Tendencias actuales en cirugía mínimamente invasiva

AUTORES

1. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
2. Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Carretera de Sagunto-Burgos, s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Marina García Aivar. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

En los últimos años, con la introducción de nuevas técnicas de imagen y sistemas computarizados, la cirugía ha sufrido un cambio radical intentando fomentar el uso de la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, como cualquier nueva técnica, presenta ventajas y desventajas. A lo largo del trabajo trataremos las diferentes vertientes de la cirugía laparoscópica, así como las tendencias quirúrgicas del futuro.

PALABRAS CLAVE

Cirugía, laparoscopia, tecnología.

ABSTRACT

In recent years, with the introduction of new imaging techniques and computerized systems, surgery has undergone a radical change in an attempt to promote the use of minimally invasive surgery. However, like any new technique, it has advantages and disadvantages. Throughout the work we will discuss the different aspects of laparoscopic surgery as well as the surgical trends of the future.

KEY WORDS

Surgery, laparoscopy, technology.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los últimos veinte años se han registrado cambios radicales en el ámbito de la cirugía, con la introducción de técnicas novedosas de digitalización, miniaturización, avances ópticos, nuevas técnicas de imagen y sistemas computarizados de información en el quirófano. Aunque, tradicionalmente, la cirugía requería de grandes incisiones del tamaño suficiente como para permitir que el cirujano introdujera las manos en el cuerpo del paciente además de todo el instrumental, y dispusiera de luz suficiente para visualizar las estructuras operadas, las innovaciones han promovido un cambio radical del modo en el que se abordan las técnicas quirúrgicas. Muchas de estas técnicas se realizan ahora con guía de imagen. En tales casos se pueden manipular instrumentos desde el exterior del paciente, dirigiéndose mediante observación de monitores en los que aparecen imágenes directas de los tejidos a operar o bien imágenes indirectas de la región que es objeto de interés. La cirugía con guía de imagen ha hecho posible la realización de incisiones o punciones muy pequeñas para introducir los instrumentos quirúrgicos. En otros casos, tales instrumentos se hacen llega al tejido diana a través de conductos anatómicos u orificios naturales sin necesidad de que haya una incisión viable.

Aunque el paciente puede beneficiarse sustancialmente en términos de disminución de dolor y de las complicaciones que se producen como consecuencia del acceso al órgano que se opera, estas técnicas requieren capacidades completamente novedosas para los cirujanos. Y, además, como con toda nueva metodología en sus inicios, debemos de tener en cuenta sus posibles complicaciones e inconvenientes.

A lo largo de este trabajo trataremos de analizar las ventajas e inconvenientes de las diferentes vertientes que se han desarrollado a partir de la cirugía laparoscópica (NOTES, cirugía laparoscópica de puerto único y cirugía robótica), así como las tendencias actuales y de desarrollo futuro¹.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una búsqueda en PubMed, Cochrane y Google Academics sobre la situación actual, evolución y futuras perspectivas de los diferentes procedimientos quirúrgicos de la cirugía mínimamente invasiva. Se incluyeron artículos de revista, artículos on-line, revisiones, encuestas, casos clínicos, editoriales y libros. Después se realizó una lectura minuciosa y cuidadosa de la bibliografía para poder realizar una síntesis de los documentos y poder aportar una opinión sobre las ventajas y desventajas de las diferentes técnicas en mención.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Cirugía laparoscópica:

En la actualidad, ya nadie duda de que la introducción de la cirugía laparoscópica puede considerarse el avance más importante que ha experimentado nuestra especialidad en los últimos 25 años. Durante este periodo de tiempo se han desarrollado numerosas técnicas laparoscópicas con resultados superponibles a las realizadas por un abordaje abierto tradicional, demostrando ventajas en términos clínicos, de calidad de vida y de gestión de pacientes. Sin embargo, la implantación y consolidación de la cirugía laparoscópica no ha sido homogénea, especialmente si tenemos en cuenta las técnicas más avanzadas. Procedimientos como la colecistectomía, la hernia de hiato, la esplenectomía, adrenalectomía y la cirugía bariátrica han obtenido tasas de sustitución a cirugía laparoscópica muy altas. Otros procedimientos como la apendicectomía, herniorrafia o la eventración no han probado su superioridad frente a cirugía convencional. También se ha visto que en algunas intervenciones como la cirugía benigna de colon no han obtenido los niveles de implantación esperables dada su alta prevalencia y se encuentra en una situación equivalente en cuanto a ventajas y desventajas frente a la cirugía abierta. Hay otras técnicas que se encuentran menos estandarizadas actualmente como la cirugía de órganos sólidos.

