TSID

Interpretación RX tórax

15 julio 2024

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.18.59.002

AUTORES

Jaime De Frutos Rodríguez TSID Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Gonzalo Ferreras Hernández TSID Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

RESUMEN

Es crucial conocer perfectamente la anatomía normal y saber interpretar los procesos patológicos más comunes y cómo éstos afectan al tórax y a su visión en la radiografía. Este artículo busca realizar una revisión sistemática de cómo interpretar una radiografía de tórax siguiendo los algoritmos establecidos por los profesionales de la radiología.

PALABRAS CLAVE

Radiografía, tórax, desviación, neumotórax, neumonía, derrame pleural.

ABSTRACT

It is crucial to have a thorough understanding of normal anatomy and to be able to interpret common pathological processes and how they affect the chest and its appearance on the X-ray. This article aims to systematically review how to interpret a chest X-ray following the algorithms established by radiology professionals.

KEY WORDS

X-ray, chest, deviation, pneumothorax, pneumonia, pleural effusion.

INTRODUCCIÓN

La radiografía de tórax supone una de las principales pruebas de imagen más solicitadas en los servicios de urgencias, constituye el 40% de todas las exploraciones radiológicas. Esta prueba nos proporciona gran información de los pulmones y estructuras adyacentes como el corazón, el mediastino, los bronquios, tanto de su situación anatómica como de su estado fisiopatológico. Ésta nos puede ayudar enormemente a diagnosticar procesos infecciosos, tales como la neumonía, la bronquitis, EPOC, además de otras muchas patologías como neumotórax, derrames pleurales, tumores, etc.

El avance de las nuevas tecnologías como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), o la ecografía, ha supuesto un antes y un después a la hora de diagnosticar patologías, gracias a su precisión anatómica y a la gran resolución detallada de las imágenes obtenidas. Sin embargo, la radiografía de tórax sigue siendo actualmente la prueba de imagen de elección gracias a su rapidez, bajo coste y disponibilidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica de documentos pertenecientes a instituciones radiológicas de renombre tales como la sociedad española de radiología médica (SERAM), sociedad española de imagen cardíaca (SEIC). También, se han revisado páginas web oficiales de carácter científico, tales como “Elsevier” y “Scielo”.

RESULTADOS

Por normal general, siempre que se pueda la radiografía de tórax constará de 2 proyecciones, una posteroanterior (PA) y otra lateral (L), esto nos proporcionará una visión tridimensional del tórax. Ambas proyecciones deben ser realizadas en inspiración máxima, facilitando la expansión de los pulmones y el descenso del diafragma, brindando así una mejor visualización del corazón y mediastino “Figura 1”.

Cuando el paciente no pueda tolerar la bipedestación, se realizará una proyección anteroposterior (AP), sentado o en la cama, o bien en supino sobre la mesa radiográfica.

Antes de comenzar con la interpretación de la radiografía, es importante valorar su calidad técnica. Así bien, una radiografía correcta desde un punto de vista técnico debe tener¹:

Adecuada penetración: Lo conseguiremos ajustando los valores de Kv y mÁs según el paciente. “Figura 1.1” y “Figura 1.2”
Correcto centraje: Las clavículas deben estar a la misma altura y equidistantes a las apófisis espinosas. “Figura 1.2” y “Figura 1.3”
Incluir los campos pulmonares en su totalidad: Desde los vértices hasta ambos ángulos costodiafragmáticos.
Correcta inspiración: Se deben visualizar de 6-8 arcos costales. “Figura 1.4” y “Figura 1.5”.

Una vez realizada la valoración técnica, comenzaremos con una revisión más exhaustiva y para ello seguiremos la sistemática ABCDEF².

VÍA RESPIRATORIA (AIRWAY):

Comenzaremos observando la tráquea, determinando si está centrada en la línea media o sufre algún tipo de desviación hacia la derecha o izquierda. Una desviación traqueal puede estar causada por un mal posicionamiento del paciente, un engrosamiento tiroideo, masas mediastínicas, neumotórax, etc. En pacientes con un tubo endotraqueal (TET), se verificará que éste se encuentra en la posición correcta, cuando su punta quede a unos 3-5 cm por encima de la carina².

Algunas de las patologías a destacar de las vías respiratorias las podemos clasificar en 2 grupos en relación con la tráquea³:

Tracción traqueal (Hacia el lado afectado):
- Colapso pulmonar “Figura 2”
- Fibrosis unilateral.
Empuje traqueal (Hacia el lado no afectado):
- Masas mediastinales “Figura 2.1”
- Neumotórax a tensión.

RESPIRACIÓN (BREATHING):

A continuación, observaremos si ambos pulmones están expandidos uniformemente, comparando ambos campos y prestando especial atención en la presencia de sombras o zonas hiperdensas. Para terminar, analizaremos la presencia de siluetas³ “Figura 3”:

Borde cardíaco derecho: La pérdida del borde cardíaco derecho indica pérdida de aire en el lóbulo medio (puede ser indicativo de un colapso o consolidación).
Borde cardíaco izquierdo: La pérdida del borde cardíaco izquierdo indica pérdida de aire en la língula (equivalente al lóbulo medio en el pulmón izquierdo).
Hemidiafragma derecho e izquierdo: La pérdida de las siluetas en los hemidiafragmas indican pérdida de aire en los lóbulos inferiores (colapso o consolidación) o bien por la presencia de fluido entre el diafragma y el lóbulo inferior.

