Trabajo monográfico. Fractura de extremidad de fémur un reto para los sistemas sanitarios

AUTORES

1. Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. España.
3. María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Ana María Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

La fractura de cadera en el anciano es un problema de salud pública a causa de su elevada incidencia, morbimortalidad y elevados costes económicos. España sufre un envejecimiento progresivo de la población debido a un aumento considerable de la esperanza de vida y a un descenso importante de la natalidad por lo que la población anciana se va a multiplicar por cuatro en los próximos 50 años. Este hecho conlleva que las fracturas de cadera sigan siendo una de las patologías más frecuentes de este grupo etario. Este cambio demográfico y social supondrá un reto para las profesiones sanitarias, ya que una población envejecida plantea una demanda adicional al sistema sanitario y en particular a la enfermería.

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, factores de riesgo, factores protectores, enfermería, envejecimiento.

ABSTRATC

Hip fracture in the elderly is a public health problem due to its high incidence, morbidity and mortality and high economic costs. Spain is undergoing a progressive aging of the population due to a considerable increase in life expectancy and a significant drop in the birth rate, which means that the elderly population will increase fourfold in the next 50 years. This means that hip fractures will continue to be one of the most frequent pathologies in this age group. This demographic and social change will pose a challenge for the health professions, as an aging population places additional demands on the health system and particularly on nursing.

KEY WORDS

Hip fracture, risk factors, protective factors, nursing, aging.

DESARROLLO DEL TEMA

La fractura de la extremidad del fémur más conocida como fractura de cadera es una de las patologías más frecuentes en las personas mayores. El aumento del riesgo de este tipo de fractura comienza alrededor de los 45 años, y se incrementa progresivamente con cada década de envejecimiento. A menudo las fracturas en los mayores de 65 años se producen por un trauma mínimo, generalmente una caída desde su propia altura, denominándose así fracturas por fragilidad¹.

Son las lesiones más incapacitantes en nuestros mayores y se asocian a una alta mortalidad y causa más frecuente de ingreso en las unidades de traumatología de los hospitales de nuestro país, así como una carga socioeconómica importante debido a la pérdida de independencia que conllevan. En el año 2021, se produjeron 64.192 altas hospitalarias por fractura de fémur en la población de más de 65 años⁽¹⁾. Este número ha ido aumentando exponencialmente en los últimos 8 años hasta esta cifra. De estos datos se puede extrapolar que un número importante de nuestros mayores sufrirá en algún momento de su vida un ingreso producido por una fractura de fémur, todo ello unido a la patología concomitante que conlleva¹.

En España, la fractura de cadera cuesta alrededor del 2,5% del gasto sanitario total², además del importante gasto social que generan ya que normalmente conllevan una larga recuperación. Así, se estima que el gasto sanitario medio de la atención a la fractura de cadera oscila entre 3500 y 5200 euros, sin incluir los gastos derivados de la remuneración a cuidadores, residencias y centros de rehabilitación. Dentro de la gestión hospitalaria se estima que entre el 20 y el 23% de la ocupación total se debe a los pacientes afectos de una fractura de cadera^2,3.

Dentro del equipo multidisciplinar para el tratamiento de estos pacientes se han ido incorporando con los años diferentes especialistas, entre ellos los geriatras y fisioterapeutas, dando una visión global del anciano y mejorando enormemente el tratamiento de este tipo de patología.

SITUACIÓN ACTUAL:

España sufre un envejecimiento progresivo de la población, sus pirámides poblacionales se han invertido. En la actualidad destaca por tener una de las esperanzas de vida más elevadas 83,2 años. Este fenómeno es debido a un aumento considerable de la esperanza de vida, a una disminución de la morbimortalidad y a un descenso importante de la natalidad. A 1 de enero de 2022 el número de personas mayores de 65 años asciende a un total de 9.479.010, un 19,97% sobre el total de la población, 47.475.420. La edad media de la población, se sitúa en 44,08 años (42,76 años para hombres y 45,35 para mujeres) cuando en 1970 era de 32,7, sin que haya dejado de aumentar durante todo el siglo XX. Los octogenarios: ya representan el 6% de toda la población, y seguirán ganando peso en un proceso de sobreenvejecimiento de la población mayor. Los centenarios empiezan a hacerse notar: existen 19.639 empadronados (1.619 personas más que el año anterior). En 2040 habrá más de 14,2 millones de personas mayores, 27,4% del total de una población que alcanzará los 52 millones de habitantes. Durante los próximos años, y especialmente a partir de 2030, se registrarán los mayores incrementos, con la llegada a la vejez de las voluminosas cohortes nacidas durante el baby boom³.