Las ventajas que presenta la cirugía laparoscópica, son varias como las siguientes. La incisión que se le realiza al paciente es milimétrica por lo tanto hay una ventaja estéticamente. Hay menor manipulación, contaminación y deshidratación del paciente, por tanto, disminuirá las probabilidades de infección. Además, la pérdida de sangre está reducida ya que no hay apertura generando cavidades abiertas, y así un posible riesgo de seccionar vasos sanguíneos. En estas operaciones la visualización es completa y perfecta de la cavidad abdominal. Hay menor íleo paralítico postoperatorio. Se utilizan menos analgésicos dado que hay menor dolor postoperatorio en estos pacientes. Se reduce a su vez el tiempo de hospitalización (por ejemplo, para prostatectomía radical retropúbica la estancia media es de 4,91 días frente a los 6,56 días de estancia media en el caso de cirugía abierta), convalecencia y baja laboral.

Las desventajas también son numerosas. La cirugía abierta presenta los máximos grados de libertad (6 o 7) sin embargo la cirugía mínimamente invasiva solo nos permite 4 grados de libertad. En cuanto a la visión debido a que realizamos la cirugía a través de una cámara tenemos que tener en cuenta el efecto espejo y, obviamente, la cirugía mínimamente invasiva es en dos dimensiones, aunque actualmente se está empezando a realizar algunas intervenciones en tres dimensiones; además se produce el efecto en “ojo de pez” lo que dificulta la visión. Como no hay manipulación directa hay falta de retroacción háptica, mientras que en una cirugía abierta el sentido de tacto es pleno. Respecto al tiempo de cirugía vemos que aumenta consideradamente puesto que pasamos de los 227,45 min de media en el caso de la cirugía abierta a 273,68 min de media en la cirugía mínimamente invasiva. Aunque hemos comentado como una ventaja la menor probabilidad de que se produzcan hemorragias en el hipotético caso de que se dé una de ellas se nos presentará problemas para controlarla puesto que las incisiones son mínimas y esto dificulta realizar hemostasia por presión. Debido a que son técnicas novedosas la curva de aprendizaje para los cirujanos será mayor. Y por último debemos tener en cuenta que se realiza una mayor iatrogenia.

Para estudiar la situación de la cirugía laparoscópica nos podemos ayudar del estudio realizado por la Sección de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) que realizó en el año 2012 una encuesta entre los cirujanos españoles con el fin de auditar su opinión sobre la cirugía laparoscópica y conocer el nivel de implantación de estas técnicas en nuestro país, este cuestionario se cumplimentó en 103 ocasiones. Se vio que el número de facultativos que realizan laparoscopia básica supera el 75% de la plantilla en la mayoría de los Servicios. Con respecto a la cirugía laparoscópica avanzada, en el 27% de los Servicios la mayoría de los cirujanos realiza algún procedimiento avanzado, en el 32% ser realizan por el 50% de la plantilla y en el 41% los procedimientos avanzados se realizan por menos de la mitad de los cirujanos. Los responsables de los Servicios alegan que la razón más frecuente (50%) para no realizar procedimientos avanzados es la insuficiencia de casuística para obtener experiencia, aunque los problemas de formación impiden su desarrollo hasta en el 20% de los centros. La mayoría de los jefes de Servicio encuestados (86%) considera que el material de cirugía laparoscópica del que disponen es correcto y que en su Servicio la cirugía laparoscópica está en el lugar adecuado. A la vista de estos resultados podemos considerar que el nivel de implantación de la cirugía laparoscópica básica en nuestro país puede considerarse universal y su uso, cotidiano. La madurez alcanzada por las técnicas laparoscópicas, la continua aparición de estudios que apoyan su validez en distintas áreas y la disponibilidad de herramientas de formación han permitido un incremento muy importante en el número de cirujanos que hacen cirugía laparoscópica avanzada (85 vs 25% frente a los datos que se obtuvieron en la encuesta realizada por la AEC en 2003). Sin embargo, todavía existe una oportunidad de mejora. En la actualidad, las razones argumentadas para no realizar cirugía laparoscópica avanzada son las mismas que hace años y se resumen en falta de formación y experiencia. Además, para un número importante de cirujanos (20%) enfrentarse a una curva de aprendizaje es una causa suficiente para no realizarla. Sorprende también que todavía exista un porcentaje de cirujanos que considera que la cirugía laparoscópica no ofrece ventajas sobre el abordaje tradicional. Con respecto al equipamiento de los centros, la mayoría de los encuestados (79%) se muestran satisfechos con los medios técnicos que tienen. La formación en cirugía laparoscópica durante el período de residencia es uno de los pilares básicos para su consolidación y desarrollo; a este respecto, el avance durante esta década ha sido muy notable. Así, más del 90% de los encuestados piensa que los residentes deben realizar cirugía laparoscópica básica y la opinión sobre el acceso a la cirugía laparoscópica avanzada es del 72% a favor. La realidad actual, si bien no alcanza estas expectativas, permite que más del 80% de los residentes realicen cirugía laparoscópica básica y entre el 25% y el 45% realicen algún tipo de cirugía laparoscópica avanzada. Como reflexión general a la vista de esta encuesta vemos que los procedimientos de cirugía laparoscópica básica han logrado desarrollarse en nuestro país hasta ser consideradas técnicas estándares practicadas por la mayoría de los cirujanos y ser parte de la formación básica del residente de cirugía. La opinión de los cirujanos españoles sobre las nuevas tecnologías en cirugía laparoscópica es mayoritariamente positiva².

