buscar otras soluciones, como la diálisis o el trasplante de riñón en caso de enfermedad renal, la extirpación de la vesícula en pacientes con cálculos, la artroplastia de cadera en caso de necrosis avascular de cadera…

Los trasplantes de médula ósea o células madre pueden curar la anemia drepanocítica, pero este tratamiento no es una opción para la mayoría de las personas. Además, las personas con anemia drepanocítica a menudo no son capaces de encontrar donantes bien compatibles de células madre.

Es importante hacer conocer la existencia de medidas de prevención y para ello deberemos hacer una educación sanitaria acorde a las necesidades del paciente y la familia. Las personas con enfermedad drepanocítica recibirán las siguientes vacunas para reducir el riesgo de infecciones:

• Vacuna contra el Haemophilus influenzae (Hib).
• Vacuna antineumocócica conjugada.
• Vacuna antineumocócica de polisacáridos.

La asistencia a grupos de apoyo será de gran ayuda, ya que el hecho de unirse a ellos supondrá un posible alivio del estrés de la enfermedad crónica al escuchar historias de miembros con su mismo problema.

La atención precoz, la educación a los padres y demás familiares acerca del manejo de la enfermedad y la atención especializada, promueven una mejor calidad y esperanza de vida para estos pacientes⁸.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Alonso, S. (2017). El hierro: Un nutriente esencial. Guía de suplementación contra la anemia. [online][consultado 21 Oct 2017] Ferritina.org. Disponible en: http://www.ferritina.org/anemia-hemolitica/
2. Medlineplus.gov. [Internet]. Rockville Pike: Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina; 1993 [actualizado 3 octubre 2017; consultado 1 noviembre 2017]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000527.htm
3. Mario GM. Manejo óptimo del dolor en la anemia drepanocítica. Neurociencia del dolor y psiquiatría cultural [Internet] 2008 (consultado 1 noviembre 2017) Disponible en: http://www.estedolor.com/dolor/drepanositosis.htm
4. Infogen.org [Internet] Naucalpan: Infogen A.C; 1997 [actualizado 11 abril 2016, consultado 12 octubre 2017] Disponible en: http://infogen.org.mx/anemia-depranocitica-enfermedad-de-las-celulasfalciformes/
5. Gómez Casal F, Hematología: grado en medicina. Zaragoza: Prensas de la Universidad de Zaragoza, 2016; 1: 99- 100
6. Infogen. Anemia drepanocítica o enfermedad de las células falciformes. [Internet]. 2016. [Consultado el día 15 de octubre del 2017]. Disponible en: http://infogen.org.mx/anemia-depranocitica-enfermedad-de-las-celulasfalciformes/#indice-
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8. 11. HHS.Gov [Internet]. Atlanta, USA: Departamento de Salud y Servicios Humanos; [5 abril 2017, 20 oct 2017]. Disponible en: https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/sicklecell/facts.html