EPIDEMIOLOGÍA:

En España la incidencia de fractura de cadera es de 120-150 fracturas por cada 100.000 habitantes. Según datos del Registro Nacional de Fracturas de Cadera en el año 2021 se registraron 10.068 casos en total, una media de 840 al mes. En la población anciana, la tasa de incidencia se sitúa en torno a 500- 600 fracturas por cada 100.000 personas mayores de 65 años. En cuanto a las diferencias por sexo existe una mayor proporción de fracturas de cadera entre el sexo femenino ya que alrededor del 75% de las fracturas de cadera ocurren en mujeres. Esto puede ser debido a la mayor esperanza de vida que posee este grupo 87 años y a la mayor incidencia de osteoporosis en el periodo postmenopáusico ⁴. Otro aspecto a destacar es su carácter estacional, se observa una mayor incidencia de fracturas de cadera en los meses de invierno frente a la disminución en los meses más cálidos. Así mismo, en Canarias, la incidencia de la fractura de cadera en personas mayores de 65 años es más reducida que en el resto España, siendo esta menos de la mitad por lo que se puede afirmar que existe una correlación entre la tasa de exposición solar y la fractura de cadera. Es decir, la incidencia es mayor en las regiones frías y menor en las más cálidas. En cuanto al hábitat también se observa mayor incidencia en zonas urbanas y centros sociosanitarios frente a zonas rurales y ancianos que viven en su domicilio⁵.

ANATOMÍA DE LA CADERA:

La articulación de la cadera, también llamada coxofemoral, se trata de una articulación de tipo diartrosis (articulación con mayor rango de movimiento, de forma casi esférica) y su función es unir el tronco con las extremidades inferiores permitiendo el movimiento voluntario de la persona que incluye la deambulación o desplazamiento del lugar. La capacidad de esta articulación para equilibrar las fuerzas proporciona la estabilidad necesaria para la ejecución de todas las actividades cotidianas^6,7.

Las funciones de esta articulación son:

• Dar estabilidad al cuerpo
• Soportar el peso del cuerpo
• Realizar movimientos de las extremidades inferiores en todas las direcciones

 

Esta articulación coxofemoral está formada por tres componentes^6,7:

1. Acetábulo coxal o cavidad cotiloidea: cavidad hemisférica en la cara lateral del hueso iliaco, formada por la unión del ilion, isquion y pubis, estos tres huesos durante el desarrollo en la infancia se unifican formando el hueso coxal.
2. Cabeza del fémur (parte superior del hueso del fémur): cubierta por cartílago articular, a excepción de una pequeña porción por donde pasa el ligamento de la cabeza femoral. La cabeza femoral se articula con el acetábulo en forma de copa, siendo ambas superficies curvas¹⁶.
3. Cápsula articular (membrana fibrosa): insertada en el borde de la cavidad cotiloidea y en el cuello del fémur, dando así estabilidad a la articulación

 

Entre los 15 y los 17 años el cartílago comienza a osificarse y su fusión finaliza entre los 20 y 25 años.

Además de estas superficies óseas, la articulación de la cadera está formada por varios ligamentos que aumentan su resistencia^6.7:

• Ligamento iliofemoral: también llamado ligamento Y de Bigelow, con forma de abanico. Este ligamento es el más fuerte del cuerpo humano y las fibras que lo componen se tensan cuando se produce una extensión de la cadera, constituyendo su freno.
• Ligamento pubofemoral: este ligamento se tensa en la extensión y abducción de la cadera, limitando su movimiento.
• Ligamento isquiofemoral: en forma de abanico refuerza la parte posterior de la articulación. Limita la rotación interna y la aducción de la cadera con la flexión.
• Ligamento anular o zona orbicularis: no es visible externamente, actúa como un anillo de bloqueo biomecánico permitiendo resistir las fuerzas de distracción en la cadera.
• Ligamento redondo: posee dos haces, siendo el haz posterior más fuerte que el haz anterior. Este ligamento actúa como un estabilizador secundario dando soporte a los ligamentos capsulares.