Cirugía laparoscópica por puerto único:

La cirugía laparoscópica por puerto único se comenzó a realizar en la década de 1970 y desde entonces hasta nuestros días se ha visto un gran avance. Aun así, podemos hablar de ventajas pero también de inconvenientes, que se sumarían a los anteriormente comentados en la cirugía laparoscópica clásica.

Las ventajas de los procedimientos por puerto único pueden extenderse más allá de la puramente estética por la cual la cicatriz sería única en lugar de las tres típicas de la laparoscópica clásica. Destacaría por un lado la disminución de complicaciones en relación con la inserción de trócares (disminuye el dolor, lesión vascular y nerviosa e infección de heridas al ser una única incisión con lo que no es grande el traumatismo). Además hay una disminución del riesgo de herniación ya que normalmente la técnica consiste en realizar la incisión a nivel umbilical así ésta facilita el cierre de la fascia, a lo cual también se le atribuye la mayor comodidad para la extracción de la pieza quirúrgica. Todo esto permite una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria.

Debemos de pensar también en que los instrumentos desarrollados a lo largo de las casi cuatro décadas en las que se lleva utilizando esta técnica permite 7 grados de movimiento y una rotación de 360º.

A pesar del desarrollo de nuevos instrumentos, todavía existen algunos problemas técnicos con la cirugía del puerto único. Por un lado, hay una pérdida del concepto de triangulación, principio fundamental en la cirugía laparoscópica clásica. Pese al diseño con mayor grado de movimiento de los nuevos instrumentos, éstos compiten por el espacio dentro del abdomen, y las manos del operador compiten fuera, ofreciendo dificultad para la intervención. Por ello, actualmente se están desarrollando instrumentos curvados que obvien los obstáculos anteriores. Actualmente también se dispone de un endoscopio cuyo extremo es flexible, requiriendo por tanto menos movimientos de la cámara que interfieran con los instrumentos. Por otro lado, tenemos que tener presente la importante curva de aprendizaje, a pesar del desarrollo de instrumentos que intentan facilitar este tipo de cirugía, su realización puede no resultar fácil³.

En la encuesta realizada por la AEC se puede observar que un 24% de los encuestados la realizan y además la experiencia no es muy amplia puesto que sólo un 9% de los encuestados han tenido la oportunidad de realizar más de 50 casos. A la vista de las intervenciones realizadas vemos que esta técnica es gold-estándar para la colecistectomía (44% del total de intervenciones por puerto único en nuestro país) y la apendicectomía (30% del total). ²

