Melanoma cutáneo. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria. España.
2. Rebeca Malón Mendi. TCAE. España.
3. María Alcalá Millán. Óptico Optometrista. España.
4. Gabriela De la Hera Pérez. Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
5. Elena Magdalena Cáncer. Óptico Optometrista. España.

 

RESUMEN

El melanoma cutáneo es un tipo de cáncer de piel derivado de los melanocitos de la capa basal de la dermis. Al tratarse del cáncer de piel con peor pronóstico, tiene vital interés la detección de la población de riesgo y de las lesiones sospechosas, para realizar un tratamiento precoz con el fin de mejorar su pronóstico.

Su incidencia está en aumento, por lo que identificar los factores de riesgo e intentar modificarlos, realizar una correcta prevención y un diagnóstico temprano, es fundamental para evitar su progresión.

PALABRAS CLAVE

Melanoma, neoplasias cutáneas, nevus, diagnóstico precoz, biopsia.

ABSTRACT

Cutaneous melanoma is a type of skin cancer derived from melanocytes in the basal layer of the dermis. As it is the skin cancer with the worst prognosis, it has vital interest to detect the risk group and suspicious lesions, to perform early treatment in order to improve its prognosis.

Its incidence is increasing, so identifying risk factors and trying to modify them, doing a correct prevention and early diagnosis is essential to prevent its progression.

KEY WORDS

Melanoma, skin neoplasms, nevus, early diagnosis, biopsy.

INTRODUCCIÓN

El melanoma cutáneo es un tipo de cáncer de piel derivado de los melanocitos de la capa basal de la epidermis. Podemos encontrar melanocitos en otras localizaciones como los oídos, los ojos, las meninges, el sistema genitourinario y el sistema gastrointestinal, pero la siguiente revisión se centra en el melanoma cutáneo.

Se trata del cáncer de piel con mayor mortalidad, por lo que tiene vital importancia la detección precoz de las lesiones sospechosas para su abordaje¹.

Epidemiología:

A nivel mundial ocupa el decimosexto lugar dentro de los tumores de piel. En Europa, la situación es similar a la observada a nivel mundial. En general, la frecuencia de aparición aumenta al acercarse al Ecuador, pero en Europa sucede a la inversa, aumentando su incidencia en los países del norte. En España, su incidencia está aumentando en la población de raza blanca, ocupando el decimosexto lugar en tumores en varones y el décimo en mujeres².

Factores de riesgo:

Cualquier persona puede desarrollar un melanoma, sin embargo, hay diferentes características que aumentan la probabilidad de padecerlo. Es importante identificar a la población de mayor riesgo para aplicar medidas preventivas e intentar modificar aquellos factores predisponentes^2,4.

• Fenotipo cutáneo: que incluye presencia múltiples nevus melanocíticos (el riesgo se multiplica por 3 al presentar más de 50 nevus), la piel clara con tendencia a quemarse por el sol y dificultad para broncearse (Fototipos I y II), pelo rubio y pelirrojo, color de ojos claro y síndrome de nevus atípico.
• Antecedentes familiares tanto de melanoma como de otros cánceres. Se estima que el 8-12% de los melanomas presentan antecedentes familiares de melanoma. En los casos de melanoma familiar, se han identificado mutaciones en el gen supresor CDKN2A.
• Factores ambientales: exposición solar intermitente con quemaduras y crónica (ocupacional). Cabe matizar que la exposición crónica ha demostrado ser un factor protector para padecer melanoma de extensión superficial y nodular, ya que la síntesis de melanina nos protege de la radiación solar (cuanto más oscura es la piel, más baja es la incidencia de cáncer de piel). Otros factores de riesgo ambientales menos importantes son la reducción de la capa de ozono o la exposición a los rayos UVA.
• Antecedentes personales de melanoma u otros cánceres de piel: entre el 3 y el 6% de pacientes que han padecido un melanoma, tendrán un segundo a lo largo de su vida.
• Edad y sexo: la edad es similar en ambos sexos, aunque el pronóstico es mejor en mujeres. La edad media del diagnóstico es a los 45 años y la incidencia va aumentando con la edad.
• Inmunosupresión: un estado inmunitario deficiente aumenta la probabilidad de padecer un proceso neoplásico, incluido melanoma^2,4,5,6.