CIRCULACIÓN (CIRCULATION):

Posteriormente analizaremos el corazón respecto a su tamaño, para ello recurrimos al llamado “Índice cardiotorácico (ICT)”. Por definición consiste en la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax “Figura 4”, “Figura 4.1”. Se calcula midiendo la anchura horizontal del corazón (trazando una línea desde la aurícula derecha hasta el ventrículo izquierdo) y dividiéndola entre el diámetro interno más ancho del tórax. Los valores normales y patológicos del ICT pueden ser variados, por ello hay que tener en cuenta⁶:

Valor normal de ICT: Inferior a 0,5:

Edad del paciente:

< 1 año: ICT de 0,49-0,64
2 a 5 años: ICT de 0,39-0,6
< 5 años: ICT < 0,5

Pacientes obesos/no inspirada: La elevación del diafragma causa una horizontalización del corazón, midiendo un diámetro intermedio entre el diámetro transversal (de lado a lado) y longitudinal (de arriba abajo). Esto se traduce en una falsa silueta cardíaca más ancha de lo que realmente es.

Verticalización del corazón: Puede producir una falsa disminución del diámetro.

AP vs PA: La radiografía tomada en AP puede producir un fenómeno de magnificación, sobre todo en pacientes encamados, ya que esto produce que las estructuras torácicas se proyectan a lo largo del tórax y falsear la imagen del corazón.

PA: ICT < 0,5
AP: ICT > 0,6

Valores de cardiomegalia⁵:

Tipo I: ICT de 0,51 a 0,55
Tipo II: ICT de 0,56 a 0,60
Tipo III: ICT de 0,61 a 0,61
Tipo IV: ICT > 0,65

El corazón puede estar aumentado por derrames pericárdicos, factores extracardíacos o cardiomegalia, pero, hay que recalcar que “el aumento de la silueta cardíaca NO es sinónimo de CARDIOMEGALIA”⁶.

También es importante estudiar el mediastino, comprobar que sus bordes están bien definidos, algunas patologías que pueden engrosar el mediastino, como pueden ser linfadenopatías debido a procesos infecciosos o autoinmunes “Figura 5”, tumores, fibrosis o enfermedades cardíacas entre otras.

DIAFRAGMA (DIAPHRAGM):

Seguidamente analizaremos el diafragma, su forma, altura y ángulos. El diafragma derecho debería estar 1-3 cm superior al izquierdo, debido al empuje que ejerce el hígado bajo éste. Examinaremos las sombras diafragmáticas en busca de patología en las bases pulmonares como un derrame pleural “Figura 6”. La visualización de las costillas es un buen indicador de posibles patologías, si observamos menos de 10 costillas puede ser consecuencia de atelectasias “Figura 6.1” o distensión abdominal que producen una elevación diafragmática y emborronamiento de estas costillas. Por otro lado si se observan de 11 a 12 costillas puede ser consecuencia de un descenso diafragmático, frecuente en pacientes con EPOC o neumotórax.

Bajo el hemidiafragma izquierdo se encuentra la cámara gástrica, la cual contiene aire dentro, observable con una morfología de burbuja en la radiografía, si ésta se encuentra desplazada superiormente, podríamos sospechar de una hernia de hiato “Figura 7”.

BORDES (EDGES):

Es fundamental realizar un análisis de los bordes pulmonares debido a que estos pueden presentar aire (neumotórax) “Figura 8″ o líquido (derrame pleural). Los ángulos costodiafragmáticos suelen ser lugares habituales de acumulación de líquido o aire, produciendo un emborronamiento de esta zona.

CAMPOS (FIELDS):

La última zona a analizar serán los campos pulmonares, en busca de opacidades, masas, etc. Para ello conviene recordar la división anatómica de ambos pulmones en sus respectivos lóbulos y cisuras “Figura 9”:

Pulmón derecho:

Lóbulo Superior: Separado del lóbulo medio mediante la Cisura Menor (Horizontal).
Lóbulo Medio: Separado del lóbulo superior mediante la Cisura Menor (Horizontal).
Lóbulo Inferior: Separado del lóbulo superior y lóbulo medio mediante la Cisura Mayor (Oblicua).

Pulmón izquierdo

Lóbulo Superior: Separado del lóbulo inferior mediante la Cisura Mayor (Oblicua).
Lóbulo Inferior: Separado del lóbulo superior mediante la Cisura Mayor (Oblicua).

También observaremos los hilios pulmonares, 2 estructuras en forma de “C” donde confluyen varias estructuras como arterias, venas, bronquios, pleura, pericardio y nervios.

