Más allá de la dilatación bronquial: valor diagnóstico del moco de alta atenuación en la tomografía computarizada de las bronquiectasias

AUTORES

1. Alberto Gálvez Mateo. Celador y TSID, Aragón, España.
2. Cristina Mateo Escolano. TCAE, Aragón, España.
3. Beatriz García Herrer. Enfermera, Aragón, España.
4. María Ángeles Mateo Bailón. Trabajadora Social de Salud Mental, Aragón, España.
5. María Ángeles Gálvez Mateo. Enfermera Especialista en Salud Mental, Aragón, España.
6. Jorge Luis Hurtado Ortega. Facultativo Especialista en Neumología, Aragón, España.

RESUMEN

Las bronquiectasias constituyen una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la dilatación irreversible de los bronquios y la alteración del aclaramiento mucociliar. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución representa el método de referencia para su diagnóstico y caracterización. Entre los hallazgos radiológicos asociados destaca la presencia de moco de alta atenuación (High-Attenuation Mucus, HAM), una manifestación relativamente infrecuente pero de gran valor diagnóstico. Este hallazgo se caracteriza por la presencia de impactaciones mucosas con densidad superior a la del músculo esquelético en la TC sin contraste y se asocia principalmente con la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), aunque también puede observarse en otras enfermedades bronquiales. El reconocimiento de este signo permite orientar el diagnóstico etiológico de las bronquiectasias, establecer una valoración pronóstica y optimizar el manejo terapéutico. El presente trabajo revisa los fundamentos fisiopatológicos, las características radiológicas y la utilidad clínica del moco de alta atenuación en la evaluación de pacientes con bronquiectasias.

PALABRAS CLAVE

Bronquiectasias, moco de alta atenuación, tomografía computarizada, aspergilosis broncopulmonar alérgica, impactación mucosa, diagnóstico radiológico.

ABSTRACT

Bronchiectasis is a chronic respiratory disease characterized by irreversible bronchial dilatation and impaired mucociliary clearance. High-resolution computed tomography (HRCT) is the gold standard imaging modality for diagnosis and characterization. Among the associated radiological findings, high-attenuation mucus (HAM) is an uncommon but highly valuable diagnostic sign. HAM appears as mucus impaction with attenuation greater than skeletal muscle on non-contrast CT scans and is primarily associated with allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), although it may also be observed in other bronchial diseases. Recognition of this finding contributes to etiological diagnosis, prognostic assessment, and therapeutic decision-making. This review analyzes the pathophysiological basis, radiological features, and clinical utility of high-attenuation mucus in patients with bronchiectasis.

KEY WORDS

Bronchiectasis, high-attenuation mucus, computed tomography, allergic bronchopulmonary aspergillosis, mucus impaction, radiological diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

Las bronquiectasias son una entidad clínica caracterizada por la dilatación irreversible de los bronquios como consecuencia de procesos inflamatorios e infecciosos crónicos que producen destrucción de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial. Aunque históricamente fueron consideradas una enfermedad huérfana, actualmente representan un problema de salud creciente debido al envejecimiento poblacional y a la mejora de las técnicas diagnósticas¹.

La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) constituye el método de elección para el diagnóstico de las bronquiectasias. Esta técnica permite identificar la dilatación bronquial, el engrosamiento de las paredes bronquiales, la impactación mucosa y otras alteraciones asociadas que contribuyen a establecer la gravedad y la posible etiología de la enfermedad².

Entre los hallazgos tomográficos de especial interés se encuentra el moco de alta atenuación o High-Attenuation Mucus (HAM), definido como la presencia de secreciones bronquiales con densidad superior a la del músculo esquelético adyacente. Aunque relativamente infrecuente, este signo posee una elevada especificidad para determinadas patologías, especialmente la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)³.

La identificación de este hallazgo puede aportar información diagnóstica relevante, permitiendo diferenciar distintos subtipos de bronquiectasias y facilitando un abordaje terapéutico más preciso. Por ello, el conocimiento de sus características radiológicas y de su significado clínico resulta fundamental para radiólogos, neumólogos y especialistas en enfermedades respiratorias⁴.

Las bronquiectasias representan el resultado final de múltiples procesos patológicos que conducen a un ciclo repetitivo de inflamación, infección y daño estructural de la vía aérea. Este círculo vicioso genera una alteración progresiva del aclaramiento mucociliar, favoreciendo la acumulación de secreciones y la colonización bacteriana persistente⁵.

Las causas de bronquiectasias son diversas e incluyen infecciones respiratorias graves, inmunodeficiencias, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, enfermedades autoinmunes y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Sin embargo, un porcentaje significativo de casos continúa clasificándose como idiopático pese a los avances diagnósticos actuales⁶.

Desde el punto de vista radiológico, las bronquiectasias pueden clasificarse en cilíndricas, varicosas y quísticas. Esta clasificación refleja el grado de destrucción de la arquitectura bronquial y tiene implicaciones clínicas y pronósticas relevantes⁷.

Papel de la tomografía computarizada en el diagnóstico de las bronquiectasias:

La TCAR es considerada el estándar de referencia para la evaluación morfológica de las bronquiectasias debido a su elevada resolución espacial y capacidad para analizar el árbol bronquial de manera detallada⁸.