 

Estos ligamentos corren en forma de espiral evitando la extensión de la cadera y están rodeados por fibras longitudinales gruesas que proporcionan una mayor estabilidad a esta articulación. Además de todas estas estructuras, existe una capa gruesa de fibras de colágeno altamente organizadas que forman el cartílago hialino. Este cartílago se encarga de absorber el impacto y de distribuir correctamente las fuerzas tan altas que se producen en esta articulación. Las regiones más gruesas de esta estructura son coincidentes con las áreas de la articulación que reciben mayor cantidad de impactos y fuerza. Esta articulación está inervada por el plexo lumbar y por el plexo sacro y recibe la sangre de las ramas circunflejas de la arteria femoral. Sobre esta articulación se equilibran la parte superior del cuerpo durante la postura y la marcha. Los movimientos que esta articulación puede realizar se inscriben en los tres ejes del espacio. Así, los movimientos son^6,7:

• Flexión: se inscribe un ángulo de flexión de máximo de 120 grados.
• Extensión de la cadera: se aleja la cara anterior del eje del cuerpo, consiguiendo un máximo de amplitud de 10 grados.
• Abducción: aleja la extremidad inferior del plano de simetría del cuerpo, con un máximo de 45 grados.
• Aducción: movimiento contrario a la abducción, máximo de 25 grados. No existe este movimiento corporal puro, siempre se realiza desde la flexión o extensión de la cadera.
• Rotación externa: dirige la punta del pie hacia afuera hasta poder llegar a los 35 grados.
• Rotación interna: dirige la punta del pie hacia adentro con un máximo de 15 grados.

 

FACTORES DE RIESGO:

Dentro de la fractura de cadera se consideran todas aquellas que afectan a la porción proximal del fémur y hasta 5 centímetros por debajo del trocánter menor. Alrededor de la mitad de los pacientes que sufren una fractura de cadera no recuperan su nivel de vida previo y, aproximadamente un 17%, acabarán institucionalizados tras la reparación de esta fractura.

Como casi todas las patologías existentes, hay una asociación con diversos factores de riesgo. Entre los más comunes para sufrir una fractura de cadera se encuentran⁸:

Antecedentes de fractura de cadera previa

Caídas: el factor de riesgo más ligado a las fracturas de cadera. Este riesgo de caída se debe a diversos factores como pueden ser enfermedades neurológicas, pérdida de agudeza visual, estado confusionales, etc. Existen una serie de factores de riesgo que pueden producir una caída:

• Factores intrínsecos: las alteraciones propias del envejecimiento pueden producir una inestabilidad en el anciano, teniendo como consecuencia la caída. Dentro de estas alteraciones se pueden englobar los cambios propioceptivos o alteraciones musculoesqueléticas. A esto se le suma el consumo de diversos medicamentos como pueden ser antihipertensivos, narcóticos…que pueden afectar más las capacidades del anciano produciendo la caída.
• Factores extrínsecos: dentro de este grupo se engloba todo lo que depende del ambiente del paciente. Así, nos podemos encontrar con cambios arquitectónicos y barreras ambientales que pueden precipitar la caída. Dentro de las barreras ambientales se engloban el uso de alfombras, poca iluminación, peldaños…

 

Se ha demostrado que el entrenamiento físico reduce los factores de riesgo de caídas, especialmente el entrenamiento de la fuerza muscular, el entrenamiento de flexibilidad y el de equilibrio⁹.

• Edad mayor de 75 años.
• Sexo femenino.
• Osteoporosis: el segundo gran factor de riesgo que puede producir una fractura. Se puede definir esta patología como la disminución de la masa mineral ósea. Así, conforme aumenta la edad lo hace también la fragilidad del hueso, pudiendo producir una fractura por cualquier traumatismo mínimo. Esta patología es más frecuente en mujeres, de ahí se explica que la mayoría de las fracturas de cadera se produzca en el sexo femenino. La pérdida de densidad muscular y ósea se acelera durante el primer año tras la fractura de cadera⁹.
• Bajo peso corporal.
• Enfermedades asociadas.
• Estatura alta.
• Uso de psicotrópicos.
• Sedentarismo.
• Tabaquismo.
• Demencia.