CONCLUSIONES

Actualmente la radiografía de tórax sigue siendo la prueba de imagen diagnóstica de elección en urgencias. Aunque los TSID no informamos los resultados de estas pruebas, ni diagnosticamos, es cierto que una buena interpretación de forma general puede ayudar al equipo médico a anticiparse en elaborar una estrategia terapéutica adecuada. Y para ello deberemos conocer la anatomía normal de las estructuras visibles en la radiografía (pulmones, corazón, tráquea, bronquios, etc) y algunas de las patologías más graves que se pueden presentar, como pueden ser colapsos pulmonares, neumotórax, derrames pleurales.

BIBLIOGRAFÍA

Espín RSS, Roncero MJS, Pardo ML, Arévalo SPA. ¿ERES R1? ESTAS SON LAS PRIMERAS 100 RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX QUE DEBERÍAS VER. Seram [Internet]. 2018 [citado el 25 de marzo de 2024]; Disponible en: https://www.piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/2062
Pezzotti W. Interpretación de la radiografía de tórax: algo más que blanco y negro. Nursing [Internet]. 2014; 31(5):30–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nursi.2014.10.012
Clarke C, Dux A. Chest X-rays for medical students. 1a ed. Standards Information Network; 2017.
Moraleda JJD, Delgado AA, Solana MB, Arévalo NA, Martínez MVÁ, Olmeda RMP. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Seram [Internet]. 2018 [citado el 25 de marzo de 2024]; Disponible en: https://www.piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/249
González MTA. IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE CARDIOPATÍA ADQUIRIDA EN EL ADULTO [Internet]. Unirioja.es. [citado el 26 de marzo de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/7070385.pdf
Vista de Semiología cardiaca en Rx de tórax: lo que el R1 debe saber [Internet]. Espacio-seram.com. [citado el 2 de abril de 2024]. Disponible en: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/4228/2694

ANEXOS

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Figura 1: Rx tórax normal.

1-Tráquea/2-Carina/3-Aorta/4-Aorta descendente/5-Ventrículo izq/6-Hemidiafragma izq/7-Hemidiafragma dcho/8-Aurícula dcha/9-Vena Cava Sup.

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Figura 1.1: Rx tórax mal penetrada (blanda).

Interpretación de radiografía PA de tórax o tele de tórax. SlideShare.

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Figura 1.2: Rx tórax mal centrada (Rotada). Se observan los extremos más proximales de las clavículas (Líneas negras) no equidistantes a la columna vertebral (Línea blanca).

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Figura 1.3: Rx tórax bien centrada. Se observan los extremos más proximales de las clavículas (Líneas negras) centrados con la columna vertebral (Línea blanca).

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Figura 1.4: Rx tórax mal inspirada. Se observa que el llenado pulmonar es escaso, además de una falsa apariencia de cardiomegalia y sólo se observan 4 arcos costales.

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Figura 1.5: Rx tórax bien inspirada. Se observa buen llenado pulmonar, silueta cardíaca normal y son visibles 6 arcos costales.

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$C:\Users\Usuario\Desktop\RAYOS\Bolsa\Publicaciones\Artículos\Interpretación RX Tórax\Imagenes\Figura 2.jpg$

Figura 2: Rx tórax con tracción traqueal por colapso pulmonar izq.

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Figura 2.1: Rx tórax con desviación traqueal por bocio.

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$C:\Users\Usuario\Desktop\RAYOS\Bolsa\Publicaciones\Artículos\Interpretación RX Tórax\Imagenes\Figura 3.jpg$

Figura 3: Rx tórax con siluetas anatómicas.

1-Borde cardíaco dcho/2-Borde cardiaco izq/3-Hemidiafragma dcho/4-Hemidiafragma izq

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Figura 4: Rx tórax con ICT normal, anchura del corazón (Línea naranja) y anchura total del tórax (Línea azul).

Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 12334

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Figura 4.1: Rx tórax con ICT patológico, anchura del corazón aumentada (Línea naranja) y anchura total del tórax (Línea azul).

Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 12334

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Figura 5: Rx tórax con adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales (Flecha larga), y aumento del espacio para-traqueal dcho (Flecha corta), compatibles con sarcoidosis.

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Figura 6: Rx tórax con derrame pleural dcho con desplazamiento mediastínico hacia el lado izq.

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Figura 6.1: Rx tórax con atelectasia con desplazamiento mediastínico hacia el lado homolateral y elevación de hemidiafragma y cámara gástrica (Punta de flecha).

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Figura 7: Rx tórax con hernia de hiato, se observa la burbuja gástrica con niveles hidroaéreos superpuesta al corazón.

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Figura 8: Rx tórax con neumotórax izq, se observa la pleura visceral (Contorno amarillo), la pleura parietal (Contorno azul) y el pulmón colapsado (Flechas rojas).

Case courtesy of Abdulmajid Bawazeer, Radiopaedia.org, rID: 66377

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Figura 1: Rx tórax con lóbulos y cisuras.

1-Lóbulo Sup/2-Lóbulo Medio/3-Lóbulo Inf/4-Lóbulo Sup Izq/5-Lóbulo Inf Izq/6-Cisura Menor (Horizontal)/7-Cisura Mayor (Oblicua)/8-Cisura Mayor (Oblicua)

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