Los principales criterios tomográficos diagnósticos incluyen una relación bronquio-arterial superior a 1, la ausencia de disminución progresiva del calibre bronquial y la visualización de bronquios en regiones periféricas próximas a la pleura. Adicionalmente, pueden observarse hallazgos asociados como engrosamiento de la pared bronquial, atrapamiento aéreo y tapones mucosos⁹.

La valoración de estos hallazgos no solo permite confirmar la presencia de bronquiectasias, sino también identificar patrones específicos capaces de sugerir una etiología concreta. En este contexto, la detección de moco de alta atenuación constituye uno de los signos radiológicos más característicos y específicos¹⁰.

Definición y características del moco de alta atenuación:

El moco de alta atenuación se define como una impactación mucosa que presenta una densidad superior a la del músculo esquelético en la TC sin contraste. Generalmente muestra valores superiores a 70 unidades Hounsfield (UH), aunque algunos estudios han descrito densidades superiores a 100 UH¹¹.

Radiológicamente aparece como opacidades tubulares o ramificadas que ocupan la luz bronquial, generando imágenes conocidas como “finger-in-glove” debido a su semejanza con los dedos de un guante. La elevada densidad del contenido mucoso permite diferenciarlo claramente de las secreciones habituales observadas en otras enfermedades bronquiales¹².

La composición exacta responsable de esta hiperatenuación no está completamente esclarecida. Sin embargo, se ha relacionado con la acumulación de calcio, hierro, manganeso, restos celulares inflamatorios y proteínas derivadas de la intensa respuesta inmunológica presente en determinadas enfermedades respiratorias¹³.

La asociación más importante del moco de alta atenuación es la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), una enfermedad de hipersensibilidad causada por la respuesta inmunológica frente a la colonización bronquial por especies de Aspergillus, principalmente Aspergillus fumigatus¹⁴.

La ABPA aparece con mayor frecuencia en pacientes asmáticos o con fibrosis quística y se caracteriza por inflamación eosinofílica intensa, hipersecreción mucosa y desarrollo progresivo de bronquiectasias centrales. En este contexto, el HAM constituye uno de los hallazgos radiológicos más específicos de la enfermedad¹⁵.

Diversos estudios han demostrado que la presencia de HAM en pacientes con ABPA se asocia con una mayor carga inflamatoria, concentraciones elevadas de inmunoglobulina E y un riesgo aumentado de daño pulmonar irreversible. Por este motivo, algunos autores consideran este hallazgo como un marcador de gravedad de la enfermedad¹⁶.

Asimismo, la identificación de HAM puede contribuir significativamente al diagnóstico diferencial cuando existen dudas clínicas o analíticas, permitiendo iniciar precozmente tratamientos dirigidos con corticosteroides sistémicos y antifúngicos¹⁷.

Otras enfermedades asociadas al moco de alta atenuación:

Aunque la ABPA constituye la causa más frecuente, el moco de alta atenuación puede observarse ocasionalmente en otras patologías respiratorias. Entre ellas se encuentran determinadas formas de fibrosis quística, bronquiectasias avanzadas con impactación mucosa crónica y algunos trastornos congénitos de la vía aérea¹⁸.

También se han descrito casos aislados en infecciones fúngicas crónicas, enfermedades granulomatosas y alteraciones metabólicas que favorecen la precipitación de minerales en las secreciones bronquiales. Sin embargo, estas situaciones son considerablemente menos frecuentes y presentan menor especificidad diagnóstica¹⁹.

Por tanto, cuando el radiólogo identifica HAM asociado a bronquiectasias centrales, la primera consideración diagnóstica debe orientarse hacia la ABPA, especialmente en pacientes con antecedentes de asma o fibrosis quística²⁰.

Importancia diagnóstica y pronóstica:

El reconocimiento del moco de alta atenuación posee importantes implicaciones clínicas. Desde el punto de vista diagnóstico, su elevada especificidad permite aumentar la confianza en el diagnóstico de ABPA y reducir retrasos terapéuticos potencialmente perjudiciales²¹.

Además, algunos estudios recientes han demostrado que los pacientes con HAM presentan una mayor frecuencia de exacerbaciones respiratorias, progresión radiológica y deterioro funcional pulmonar respecto a aquellos sin este hallazgo. Estas observaciones sugieren que podría constituir un biomarcador radiológico de enfermedad más agresiva²².

La monitorización mediante TC también permite evaluar la respuesta al tratamiento. La disminución o desaparición de las impactaciones mucosas hiperdensas suele correlacionarse con una mejoría clínica y una reducción de la actividad inflamatoria²³.

Los avances tecnológicos en imagen torácica están permitiendo una caracterización cada vez más precisa de las secreciones bronquiales. Las técnicas de cuantificación automatizada mediante inteligencia artificial y análisis de densidad podrían facilitar la identificación objetiva del HAM y mejorar la reproducibilidad diagnóstica²⁴.

