Medidas preventivas y terapéuticas de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad

AUTORES

1. Inés Pérez Irache. DUE. EFyC. Centro de Salud Tarazona. Zaragoza.
2. Lorena Magallón Martínez. Enfermera. C.S. San Atilano de Tarazona. Zaragoza.
3. Alicia Navarro Sanmartín. Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza.
4. Pilar Gabas Soria. Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza.
5. Silvia García Sánchez. Enfermera. Centro de Salud Tarazona. Zaragoza.
6. María Ruiz Herreros. Enfermera. Centro de Salud Tarazona. Zaragoza.

RESUMEN

Tradicionalmente se ha englobado bajo el paraguas de úlceras por presión a distintas entidades, entre las que se encuentran las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH), provocadas por la exposición a la humedad junto con otros factores adicionales. Determinar la causa que las produce, valorar el riesgo, alcance y evolución periódicamente y cuidar la piel son las principales medidas para su abordaje. Además, la monitorización del estado de la piel mediante una escala de valoración permite adoptar las medidas necesarias para llevar a cabo el tratamiento más adecuado.

PALABRAS CLAVE

Úlcera cutánea, cuidados de la piel, prevención primaria, enfermería.

ABSTRACT

Traditionally, different entities have been named as pressure ulcers, among which are LESCAH, caused by exposure to humidity along with other additional factors. Determining the cause that produces them, assessing the risk, scope and evolution periodically and taking care of the skin are the main measures to address them. Furthermore, monitoring the condition of the skin using a rating scale allows the necessary measures to be taken to carry out the most appropriate treatment.

KEY WORDS

Skin ulcer, skin care, primary prevention, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Hasta el año 2014, en el contexto de las heridas crónicas, se catalogó como úlceras por presión a distintas entidades o tipos de lesiones relacionadas con la dependencia. Hasta entonces, no se tuvo en cuenta que el mecanismo de producción de cada una de ellas era distinto.

El nuevo marco teórico clasifica y ordena las lesiones actualmente denominadas “lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia”. Bajo este concepto se incluyen: lesiones por presión y cizalla, lesiones cutáneas asociadas a la humedad, lesiones por roce-fricción, desgarros cutáneos y lesiones mixtas y combinadas. Independientemente de su etiología, las personas que desarrollan estas úlceras, comparten dos factores clave: la restricción o pérdida de autonomía y la necesidad de ayuda de otras personas para los cuidados.

Desde estas premisas, las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia se definen como “el daño de la piel y/o tejidos subyacentes que afecta a personas con disminución o pérdida (temporal o permanente) de la autonomía física, mental, intelectual o sensorial debido a la discapacidad, edad, proceso o enfermedad y que requieren de ayuda para sus actividades básicas”.

En el presente artículo se va a tratar sobre las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH), que son definidas por el GNEAUPP como “lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad, con potencial irritativo para la piel (orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)¹.

ETIOPATOGENIA:

El término LESCAH incluye en su definición a la humedad como agente causal, y a las lesiones cutáneas como resultado de la misma. Sin embargo, la exposición a diversas fuentes de humedad por sí sola no es causa suficiente para producir una dermatitis^2,3.

Hay factores adicionales o adyuvantes que intervienen en la probabilidad de producirse la lesión, como son el tiempo de exposición a la fuente de humedad, la cantidad, volumen, pH o capacidad irritativa de la misma, así como factores mecánicos (fricción y cizalla) o la presencia de microorganismos patógenos en la piel. También tiene un papel importante en el origen de estas lesiones el estado fisiológico (edad temprana, envejecimiento) y el estado de salud del individuo: inmunosupresión o tratamiento farmacológico².

Una exposición continua a efluentes, asociado a los factores adyuvantes mencionados, predispone a un cambio en la estructura y en la función de la piel. Al alterar la barrera cutánea protectora de la piel, ésta se vuelve más frágil, aumentando así la probabilidad de rotura ^1,4. Esto ocurre, en primer lugar, por la dermatitis o proceso inflamatorio, que tiende a cronificarse. En segundo lugar, por la alcalinización cutánea, que modifica el equilibrio existente con la flora natural de bacterias saprófitas, afectando a su proliferación o a su inhibición. Por último, por la alteración de la capa dermolipídica, que acelera la pérdida de agua epidérmica y, por ende, disminuye la elasticidad cutánea. Estas circunstancias pueden empeorar por las actividades y productos de limpieza empleados en el cuidado de estas personas¹.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD:

Son lesiones superficiales, ajenas a la presencia de prominencias óseas, con bordes difusos e irregulares, frecuentemente con forma de espejo, acompañadas de eritema importante y solución de continuidad de la piel¹. Además de la inflamación, eritema o erosión, estas lesiones pueden acompañarse de vesículas o flictenas y/o síntomas como prurito y dolor².

TIPOS DE LESCAH:

Torra i Bou et al. describen distintas presentaciones de LESCAH, con características, localización y abordajes específicos.

