Dilatación pupilar

AUTORES

1. Elena Magdalena Cáncer. Óptico Optometrista. España.
2. María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria. España.
3. Gabriela de la Hera Pérez. Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
4. Rebeca Malón Mendi. TCAE. España.
5. María Alcalá Millán. Óptico Optometrista. España.

RESUMEN

En la exploración ocular y en la preparación para el estudio de la refracción de los pacientes, el uso de fármacos para dilatar la pupila se hace esencial, pues sin ello no se podría acceder al diagnóstico y valoración de una serie de patologías. La finalidad de este artículo es hacer una aproximación a estos fármacos, ver su forma de acción, sus usos clínicos y los efectos indeseables, así como sus contraindicaciones para facilitar al profesional un uso adecuado.

PALABRAS CLAVE

Anticolinérgico, midriasis, fármacos,colirio.

ABSTRACT

In ocular examination and in preparation for the study of patients’ refraction, the use of drugs to dilate the pupil becomes essential, since without it it would not be possible to diagnose and evaluate a series of pathologies. The purpose of this article is to make an approach to these drugs, see their mode of action, their clinical uses and undesirable effects as well as their contraindications to facilitate proper use for the professional.

KEY WORDS

Anticholinergic, mydriasis, drugs, eye drops.

INTRODUCCIÓN

La exploración oftalmológica tanto para el estudio de la refracción como para visualizar el interior del ojo con fines diagnósticos o terapéuticos precisa de una serie de fármacos que faciliten estas tareas. En la preparación de estos pacientes se incluye la dilatación pupilar y o la cicloplejia, es decir, la paralización del músculo ciliar que impide la acomodación. El conocimiento de sus efectos, duración e intensidad se hace imprescindible para una adecuada prescripción y reconocimiento de sus posibles efectos no deseados.

La aplicación de anticolinérgicos bloquea la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos postsinápticos causando la parálisis del esfínter del iris y en consecuencia se produce una midriasis pupilar. También causan parálisis del cuerpo ciliar (cicloplejia) es decir, parálisis de la acomodación complementando el efecto midriático y facilitando el manejo y la exploración del ojo.

Por este motivo los conocemos como: anticolinérgicos o antagonistas colinérgicos, muscarínicos, para simpaticolíticos y comúnmente ciclopléjicos.

Presentan dos funciones: 1. Midriáticos. Estos colirios se utilizan principalmente para dilatar la pupila (midriasis) y permitir una mejor visualización del interior del ojo durante los exámenes oftalmológicos. 2. Ciclopléjicos. Además de dilatar la pupila, estos colirios paralizan el músculo ciliar del ojo, lo que impide la acomodación (enfoque) del ojo). En resumen, mientras que el efecto midriático sólo dilata la pupila, los ciclopléjicos también afectan la capacidad de enfoque del ojo¹.

Se clasifican desde el punto de vista farmacológico en dos grandes grupos:

• Agonistas adrenérgicos (agentes simpaticomiméticos).
  • • Adrenalina (Epinefrina).
    • Fenilefrina.
• Anticolinérgicos tipo antimuscarínico.
  • • Alcaloides naturales: Atropina y Escopolamina.
    • Alcaloides semisintéticos: Homatropina.
    • Sintéticos: Ciclopentolato y Tropicamida.

AGONISTAS ADRENERGICOS:

Simpaticomiméticos que producen una activación de los receptores alfa-adrenérgicos a nivel del músculo del iris provocando un aumento del diámetro pupilar (midriasis). Se usan para suplementar la dilatación pupilar sin tener un efecto en la acomodación del cristalino².

ADRENALINA (EPINEFRINA):

Las dosis, concentraciones al igual que la presentación varían según el procedimiento.

Se emplea en situaciones donde se requiere una dilatación pupilar significativa y rápida. Se puede aplicar una gota en cada ojo, ajustando la dosis según la respuesta y necesidades del paciente.

Localmente puede producir escozor en el momento de la instilación, visión borrosa temporal e irritación ocular y conjuntival. A nivel sistémico puede producir efectos cardiovasculares como aumento de la tensión arterial, arritmias, taquicardia, además de cefaleas, ansiedad y temblores. También puede causar náuseas y vómitos^​3.

Está contraindicado en hipertensión no controlada, enfermedades cardiovasculares severas (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica), glaucoma de ángulo estrecho, hipertiroidismo no controlado, pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), y debe usarse con precaución en ancianos y pacientes con diabetes insulinodependiente^3,4.

FENILEFRINA:

Presentación al 2,5% y 10%.

Para casos de diagnósticos se emplean dosis de 1 gota en cada ojo seguido de 1 gota a los 5-10 minutos. Se produce una midriasis suficiente a los 15-30 minutos y el efecto se alarga 4-6 h. A los 30-60 minutos se puede repetir.

Puede producir miosis de rebote.

Localmente puede producir escozor en el momento de la instilación, visión borrosa y blefaritis,

A nivel sistémico puede producir efectos cardiovasculares como un aumento de la tensión arterial, arritmias, taquicardia y cefaleas en particular si se usa concentraciones altas (10%)

Está contraindicado en glaucoma de ángulo estrecho, pacientes con diabetes insulino-dependiente, en pacientes en tratamiento con IMAO, efectos de aneurisma, enfermedad cardíaca y ancianos.