Asimismo, la integración de hallazgos radiológicos, biomarcadores séricos y herramientas de aprendizaje automático podría contribuir al desarrollo de modelos predictivos capaces de estratificar el riesgo de progresión en pacientes con bronquiectasias²⁵.

En este contexto, el moco de alta atenuación se perfila como un marcador radiológico de gran interés para futuras investigaciones, tanto en el ámbito diagnóstico como pronóstico²⁶.

CONCLUSIÓN

La presencia de moco de alta atenuación en la tomografía computarizada torácica constituye un hallazgo radiológico de gran relevancia en el estudio de las bronquiectasias. Su asociación con la aspergilosis broncopulmonar alérgica lo convierte en un signo altamente específico que puede orientar de manera decisiva el diagnóstico etiológico. Además de su utilidad diagnóstica, la evidencia disponible sugiere una relación con una mayor actividad inflamatoria y un posible peor pronóstico clínico. La TC de alta resolución continúa siendo la herramienta fundamental para su identificación, permitiendo una valoración integral de la enfermedad bronquial. El reconocimiento adecuado de este hallazgo por parte de los profesionales sanitarios contribuye a optimizar el manejo clínico y mejorar los resultados en pacientes con bronquiectasias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3):1700629.
2. Chalmers JD, Aliberti S, Filonenko A, Shteinberg M, Goeminne PC, Hill AT, et al. Characterization of the bronchiectasis population in Europe. Eur Respir J. 2018;52(3):1800993.
3. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis JF, Guleria R, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic criteria. Clin Exp Allergy. 2016;46(6):850-873.
4. Dhar R, Singh S, Talwar D, Mohan M, Tripathi SK, Swarnakar R, et al. Bronchiectasis in India: state of the art review. Lung India. 2019;36(6):493-503.
5. Chalmers JD, Crichton ML, Goeminne PC, Cao B, Humbert M, Shteinberg M, et al. The European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration. Eur Respir J. 2023;61(1):2201501.
6. Aliberti S, Goeminne PC, O’Donnell AE, Aksamit TR, Al-Jahdali H, Barker AF, et al. Criteria and definitions for bronchiectasis research. Eur Respir J. 2022;60(4):2103160.
7. Lynch DA, Newell JD, Logan PM, King TE, Müller NL. Can CT distinguish bronchiectasis from normal bronchi? Radiology. 2016;281(2):613-620.
8. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society glossary of thoracic imaging terms: update and current applications. Radiographics. 2017;37(5):1485-1506.
9. Sverzellati N, Lynch DA, Hansell DM, Johkoh T, King TE, Travis WD. Diagnostic imaging in bronchiectasis. Eur Respir Rev. 2022;31(166):220097.
10. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic Society guideline for bronchiectasis in adults: updates and implications. Thorax. 2019;74(Suppl 1):1-69.
11. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. High-attenuation mucus in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Radiology. 2016;280(1):312-313.
12. Maturu VN, Agarwal R. Prevalence and significance of high-attenuation mucus in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mycoses. 2017;60(7):465-472.
13. Chua F, Badal B, McLean C. Imaging manifestations of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Clin Radiol. 2018;73(10):867-876.
14. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN. Developments in diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Expert Rev Respir Med. 2020;14(12):1317-1334.
15. Asano K, Hebisawa A, Ishiguro T, Takayanagi N, Nakamura Y, Suzuki J, et al. New clinical diagnostic criteria for allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(4):1261-1268.
16. Sehgal IS, Dhooria S, Choudhary H, Aggarwal AN, Garg M, Agarwal R. High-attenuation mucus predicts severity in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mycoses. 2019;62(10):857-865.
17. Muthu V, Dhooria S, Sehgal IS, Prasad KT, Aggarwal AN, Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: current perspectives. J Asthma Allergy. 2020;13:117-128.
18. Burgel PR, Bellis G, Olesen HV, Viviani L, Zolin A, Blasi F, et al. Future trends in cystic fibrosis demographics. Eur Respir J. 2019;54(2):1900453.
19. Pasteur MC. Non-cystic fibrosis bronchiectasis and mucus plugging. Clin Chest Med. 2022;43(1):73-85.
20. Chalmers JD, Chang AB, Chotirmall SH, Dhar R, McShane PJ. Bronchiectasis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:45.
21. Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, Dhooria S, Prasad KT. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Med Res. 2020;151(6):529-549.
22. Dhar R, Singh S, Talwar D. Prognostic markers in bronchiectasis. Lung India. 2021;38(3):231-238.
23. Shteinberg M, Haq IJ, Polineni D, Davies JC. Cystic fibrosis. Lancet. 2021;397(10290):2195-2211.
24. Chassagnon G, Vakalopoulou M, Battistella E, Christodoulidis S, Hoang-Thi TN, Dangeard S, et al. Artificial intelligence applications for thoracic imaging. Eur J Radiol. 2023;162:110768.
25. Aliberti S, Lonni S, Dore S, McDonnell MJ, Goeminne PC, Dimakou K, et al. Clinical phenotypes in bronchiectasis. Eur Respir J. 2022;59(3):2102041.
26. Crichton ML, Shoemark A, Chalmers JD. Bronchiectasis and precision medicine. Eur Respir Rev. 2024;33(171):230176.