Actualmente ha surgido la duda de qué técnica es mejor si la monotrocar o la minitrocar. El concepto subyacente es siempre lograr invasividad parietal menor, por ello, la duda es saber si es mejor tener una única incisión de 2 cm o incisiones más pequeñas de 2-3 mm. Hemos visto que la cirugía monotrocar tiene tres inconvenientes como son un instrumental más complejo, la curva de aprendizaje y, quizás, una posibilidad de mayor incidencia de hernia de incisión. Tiene, sin embargo, la gran ventaja de que, cuando se usa en la cicatriz umbilical, el resultado cosmético es excelente y, sobre todo, evita complicaciones por inserción de otros trocares (hemorragias, hernias). Indudablemente, si se requiere el uso de drenaje perderemos algunos de los efectos extraordinarios de la técnica monotrocar, además podríamos alegar que su uso fuera del ombligo le hace perder la mayoría de sus ventajas. En contraposición, la cirugía minitrocar presenta problemas de costes y el desgaste rápido de los instrumentos, pero presenta ventajas como que es posible trabajar con la misma velocidad y eficacia de la cirugía laparoscópica tradicional, y una curva de aprendizaje mínima. Podríamos concluir diciendo que en la actualidad si un cirujano tiene que llevar a cabo una intervención funcional como puede ser la acalasia, hernia de hiato, prolapso rectal, etc., trabajar con minitrocar es mejor, pero cuando tiene que realizar una extirpación el monotrocar presenta mejoras. El desarrollo de la cirugía robótica aplicada al monotrocar podría hacernos avanzar otro paso, ya que permitiría trabajar con seguridad y mayor comodidad sin sacrificar el concepto de cirugía menos invasiva⁴.

Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES):

Los beneficios del NOTES son los siguientes que comentamos a continuación. En primer lugar, hay una reducción en el traumatismo de la pared abdominal debido a que se coloca menor número de puertas parietales, además de su pequeño diámetro (3 a 5mm), apareciendo así menor dolor y menor número de complicaciones en estos pacientes (hemorragias graves, infecciones, etc.).

Señalar también que hay una menor capacidad adhesiógena porque se realiza una menor agresión al peritoneo parietal. Otra de las ventajas del NOTES es que, a través de algunos orificios naturales, se pueden extraer la pieza quirúrgica sin generar los problemas derivados de la ampliación de las puertas parietales, por ejemplo, en el caso de la vagina debido a su capacidad de distensión. Esto hace que sea una ventaja estética para el paciente.

Estos mencionados hasta ahora se denominan beneficios reales, pero además se sabe de beneficios que no han sido demostrados todavía (beneficios potenciales) los cuales se nombran a continuación: Mayor comodidad postoperatoria, se presenta menor dolor durante la intervención quirúrgica, menor respuesta inflamatoria, menor estancia hospitalaria e incapacidad laboral ya que la cura de estas heridas son mínimas debido a que no se realizan grandes incisiones al paciente.

En cuanto a los riesgos del NOTES, existen riesgos derivados de la aplicación de endoscopios flexibles para realizar las maniobras quirúrgicas y también para el acceso a la cavidad abdominal. En cuanto al acceso a la cavidad peritoneal hay diversas desventajas como son: la contaminación debido a los gérmenes introducidos que son propios del órgano por el cual introducimos el instrumental y también hay problemas con el cierre del órgano de los que podemos señalar uno inicial, la hemorragia parietal visceral en la puerta de entrada, y otro más tardío como es la dehiscencia de la sutura parietal visceral en la puerta de entrada.

El acceso a la cavidad se puede hacer mediante dos técnicas, una mediante la laparoscopia y la otra que es mediante la disección de planos, siendo esta última con mayores complicaciones debido a que puede lesionar vísceras próximas.

Otras de las desventajas que presenta el NOTES es el “ojo de pez” debido a que utilizamos la endoscopia. Esto provoca una distorsión en el campo visual ya que acerca más los elementos centrales y presenta gran inestabilidad debido a movilidad del propio endoscopio. Para solucionar este problema se utiliza el lavado del lente de la cámara, además de la posibilidad de cambiar el ángulo de visión (0º a 90º). Además de la visión otro riesgo que genera este endoscopio flexible es la dificultad para realizar maniobras de disección debido a la incapacidad de realizar movimientos finos y delicados con total precisión. Esto último implica una dificultad para el control de hemorragias graves ya que no se puede actuar rápidamente⁵.

En la actualidad el gold estándar del NOTES son la proctectomía transanal y la miotomía esofágica endoscópica por vía oral.

También es útil para el tratamiento del cáncer de recto ya que nos proporciona un excelente campo visual y un acceso más sencillo a las partes caudales de la pelvis⁶.