 

Prevención:

Prevención primaria: Fotoprotección.

Consiste en reducir al máximo la exposición a radiación ultravioleta (evitando quemaduras solares), mediante protección física (sombreros, maquillaje, ropas), fotoprotectores tópicos (con un factor de protección solar FPS 15, aunque preferiblemente FPS 50+, resistentes al agua, aplicados 15-20 minutos antes de la exposición y repitiendo la aplicación cada 2 horas, aplicando una cantidad de al menos 2 mg/cm2 y usándolo de forma rutinaria), evitando cabinas de bronceado con rayos UVA y la exposición solar directa entre las 12:00 y las 17:00 horas durante periodo estival^2,3,4.

Prevención secundaria mediante educación al paciente sobre autoexploración de la piel (Anexo 1), reconocimiento de lesiones melanocíticas sospechosas y el uso adecuado de medidas de protección y prevención de quemaduras y daño solar. Además, cada vez existen más evidencias sobre la utilidad del cribado de melanoma en pacientes de alto riesgo, aunque estos programas no se encuentran implantados en la actualidad^2,3,4.

Tipos de melanoma:

• Melanoma de extensión superficial (MES): es el melanoma más frecuente en población caucásica (70%). Parece tener una importante relación con la exposición solar, por lo que suele aparecer en zonas fotoexpuestas (espalda en hombres y piernas en mujeres). Inicia como una mácula de color marrón oscuro o negro que aparece sobre un nevus preexistente (50%) o sobre piel normal. Esta mácula, progresa lentamente a una placa asimétrica, de diferentes colores y bordes irregulares. En las primeras fases es intraepidérmico (melanoma in situ) y evoluciona hacia una lesión asimétrica, incluso presentando ulceración^2,4,6.
• Melanoma nodular (MN): es el segundo melanoma más frecuente (15%). Desde el inicio se trata de una lesión nodular o polipoide de crecimiento rápido. Suele ser de color oscuro, aunque también puede presentarse sin pigmento (melanoma amelanótico), por lo que puede confundirse con una lesión vascular. Esto supone un gran reto a la hora del diagnóstico precoz. Puede ulcerarse y sangrar, y tienen gran capacidad metastásica al existir crecimiento vertical desde el inicio^2,4,6.
• Melanoma léntigo maligno (MLM): representa un 5-10% de los casos de melanoma y aparece en individuos de edad avanzada con exposición solar crónica, sobre todo en la cara. Suele originarse sobre una lesión precursora. Clínicamente se presenta como una mácula hiperpigmentada de bordes irregulares de crecimiento muy lento^2,4,6.
• Melanoma lentiginoso acral (MLA): comprende el 5-10% de los melanomas en raza blanca, pero es el más frecuente en raza negra y orientales (50%). Se localiza en plantas, palmas y en lecho ungueal. Se presenta como una mácula hiperpigmentada de bordes irregulares y colores variables (habitualmente negro o azul). Puede ulcerarse y sangrar, cuando existe invasión de planos profundos. Suelen diagnosticarse tarde ya que se encuentran en zonas de difícil observación. Los melanomas subungueales se presentan en forma de una estriación que afecta al pliegue ungueal próximo (signo de Hutchinson). Este signo es crucial a la hora de realizar un diagnóstico diferencial con el hematoma subungueal postraumático^2,4,6.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico se realiza mediante datos clínicos y dermatoscopia, con la posterior confirmación histológica.

Para identificar una lesión pigmentada sospechosa en piel se utilizan los criterios ABCDE (A-Asimetría, B-Bordes irregulares, C-Colores diferentes, D-Diámetro mayor a 6mm y E-Evolución). Estos criterios son útiles, aunque fallan en la detección de algunos subgrupos de melanomas, como el melanoma nodular y el melanoma amelanótico. Además, identificar un “patito feo” (lesión que destaca por ser diferente a las demás) en pacientes con abundantes nevus similares resulta de interés para un diagnóstico de sospecha^1,2.