• DAI (Dermatitis Asociada a la Incontinencia). La fuente de humedad es la orina y/o las heces líquidas. Se suele localizar en periné y genitales. Es la más típica y frecuente de las lesiones por humedad.
• Dermatitis intertriginosa o por transpiración. La fuente de humedad es el sudor, por lo que suele localizarse en zonas de pliegues cutáneos. Se define como una dermatosis inflamatoria causada por la humedad en superficies opuestas de la piel que contactan entre sí, frecuentemente entre pliegues de piel en las zonas axilares, inguinales, bajo las mamas y grandes abdómenes, cuello etc. La sobreinfección por bacterias y hongos es frecuente.
• Dermatitis perilesional asociada al exudado. La fuente de humedad es el exudado procedente de las heridas en contacto con la piel perilesional.
• Dermatitis cutánea asociada al exudado. La fuente de humedad es el exudado que no procede de las heridas, sino de otros procesos como la insuficiencia cardiaca severa o el linfedema, entre otros. Se suele localizar en las extremidades inferiores o en la zona del linfedema.
• Dermatitis periestomal. La fuente de humedad son los efluentes procedentes de ostomías (saliva, efluente intestinal u orina). Suelen localizarse en la piel perilesional del estoma.
• Dermatitis por saliva o mucosidad. La fuente de humedad es la saliva o mucosidad procedente de la boca o de las fosas nasales^1,2.

CLASIFICACIÓN-CATEGORIZACIÓN LESCAH:

El GNEAUPP propone la siguiente clasificación de las LESCAH:

Categoría I. ERITEMA (no blanqueable) sin pérdida de integridad cutánea. Generalmente en un área localizada sometida a humedad.

1A. Leve-moderado (piel rosada).

1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo).

Categoría II. ERITEMA CON pérdida de integridad cutánea. Lesión abierta poco profunda. Lecho rojo-rosado. Piel perilesional puede estar macerada, con color blanco-amarillento. En lesiones extensas compuestas por multitud de lesiones satélites pueden entremezclarse ese color rojo-rosado con el blanco-amarillento. A su vez, y en función del grado de erosión o denudación puede clasificarse como:

2A. Leve-moderado (erosión <50% del total del eritema).

2B. Intenso (erosión > 50% del tamaño del eritema)¹.

MEDIDAS PREVENTIVAS/ABORDAJE. PREVENCIÓN y TRATAMIENTO:

La prevención y tratamiento de la dermatitis provocada por las diferentes entidades englobadas en las LESCAH requiere una valoración y monitorización estructuradas.

• Determinar la causa que produce la LESCAH. Realizar una anamnesis, una exploración visual de la piel y un examen físico ayuda a diferenciar las LESCAH de otras lesiones, lo que facilita el desarrollo de acciones preventivas y el tratamiento adecuado de las causas.
• Valorar el riesgo de desarrollar una lesión, así como su alcance y evolución de forma periódica.

La valoración adecuada de la piel expuesta a humedad y/o a irritantes cutáneos y la detección, clasificación y tratamiento precoz de las LESCAH resultantes es primordial para evitar su evolución a estadios clínicos más complejos. En la actualidad, hay publicadas varias escalas validadas para valorar el riesgo de LESCAH, clasificarlas, estandarizar la evaluación y monitorizar la evolución de la lesión en el tiempo y, en consecuencia, poder adoptar las medidas necesarias para planificar y llevar a cabo las intervenciones más adecuadas.

La escala más empleada es la escala de medida de la lesión perineal PAT (Perineal Assessment Tool), desarrollada originalmente por Nix y adaptada por el GNEAUPP. Es una escala de 4 ítems que valoran el riesgo de desarrollar lesión cutánea por incontinencia (de orina y/o heces) en la zona perineal^3,5. Esta escala evalúa el riesgo de DAI según tipo de irritante, la duración del contacto, la condición de la piel perineal y el número total de factores contribuyentes.

La PAT categoriza el riesgo de desarrollar DAI en bajo (puntuación <7-8) o alto (puntuación >7-8)^2,3,5.

Cuidar la piel

Tanto para la prevención como para el tratamiento hay 2 premisas:

• Evitar y/o minimizar el contacto de la piel con los fluidos causantes del exceso de humedad.
• Programa estructurado de cuidados de la piel (limpieza, hidratación y protección) para protegerla del daño de los fluidos.

LIMPIEZA DE LA PIEL:

La limpieza de la piel debe realizarse cada vez que se identifique humedad. Para ello puede emplearse agua (con o sin jabón) o productos limpiadores específicos. En la limpieza con agua y jabón, éste debe tener un pH similar al de la piel y es importante el aclarado para eliminar todos los restos del jabón, además de un secado adecuado y sin fricción, con pequeños “toquecitos” y con especial atención en zonas de pliegues, perianal y perigenital. Algunas investigaciones han demostrado que limpieza con agua lesiona menos que el uso de agua y jabón. Además, el secado de la piel con toalla también incrementa las lesiones, sobre todo cuando se frota la piel. Los productos limpiadores para pacientes con incontinencia contienen detergentes y surfactantes que eliminan la suciedad y las sustancias irritantes de la piel, desodorizan y mantienen el pH cutáneo. Contienen emolientes, hidratantes o humectantes que preservan los lípidos de la superficie de la piel. Algunos no precisan enjuague ni aclarado, lo que supone un beneficio al evitar el uso de toallas para secar la piel. Por tanto, ofrecen mayores beneficios que la limpieza con agua y jabón^3,5.

