AUTORES
- Sandra Sancho Royo. Enfermera Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Marina Sanz Poveda. Enfermera, H.C.U Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Cristina Garza Conde. Enfermera, H.C.U Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera, C.M.E Grande Covián, Zaragoza, España.
- Sara Gómez Zalba. Enfermera, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Lorena Navarro Hernández. Enfermera, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, España.
RESUMEN
La displasia de la cadera (DDC) es una alteración anatómica que se da, en el recién nacido, entre la cabeza del fémur y el acetábulo. Puede ser bilateral o unilateral y es más frecuente en la cadera izquierda. Lo que ocurre es que la cabeza del fémur y el acetábulo no se desarrollan de forma normal y se deforman, produciendo osteoartritis prematura en jóvenes.
En niños mayores de 18 meses el tratamiento de la DDC se considera tardío.
Puede ir unida a otras malformaciones congénitas como: la agenesia lumbosacra, anomalías cromosómicas, trastornos neuromusculares como la artrogriposis múltiple y el mielomeningocele, etc.
A la DDC se le conoce como: malformación luxante de cadera, aplasia del desarrollo de la cadera, inestabilidad de cadera neonatal, cadera luxable, cadera luxada del recién nacido, displasia acetabular…
PALABRAS CLAVE
Articulación coxo-femoral, cadera, displasia congénita, luxación.
ABSTRACT
Hip dysplasia (HDD) is an anatomical alteration that occurs, in the newborn, between the head of the femur and the acetabulum. It can be bilateral or unilateral and is more common in the left hip. What happens is that the head of the femur and the acetabulum do not develop normally and become deformed, producing premature osteoarthritis in young people. In children older than 18 months, DDH treatment is considered late. It can be linked to other congenital malformations such as: lumbosacral agenesis, chromosomal anomalies, neuromuscular disorders such as arthrogryposis multiplex and myelomeningocele, etc. HDD is also known as: dislocating malformation of the hip, developmental aplasia of the hip, neonatal hip instability, dislocatable hip, dislocated hip of the newborn, acetabular dysplasia…
KEYWORDS
Coxofemoral joint, hip, congenital dysplasia, dislocation.
DESARROLLO DEL TEMA
La incidencia es de 5 por cada 1000 nacidos vivos, pero en función de las herramientas que se usan para el diagnóstico varía entre 2 y 15 por cada 1000 nacidos vivos. En los adultos puede provocar importantes alteraciones a nivel funcional: dolor en la cadera, que acaba siendo crónico, cojera, artritis temprana, disminución de la movilidad además de otros problemas musculoesqueléticos. Es fundamental diagnosticar lo antes posible mediante el screening neonatal y pruebas complementarias, para poder iniciar el tratamiento de forma inmediata. En la mayor parte de los casos el tratamiento será ortopédico, aunque sin descartar la intervención quirúrgica.
FACTORES DE RIESGO:
En su aparición intervienen factores como son la hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecánicas, factores obstétricos, factores ambientales postnatales, influencia genética… Entre los más destacados se encuentran:
- Es 5 veces más común en mujeres.
- Primiparidad.
- Presentación podálica. Aquí la incidencia es de 1 de cada 35 nacimientos.
- Madres menores de 18 años o mayores de 35.
- Bebés de más de 5 kg de peso.
- Disminución de líquido amniótico en el embarazo (Oligohidramnios). La presión sobre el feto entre el útero y la pared abdominal puede ocasionar la luxación. Por la misma razón puede ser más frecuente en los embarazos gemelares.
- Historia familiar de DDC, aumenta el riesgo entre un 10% y un 25% al nacimiento.
- Factores ambientales. Un factor que hace que sea más frecuente su aparición en unas zonas geográficas que en otras es la forma de transportar a los niños. En áreas donde aparece con menos frecuencia, se lleva a los neonatos con las caderas en flexión y abducción, en áreas con mayor frecuencia, los llevan con las caderas en extensión y aducción.