En la actualidad para muchos cirujanos el NOTES no es de gran utilidad ya que no se han cumplido las expectativas iniciales en su aplicación clínica. También la falta de plataformas estables e instrumentales adecuados ha hecho que no se puedan realizar operaciones mediante la técnica NOTES.

NOTES hoy en día se considera como una técnica estancada debido a que el avance tecnológico que necesita esta técnica es demasiado costoso y probablemente sería poco rentable.

Dentro de poco, tiempo siguiendo un modelo pragmático y científico, el método NOTES será una aportación a la innovación y desarrollo de nuevas técnicas y tecnológicas en la cirugía. Sin embargo, el producto final será menos trascendente de la expectativa. Además, el presupuesto será más costoso de lo normal⁷.

Según la encuesta realizada por AEC el 94% de los cirujanos no la utilizarían y solamente el 10% de los cirujanos tienen experiencia consolidada ya que han sido los que han realizado más de 50 casos con NOTES. En España las intervenciones que han sido realizadas con técnica NOTES han sido: colecistectomía (37%), seguida de cirugía colorrectal (30%), a continuación, apendicetomía (15%), seguidos de cirugía transanal (9%), luego la esplenectomía (7%) y finalmente pocos casos de gastrectomía vertical (2%)².

Cirugía robótica:

Hoy en día la cirugía robótica está indicada en un gran número de procedimientos quirúrgicos (anexo, tabla 1). En España, es utilizada principalmente en el campo de la cirugía abdominal (colorrectal, colecistectomía y funduplicatura, y en menor medida en el bypass gástrico, adrenalectomía y esplenectomía). También se ha empleado recientemente en el campo de la urología (prostatectomia, nefrectomía y cistectomía) y de la otorrinolaringología (cirugía tiroidea, resección de tumores laríngeos y de orofaringe y en la apnea obstructiva del sueño).

Entre las ventajas que presenta el uso de la cirugía robótica:

• Visión tridimensional frente a la bidimensional propia de la endoscopia convencional.
• Eliminación del efecto espejo.
• Visión estable al estar la cámara sujeta y movilizada por uno de los brazos del robot.
• Control preciso y delicado de los instrumentos.
• Eliminación del temblor fisiológico.
• Libertad de movimiento muy amplia.
• Mejores condiciones de comodidad para el cirujano, al estar sentado de forma ergonómica en la consola.
• Dentro de sus ventajas desde el punto de vista clínico:
  • Menor nivel de dolor postoperatorio.
  • Menor pérdida de sangre.
  • Menor riesgo de infección de herida.
  • Menor estancia postoperatoria.
  • Vuelta más rápida a la vida habitual.

Entre las desventajas:

• Elevadísimo coste.
• El tamaño del robot dificulta su uso en cirugía con campos quirúrgicos pequeños además de requerir espacio y personal adicional a fin de ponerlo en marcha en cada cirugía, lo que conlleva un alargamiento del tiempo total operatorio.
• La curva de aprendizaje y los costes de formación son elevados, siendo necesario llevar a cabo entre 250-350 procedimientos por parte del cirujano para ser considerado un experto.

Ausencia de retroacción háptica^8,9,10.

La robótica actualmente se usa poco en comparación con la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta convencional. Según un estudio realizado a especialistas de cirugía general y digestiva de diferentes hospitales de España, la cirugía robótica ha sido utilizada solo por el 3% de los especialistas teniendo la mayoría una experiencia menor de 10 casos. Este porcentaje es entendible ya que pocos hospitales tienen acceso al uso de un robot por su alto coste. ²

CONCLUSIÓN

Tras el estudio de la bibliografía consultada hemos visto que tanto las ventajas como las desventajas en estas nuevas técnicas son numerosas, así como que el desarrollo potencial futuro es claro en cada uno de ellas.

Nuestra opinión en cuanto a la cirugía laparoscópica por puerto único es que supone una mejora de la cirugía laparoscópica clásica en cuanto a las ventajas estéticas se refiere, además de que conlleva un menor dolor o lesión vascular, por ejemplo. Pero por otro lado genera desventajas en cuanto a la técnica y a la manipulación. Por tanto, consideramos que es una técnica puntera en intervenciones abdominales que se puedan realizar a través de una modificación de la cicatriz umbilical pero que debido a los problemas de manipulación debido a la dificultad de triangulación y la competencia de espacio entre los diferentes instrumentos no es de gran ayuda en otro tipo de intervenciones quirúrgicas. Así, nos parece más rentable y de mejores resultados coste-beneficio el desarrollo de la técnica a través de minitrocares que el que se podría realizar por monotrocar. Aunque también sería un punto a tener en cuenta los instrumentos flexibles y curvados que se están llevando a la práctica actualmente lo que facilitaría la intervención.