HIDRATACIÓN:

Los productos hidratantes son sustancias que se aplican en la piel para reemplazar los lípidos de la barrera cutánea y ayudar a la piel a mantener su elasticidad y función barrera.

Los humectantes atraen agua hacia el estrato córneo. Algunos ejemplos son la urea o el glicerol. Los emolientes regeneran lípidos y rellenan los espacios entre los queratinocitos. Además, disminuyen la inflamación y favorecen la retención del agua en el estrato córneo. Se presentan en forma de pomada, loción o sustancias oleosa. Pertenecen a este grupo, entre otros, los ácidos grasos. Los oclusivos forman una barrera evitando la pérdida de fluidos a través del estrato córneo.

Cuando la piel se encuentre macerada, la hidratación deberá realizarse mediante el uso de sustancias emolientes (preferiblemente no oclusivas), con cuidado en la zona de pliegues.

Al contrario, cuando la piel se encuentra erosionada, se recomienda un protector cutáneo mejor que emolientes o humectantes⁵.

PROTECCIÓN CUTÁNEA o PRODUCTOS BARRERA:

El objetivo principal de la protección cutánea es evitar el deterioro de la piel, proporcionando una barrera impermeable o semipermeable que evita la penetración de los fluidos irritantes de los fluidos. En primer lugar es necesario un cambio frecuente y adecuado de productos absorbentes. Son más eficaces los que contienen polímeros superabsorbentes y de alta capacidad de absorción. Además, es recomendable un programa individualizado de cambios sistemáticos de dispositivo absorbente³. En segundo lugar, se recomienda la aplicación de un protector de piel que mantenga tanto la hidratación como un nivel normal de pérdida de humedad transepidérmica que evite la maceración⁵.

Hay 2 productos básicos.

• Las cremas barrera tienen una base de agua y pueden contener dimeticona, lanolina u óxido de zinc, en distintas proporciones. Los ungüentos tienen una base de aceite y ejercen un efecto oclusivo, ofreciendo más protección que las cremas. El óxido de zinc debe retirarse mediante sustancias oleosas.
• Los acrilatos líquidos son Películas Barrera No Irritantes (PBNI) que se adhieren a la capa córnea y su efecto es de 72 horas. Tienen un efecto protector sobre la epidermis, al formar una barrera impermeable que no deja pasar humedad ni fluidos, pero sí gases. No contienen alcohol y protegen la piel expuesta a orina, heces, exudado y adhesivos. Pueden aplicarse sobre la piel rota o irritada y secan rápidamente^3,5.

Ambas son igual de efectivas⁵.

MONITORIZACIÓN:

Es necesario realizar una valoración continua del estado de la piel del paciente para detectar cualquier cambio en el aspecto o estado de la piel y poder modificar las intervenciones de prevención o las enfocadas a la cicatrización. El uso de una escala de valoración del estado de la piel permitirá monitorizar la variación en su estado.

CONCLUSIÓN

Las LESCAH son lesiones evitables al controlar la humedad y los factores adicionales que provocan la dermatitis. Las principales medidas para su control son determinar la causa que las produce, valorar el riesgo, alcance y evolución periódicamente y cuidar la piel. Estas medidas, junto con la monitorización del estado de la piel a través de una escala de valoración permite adoptar las medidas necesarias para su prevención y tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández FPG, J. Javier Soldevilla Ágreda, Hidalgo PLP, Soriano JV, Casanova PL, Palma MR. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. [Internet]. GNEAUPP; 2014 [citado 24 de mayo de 2024]. Disponible en: http://rgdoi.net/10.13140/2.1.2751.0723
2. Torra i Bou JE, Rodríguez Palma M, Soldevilla Agreda JJ, García Fernández FP, Sarabia Lavín R, Zabala Blanco J, et al. Redefinición del concepto y del abordaje de las lesiones por humedad: Una propuesta conceptual y metodológica para mejorar el cuidado de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH). Gerokomos. junio de 2013;24(2):90-4.
3. Rumbo Prieto JM, Arantón Areosa L, López de los Reyes R, Vives Rodríguez E, Palomar Llatas F, Cortizas Rey JS. Valoración y manejo integral de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (lescah): revisión de consenso. Enferm Dermatológica. 2015;9(25):17-30.
4. Segovia-Gómez T, Bermejo Martínez M, García-Alamino JM. Úlceras por humedad: conocerlas mejor para poder prevenirlas. Gerokomos. septiembre de 2012;23(3):137-40.
5. Fernández FPG, Casanova PL, Palma MR, Gómez TS, Agreda JJS. Cuidados de la piel en pacientes con incontinencia y prevención de lesiones asociadas a la humedad.