- Malformaciones asociadas. Si al nacer el niño presenta: pie talo valgo, un metatarso varo o tortícolis congénito hay que descartar DDC.
CLASIFICACIÓN:
Existen dos tipos de clasificación fundamentales:
Clasificación de Crowe, su clasificación se basa en asignar un grado diferente en función de la posición de la cabeza femoral, de manera que se establecen 4 grados y la clasificación Hartofilakidis, quien la clasifica en 3 tipos diferentes: displasia tipo A, Luxación baja o tipo B y Luxación alta o tipo C.
DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
El diagnóstico y la presentación clínica dependen de la edad del niño. Se tiene en cuenta 4 grupos de edad: del nacimiento a los 3 meses, de los 3 a los 6 meses, de los 6 a los 12 meses y mayores de 12 meses.
Del nacimiento a los 3 meses:
El diagnóstico se realiza mediante la exploración física: prueba de Ortolani, si es positiva, detecta caderas que en ciertas posiciones se luxan y la maniobra de Barlow, si es positiva, detecta caderas luxadas que pueden o no reducirse. A esta edad, las pruebas de imagen no son fiables.
Dará más seguridad si se realiza unos 3-5 días después del nacimiento y se repite cada 2 semanas durante las primeras 6-8 semanas de vida, sobre todo cuando se detecta riesgo de padecer DDC.
Se valora con el niño tumbado sobre su espalda, sin ropa, al separar las piernas la extremidad afectada no toca la mesa, donde se explora al niño, con la cara externa de la rodilla, el lado sano si lo hará.
De los 3 a los 6 meses de edad:
Aquí Ortolani y Barlow ya no son fiables. Se exploran 3 signos, todos ellos signos de DDC unilateral de diagnóstico tardío. Tardío porque el diagnóstico se produce después de los 3 meses del niño.
Signo de Galeazzi: se explora en decúbito supino, con las caderas y rodillas flexionadas. Es positivo cuando una rodilla está más abajo que la otra, la cual indicará el lado afectado.
Asimetría de pliegues de la cara interna de los muslos: se explora con el niño tumbado sobre su espalda, con las caderas y las rodillas extendidas. Es positivo cuando los pliegues del muslo son asimétricos. No se explora en los recién nacidos ya que el 20% de los niños sin DDC lo presentan.
Ambos signos positivos en la exploración aumentan la probabilidad de DDC unilateral y habrá que realizar una evaluación más completa.
Movimiento limitado: positivo cuando hay una disminución de la abducción (apertura) de la cadera displásica de forma pasiva y activa en comparación con la cadera sana. Muchas veces es detectado por la propia madre.
Estos cambios no son muy evidentes; y son positivos sólo en caso de afectación unilateral. Para el diagnóstico se tendrá la sospecha del médico y la presencia de algún factor de riesgo.
De los 6 a 12 meses de edad:
Una vez que la cabeza femoral permanece luxada y ya no puede reducirse aparecen otros indicadores:
Movimiento limitado: aquí la disminución de la abducción (apertura) se produce por contractura de los músculos aductores.
Asimetría de pliegues: cuando los pliegues de la piel de la ingle, glúteos y muslos son asimétricos. Este signo no es muy de fiar porque niños sin DDC pueden tener pliegues asimétricos, y niños con las caderas luxadas pueden tener pliegues simétricos. En caso de presenciarlo será necesaria una evaluación más en profundidad.
Acortamiento de la extremidad: la diferencia de longitud en una de las extremidades pélvicas puede indicar DDC. Se explora colocando al niño tumbado sobre su espalda y al extender las caderas y rodillas se observa la diferencia de longitud de las extremidades pélvicas.
Todos estos signos son positivos en DDC unilateral.
Limitación a la abducción bilateral: es un signo de DDC bilateral. El niño tumbado sobre su espalda, con los talones juntos, se abducen (abren) y si la cara externa de las rodillas no toca la mesa donde estamos explorando la prueba es positiva.