 

FACTORES PROTECTORES:

Así como existen unos factores de riesgo que producen que la cadera se fracture con más facilidad, existen unos factores protectores que ayudan a que dicha articulación se encuentre en mejores condiciones y tenga más dificultad a la fractura por traumas mínimos. Dentro de estos factores protectores podemos nombrar ¹⁰:

• Una dieta abundante en calcio: importante para evitar la aparición de osteoporosis y mantener una masa ósea adecuada.
• Una adecuada realización de ejercicio físico ayuda a la remodelación ósea, evitando su fragilidad.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA

Desde el punto de vista médico, las fracturas de cadera se clasifican según su localización. Así existen^6,7:

• Intracapsulares o mediales: afectan a cuello y cabeza de fémur. Estas se clasifican a su vez en subcapital, medio cervical o basicervical.
• Extracapsulares o laterales: se extienden desde el cuello femoral extracapsular hasta más allá del trocánter menor. Estas se clasifican a su vez en pertrocantéricas o subtrocantérica¹⁷.

 

CLÍNICA DE LA FRACTURA DE CADERA:

La clínica más frecuente es la siguiente:

• Dolor en región inguinal.
• Incapacidad funcional.
• Acortamiento del miembro inferior afectado.
• Rotación externa del miembro.
• Imposibilidad de elevar el talón.
• Crepitación del foco de fractura.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de todo tipo de fractura de cadera es quirúrgico, reservándose el tratamiento conservador solo para casos aislados con patologías concomitantes graves que no tolerarán una cirugía, pacientes con dolor leve, fracturas antiguas o pacientes terminales. Dentro del tratamiento quirúrgico se incluye¹¹:

• Fracturas de cuello de fémur: osteosíntesis con clavos para pacientes jóvenes, artroplastia total para pacientes mayores.
• Fracturas inter o pertrocantéricas: reducción y osteosíntesis con placa o clavos endomedulares.
• Fracturas subtrocantéricas: clavos endomedulares.

 

En el área hospitalaria, el equipo que se encarga del tratamiento de este tipo de paciente se trata de un equipo multidisciplinar formado por un cirujano ortopédico, anestesista, médico geriatra, rehabilitador, enfermeras, asistentes y trabajadores sociales. Todos ellos deben estar en estrecha relación con el equipo de Atención Primaria que se va a encargar del paciente al alta. Cada especialista se encarga de su función según sus competencias. Así, el cirujano ortopédico se encarga de la reparación quirúrgica, el anestesista de la preparación para la intervención, el médico geriatra de mantener al paciente en las mejores condiciones posibles para su intervención e intentar evitar o compensar posibles complicaciones, el rehabilitador de la movilización precoz y recuperación de las funciones previas a la fractura, el equipo de enfermería de los cuidados necesarios para mejorar las capacidades del paciente y los asistentes y trabajadores sociales de adecuar el medio donde reside el paciente para la integración en él de la mejor manera posible. En la tabla 1 se pueden observar los beneficios que existen en la incorporación de un geriatra al equipo de atención aguda de la fractura de cadera¹¹.

 

RECUPERACIÓN:

Lo que se pretende con el tratamiento quirúrgico es devolver al anciano al estado previo de salud, así como lograr una independencia en las actividades de la vida diaria, aunque esto no siempre es posible. Aunque la cirugía generalmente es exitosa, entre un 5% y un 10% de los pacientes intervenidos mueren en el plazo de un mes tras la fractura de cadera, muchos de los pacientes que sobreviven no logran recuperar sus niveles de movilidad previos y se vuelven más dependientes. En la evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente influyen, principalmente, dos factores^11,12:

• El tiempo de demora de la cirugía
• La funcionalidad previa del paciente

 

La calidad de vida en general se ve afectada en estos pacientes, reduciéndose en un 57% en el momento de la fractura para recuperarse en un 23% el primer mes y en un 37% en total, en los siguientes 4 meses tras el ingreso. Así, las intervenciones de rehabilitación tienen grandes beneficios en la funcionalidad del paciente tras la fractura de cadera, mejorando además su calidad de vida relacionada con la salud. Además, está demostrado que los pacientes mayores tienden a pasar la mayor parte de su estancia hospitalaria encamados, lo que conlleva pérdidas de masa muscular, disminución de la actividad aeróbica, así como diversos problemas sistémicos. No hay que olvidar que antes de la implantación de un programa de rehabilitación es necesario realizar una correcta evaluación de las posibilidades efectivas que va a tener cada paciente para su recuperación, así como de sus limitaciones. Tradicionalmente la rehabilitación se ha definido como los servicios prestados por un equipo con el objetivo de disminuir la discapacidad. La rehabilitación temprana en este tipo de pacientes es sumamente importante para evitar problemas cardiovasculares y problemas inherentes a la inmovilización^11,12.