ANTICOLINÉRGICOS (parasimpaticoliticos):

Al bloquear la respuesta de los músculos del iris y del cuerpo ciliar a la acetilcolina producen dilatación(midriasis) y parálisis de la acomodación (cicloplejia).

Los efectos de los fármacos de este grupo son similares variando sólo en la intensidad de los mismos. El efecto sobre las fibras musculares puede producir un aumento de la presión intraocular por disminución de la apertura por donde filtra los humos acuosos, motivo por el que están contraindicados en el glaucoma de ángulo estrecho.

Su uso está indicado en la refracción ciclopléjica y en procedimientos diagnósticos.

A nivel tópico producen incremento de la presión intraocular, sensación de escozor o quemazón, hiperemia, conjuntivitis folicular, edema, exudado, fotofobia y dermatitis en el lugar de contacto⁵.

Los efectos sistémicos incluyen, visión borrosa, fotofobia, sequedad de boca y nariz, anhidrosis, fiebre, taquicardia, distensión vesical, reacciones del sistema nervioso central con alucinaciones, desorientación y somnolencia.

ATROPINA:

Es un alcaloide que se saca de la Belladona, no es selectivo. Es el más potente, pudiendo durar su efecto entre 10 a12 días. Con una gota al 1% se consigue una midriasis y una cicloplejia en 25 minutos.

Su uso se encuentra muy restringido por la potencia que tiene y los efectos secundarios que produce.

Entre sus efectos secundarios están, la irritación en el lugar de la instilación, y sequedad de nariz y boca. Alteraciones en el sistema nervioso central con convulsiones, incoherencias y delirio. Contraindicado en caso de alergia o de padecer glaucoma⁶.

HOMATROPINA:

Presentación al 1%

Con potencia inferior a la atropina y de duración más corta. máximo efecto a los 40 minutos y se prolonga unos dos días.

Es un fármaco semisintético, con una parte sintética y otro con un derivado de las solanáceas. Se suele usar mezclado con ciclopentolato para la refracción. No está indicado en niños pequeños.

CICLOPENTOLATO:

Es de origen sintético.

Su efecto ciclopéjica es similar al de la Atropina, pero de menos duración. Su efecto midriático en bueno, pero no es el más potente

Presentación al 0,5% y al 1%

De uso en cicloplejia, valoraciones oftalmoscópicas.

Como efectos secundarios se han señalado congestión conjuntival, irritación en la piel de contacto e incluso queratitis por abuso en la cantidad de gotas instiladas

Como efectos locales se señala el riesgo de producir glaucomas de ángulo estrecho, pero también se ha descrito de ángulo abierto.

Sus efectos sistémicos a nivel central son similares a los de la atropina, alucinaciones, desorientación, alteraciones emocionales. Como la atropina y desaconseja su uso en niños pequeños, aunque en niños mayores se puede usar el ciclopentolato a dosis no elevadas.

TROPICAMIDA:

Es un anticolinérgico sintético derivado del ácido trópico.

Su máximo efecto midriático se produce a los 20-30 minutos y el efecto ciclopléjico a los 30 minutos con una duración de unas 6 horas.

Su uso habitual es en dilatación pupilar para valoraciones oftalmoscópicas.

Como su efecto sobre la acomodación es muy débil no es el fármaco ideal para la cicloplejia, aunque se puede seleccionar en casos de pacientes de riesgo, al presentar menos efectos no deseados, siendo el único recomendado en niños pequeños.

CONCLUSIONES

A la hora de seleccionar un fármaco se debe tener en consideración los que se desea cicloplejia, midriasis o ambas. Valorar la duración de efecto del medicamento elegido, la dosis a instilar y otros factores determinantes como la patología que contraindica su uso, glaucoma, alergia, enfermedades neurológicas y cardiovasculares y la edad del paciente.

La atropina se ve desplazada por el ciclopentolato que tiene un efecto similar, pero de duración más corta.

El ciclopentolato presenta una buena cicloplejia y buena midriasis

La Homatropina de uso casi exclusivo en la cicloplejia

La Tropicamida de elección en la midriasis y en casos especiales de riesgo donde se precisa cicloplejia

BIBLIOGRAFÍA

1. Garcia B, De Juana P, Hidalgo F, Bermejo T. Farmacia Hospitalaria. Oftalmología. 2017; (15)1239-1240. cap15.pdf (sefh.es)
2. Guajardo JM, Rodriguez A, Vergara MJ, Manual de Oftalmología. Universidad de Chile. 2020. 68-69
3. Kanski JJ. Oftalmología Clínica: Un enfoque práctico. 8ª ed. Barcelona: Elsevier. 2015.
4. Consenso SEO-SEFH sobre recomendaciones de utilización y elaboración de preparaciones oftálmicas. Farmacia Hospitalaria. 2018; 42(2). Disponible en: https://dx.doi.org/10.7399/fh.10943 .
5. De Leon EL. Alcances y límites en la prescripción de medicamentos de uso oftálmico por el profesional en optometría. Universidad Galileo. Guatemala. 2014. Untitled (galileo.edu)
6. Parra J. Fármacos diagnósticos, herramienta valiosa en la valoración optométrica de rutina.Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular. 2007; 8: 79-83. Fármacos diagnósticos, herramienta valiosa en la valoración optométrica de rutina (researchgate.net)