Mayor de 12 meses:
Todos los signos que se presentan a continuación son signos que detectan la DDC unilateral de diagnóstico tardío:
Signo de Trendelemburg-Duchenne: hay un acortamiento y debilidad del glúteo medio de la cadera afectada.
La exploración se lleva a cabo con el niño de pie, cerca de una pared para apoyarse. Flexiona la rodilla de un lado echando todo el peso en la pierna que está apoyando y después se explora la del otro lado. Si las caderas están sanas, los pliegues glúteos son simétricos: “signo negativo de Trendelemburg-Duchenne”.
Cuando hay un descenso del glúteo opuesto a la cadera luxada: “signo positivo de Trendelemburg”, se inclina el tronco hacia el lado de la cadera luxada para mantener el equilibrio “signo de Duchenne”.
Signo de Lloyd Roberts: hay un acortamiento de la extremidad afectada. Es positivo cuando el niño, de pie, tiene la extremidad afectada en completa extensión y la no afectada necesita de cierta flexión de la rodilla para que ambos pies tengan apoyo plantígrado.
Patrón de Marcha: al caminar se produce un patrón de marcha anormal (claudicante). Cuando el problema es bilateral el patrón de marcha se define como “contoneándose” o “de pato” (marcha de Duchenne).
Limitación de movimiento: los padres son quienes detectan la dificultad de movimiento de la cadera durante los cambios de pañal.
A esta edad, las radiografías son completamente fiables para indicar la DDC porque los tejidos blandos de la cadera displásica se acortan y la articulación se deforma.
TRATAMIENTO:
El desarrollo de la mayoría de las caderas inestables a la exploración, incluso las luxables, suele ser normal y la displasia desaparece espontáneamente durante las primeras semanas de vida. Se harán ecografías para valorar la evolución y, solo en el caso de que no se resuelva se indicará tratamiento con arnés, arnés de Pawlik.
Si la inestabilidad de cadera se alarga más de las seis primeras semanas de vida o la luxación es completa, se colocará el arnés de Pawlik, que mantiene las piernas abiertas orientando las caderas al centro del cótilo. Objetivo: estimular el crecimiento y la maduración del cótilo y conseguir la forma y el tamaño correcto. Si en la ecografía o radiografía de control se ve una reducción correcta, será el tratamiento definitivo y la mayoría de los pacientes se curarán en unos tres meses. Si después de 3 semanas de tratamiento con arnés no se consigue una reducción adecuada se optará por: tracción, reducción bajo anestesia general e inmovilización con un yeso pelvipédico.
En niños mayores de 18 meses, se hará tratamiento quirúrgico: reducción abierta de la cadera.
COMPLICACIONES:
En cuanto a las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento de la DDC, la más grave y de más difícil manejo es la necrosis avascular de la cabeza femoral, que está provocada por una excesiva presión de la cabeza femoral a nivel del cartílago y como consecuencia la interrupción del aporte vascular.
Otra complicación es el ascenso del trocánter mayor, que ocasionará una insuficiencia de la musculatura glútea, debiendo de tratarse mediante apofisiodesis antes de los ocho años del niño.
RECOMENDACIONES MÉDICAS:
Es importante, para establecer un tratamiento temprano, que el médico de ciertas recomendaciones a los padres o cuidador principal ya que son ellos los que pasan la mayor parte del tiempo con el niño y, por lo tanto, son los que pueden detectar las primeras señales de alarma. Es fundamental:
- Cumplir con todas las revisiones del niño sano.
- No envolver al recién nacido con las piernas extendidas y juntas.
- Evitar la tracción de las piernas en los cambios de pañal.
- Acudir a la consulta en caso de presenciar limitación del movimiento en caderas, rodillas o tobillos, o si los movimientos de las extremidades de un lado y otro son diferentes al cambiar el pañal, al bañarlo o durante el juego.
- Acortamiento o asimetría de las extremidades pélvicas.
- Asimetría de los pliegues de los glúteos o los muslos.
- Que camine como “pato” o claudique.
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