Creemos que el NOTES las dos operaciones que nos parecen útiles con esta técnica son la prostatectomía transanal y la miotomía esofágica transoral debido a que obtenemos mejores beneficios obteniendo mejores resultados estéticos y también porque con esta disminuimos los riesgos ya que hay menos hemorragias y menos infecciones.

Sin embargo, algunas operaciones como nefrectomía total transvaginal éticamente podrían no ser aceptada por el paciente, ya que extraer un riñón por la vagina puede parecerle como una violación de su intimidad. Además, en estas operaciones hay limitaciones porque en caso de la operación nefrectomía total transvaginal solo se podría realizar a mujeres.

No consideramos que NOTES está estancada como consideraban algunos autores pero que va a ser más la expectativa que el resultado, además que esto va a suponer una gran inversión de recursos.

Desde nuestro punto de vista, la cirugía robótica tiene mucho potencial, aunque es cierto que necesita de una serie de mejoras. Uno de ellos es disminuir el tiempo que lleva preparar al robot para la operación, como por ejemplo fabricar o construir habitaciones quirúrgicas totalmente robotizadas o también en el presente, los robots que se diseñan siguen una evolución de fabricación hacía modelos más ligeros y móviles. También hay que facilitar aún más el aprendizaje por parte del cirujano, aunque hoy en día con la tecnología de doble consola, el cirujano que se está formando puede ver con gran rigor y calidad un procedimiento quirúrgico mientras el cirujano formador está realizando dichos procedimientos. El gran problema de la cirugía robótica reside principalmente en su elevado coste, ya que son excesivos como para ser rentables a gran escala. Sin embargo, a pesar de todo es un método de elección en muchos procedimientos quirúrgicos en este momento, y en el futuro podría llegar a tener un papel predominante si se consigue solucionar sus principales desventajas.

Actualmente el único robot aceptado por la FDA para la realización de cirugía es el sistema Da Vinci. Pero, desde nuestro punto de vista, es un modelo transicional limitado por su tamaño y movilidad. Se espera que en el futuro próximo aparezcan en el mercado nuevas tecnologías. Ejemplos de ello son el robot canadiense Amadeus fabricado por Titan Medical Inc que se espera que incorpore tecnología háptica (interfaz táctil). Este robot se acerca a la etapa de ensayo clínico, pero se conoce poco sobre su rendimiento. Por otro lado, el programa de robótica Raven, originalmente desarrollado para el ejército americano, ha producido un robot quirúrgico compacto, ligero y relativamente barato (debería costar alrededor de 250.000 dólares). Puede ser que en un futuro próximo se convierta en un producto apto para la cirugía cardiaca.

Con lo que sí estamos de acuerdo es con las nuevas tendencias de combinar las diferentes técnicas de cirugía mínimamente invasiva para realizar intervenciones de manera más sencilla.

Recientemente, se han desarrollado para el sistema da Vinci Si nuevos instrumentos y accesorios con el acceso único que han sido probados en humanos en estudios preliminares. La nueva tecnología tiene potencial para superar muchas de las limitaciones de la clásica laparoscópica con incisión única (SILS) en lo que respecta a la triangulación, ergonomía, calidad de la visibilidad y la amplitud de movimiento de los instrumentos. La tecnología robótica es una técnica compensatoria que puede superar los obstáculos y las limitaciones ergonómicas del SILS y es capaz de aprovechar todo el potencial del abordaje por acceso único. Además, permite superar de forma rápida la curva de aprendizaje típica en la mayoría de los nuevos procedimientos, en particular el abordaje laparoscópico por incisión única. Es probable que esto aumente la seguridad de SILS y, a su vez, amplía su adopción por parte de un mayor número de cirujanos generales para más procedimientos quirúrgicos.

La evolución futura del sistema robótico por acceso único conducirá probablemente a soluciones tecnológicas para los desafíos de la cirugía NOTES cuyas dificultades han limitado hasta la fecha su difusión práctica.

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ANEXOS

Tabla 1. Resumen de posibles procedimientos más comúnmente realizados mediante cirugía robótica.