A parte de conseguir la mayor recuperación del paciente tras la fractura de cadera, un programa de rehabilitación llevado a cabo adecuadamente va a ayudar al paciente en diversos aspectos:

• Los programas de ejercicios disminuyen el tejido graso y aumentan la masa muscular.
• Diversos ejercicios ayudan a aumentar la densidad mineral ósea, evitando así la fragilidad que se puede producir en el sistema esquelético de estos pacientes.
• Aumento de la fuerza del músculo esquelético.
• El ejercicio físico aumenta el sistema inmune del paciente.
• La funcionalidad cardiaca aumenta en personas activas.
• Se produce un aumento subjetivo del bienestar físico y emocional.
• El ejercicio fomenta las relaciones sociales.

 

Así, los objetivos básicos que va a tener un programa de rehabilitación tras la cirugía por fractura de cadera se pueden resumir en los siguientes:

• Conseguir que el paciente sea capaz de retomar la marcha, con ayudas técnicas o son ellas.
• Conseguir una mayor potenciación muscular que ayudará al paciente a realizar una marcha correcta y a mantener la situación estática en bipedestación.
• Conseguir la mayor seguridad posible en el paciente a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria tales como ir al W.C., ducharse, vestirse…

 

FRACTURA DE CADERA Y ENFERMERÍA:

La figura de la enfermera es esencial en el proceso asistencial de paciente con fractura de cadera, donde su protagonismo durante todo el proceso asistencial es incuestionable. Está presente desde el momento en que este sufre la fractura y acude al hospital, y acompaña al paciente durante toda su estancia hospitalaria. Es la encargada de proporcionar unos cuidados de calidad al paciente de forma integral de acuerdo a cada una de sus necesidades, sin desestimar el resto de patologías existentes. Trabaja de forma conjunta con el equipo de traumatólogos, geriatras y fisioterapeutas en la recuperación del paciente y constituye el nexo de unión que concibe al enfermo como un todo. Además, la presencia de enfermeras con la especialidad en geriatría tras su reconocimiento oficial en 2010 dota al sistema sanitario de profesionales con una sólida formación científica, filosófica y humanística, que suma conocimientos específicos de geriatría y gerontología para prestar cuidados de enfermería de calidad a la persona mayor, su familia y la comunidad¹³.

FRACTURA DE CADERA, El RETO FUTURO:

La fractura de cadera es un problema de salud pública mundial ya que se producen más de 10 millones de casos por año en todo el mundo. Se prevé que esta cifra se duplique en 2050. A pesar de que en los últimos años se ha producido una disminución de la incidencia en muchos países, este hecho no compensará el impacto global del envejecimiento de la población. La carga que supone la fractura de cadera continuará incrementándose dando lugar a un aumento de la dependencia, la mortalidad, la morbilidad y del gasto sanitario. Para poder hacer frente a este desafío el sistema sanitario deberá llevar a cabo 5 grandes estrategias ¹⁴:

• Envejecimiento saludable: fomentar y mantener la capacidad funcional que permita el bienestar en la vejez.
• Prevención de la fragilidad: captar a la población mayor de 70 años con sospecha de fragilidad, para su inclusión en un programa de detección precoz, y así realizar un Plan de Intervención individualizado, vinculado a recursos comunitarios y centrado en programas de ejercicio físico multicomponente, recomendaciones nutricionales y revisión de la medicación.
• Reorganización del sistema sanitario: adaptar los recursos humanos y materiales mediante cambios organizativos y de dotación de recursos.
• Potenciar el papel de la enfermería: Su papel será fundamental para brindar cuidados y atención de calidad a esta población envejecida.
• Cambios en la financiación del sistema sanitario.

 

CONCLUSIONES

La fractura de cadera es un problema de salud cada vez más acuciante en nuestro entorno, todo esto debido al aumento de la calidad de vida y a la fragilidad que presentan las personas mayores.

El conocimiento de los factores de riesgo que pueden llegar a producir que el adulto sufra una fractura de cadera y los mecanismos por los que se produce, así como el tratamiento y rehabilitación de la misma, debe ser un tema prioritario para el profesional de la salud que ofrece los cuidados.

Gracias a la aplicación de la metodología enfermera y en concreto a los planes de cuidados adaptados a cada paciente se consigue aportar al paciente y familia los mejores cuidados consiguiendo una buena recuperación.

Para poder hacer frente al impacto de la fractura de cadera en las próximas décadas el sistema sanitario deberá implantar una serie de cambios con estrategias específicas e intervenciones multidisciplinares.

 

BIBLIOGRAFÍA

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