Una vez que clínicamente se ha identificado la lesión sospechosa, se hace uso de la dermatoscopia, que se basa en evaluación microscópica de la lesión pigmentada, identificando hallazgos que pasan desapercibidos al análisis clínico. Su sensibilidad es del 95-97%^5,7. Los criterios dermatoscópicos más frecuentes del melanoma son: asimetría en dos ejes (hallazgo más frecuente), patrón multicomponente (3 o más de las siguientes estructuras: glóbulos, retículo pigmentado, proyecciones y manchas), patrón inespecífico, retículo atípico, puntos/glóbulos irregulares, líneas irregulares (pseudópodos y proyecciones radiales), velo azul-blanquecino, estructuras de regresión y estructuras vasculares (puntiforme, en horquilla y/o eritema en las estructuras de regresión)^7,8.

Si la lesión presenta características de malignidad a la dermatoscopia, se debe realizar la toma de biopsia. El Gold Standard para el diagnóstico de melanoma es la biopsia de la lesión y su valoración histopatológica. La más recomendada por es la biopsia excisional de márgenes estrechos (1-3 mm). Existen otras dos técnicas de biopsia que son la biopsia incisional y el punch, pero son menos fiables¹.

Tratamiento:

El tratamiento del melanoma cutáneo depende de factores como la clasificación según la escala de Breslow (grosor del tumor), la ulceración del tumor, la infiltración linfática y la metástasis a distancia.

El melanoma se clasifica mediante el sistema TNM (tumor, nódulos, metástasis). (Anexo 2).

El tratamiento loco-regional consta de tres aspectos:

1. Ampliación de la extirpación inicial (biopsia): se realiza cuando no hay metástasis a distancia en el estudio de extensión y en base al índice de Breslow (anexo 3). Este índice, establece los márgenes a partir del borde de la tumoración: 0,5 cm en melanomas “in situ”, 1 cm para melanoma menores de 1 mm sin ulceración y 2 cm para melanomas de menos de 1 mm ulcerados o de más de 1 mm. La ampliación debe llegar hasta la fascia, pero solo se debe incluir si está afectada clínicamente^1,5.
2. Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSCG): indicada en melanomas con índice de Breslow entre 1 y 4 mm, siempre que presente ulceración, metástasis en tránsito y fenómenos de regresión o positividad en la ampliación de la extirpación inicial. Se debe hacer de forma conjunta con la ampliación, pero siempre primero la biopsia del ganglio centinela. La BSCG positiva, aumenta por tres la probabilidad de recidiva. La sensibilidad de la técnica es próxima al 100%, pero los falsos negativos aumentan al 15% en zona de cabeza y cuello.
3. Linfadenectomía reglada: indicada cuando la BSCG sea positiva o haya adenopatías palpables. No debe hacerse cuando ya existan metástasis sistémicas⁵.

 

El tratamiento de la enfermedad metastásica en melanoma: la supervivencia a los 5 años, si existe metástasis a distancia, es menor del 5%. Las posibilidades terapéuticas son: cirugía, quimioterapia, inmunoterapia y bioquimioterapia⁵.

Pronóstico:

El pronóstico está condicionado por el estadío. Además del estadío, la tasa de supervivencia varía en función de diferentes factores pronósticos como el nivel de invasión o índice de Breslow, la existencia o no de metástasis ganglionares, nivel de Clark (sólo es significativo en los melanomas primarios de espesor ≤ 1 mm), índice mitótico, la existencia de metástasis sistémica y la ulceración^3,5,9. El índice de Breslow (grosor tumoral) se trata del factor pronóstico más importante⁹.

La supervivencia a los 5 años en melanomas en estadío I es superior al 90%; en estadío II, entre el 45 y el 80%, en el estadío III entre el 25 y el 70% y del 6,7 al 18,8% en el estadío IV^2,10.

Seguimiento:

El seguimiento del paciente con diagnóstico de melanoma tiene dos objetivos: el diagnóstico de recidivas de forma precoz y la detección temprana de un nuevo melanoma.

No existe unanimidad sobre el seguimiento a los pacientes tras el diagnóstico, y la frecuencia y las pruebas a realizar en cada caso dependen del estadío clínico-histopatológico del melanoma y de los factores pronósticos.

Estas revisiones pueden incluir: exploración física (para detección de nuevos melanomas primarios y adenopatías), analítica de sangre con determinación de LDH y pruebas de imagen (TAC toraco-abdominal, radiografía de tórax, ecografía ganglionar, PET/CT). La exploración física es el procedimiento de seguimiento más efectivo para detectar recaídas o aparición de nuevas lesiones^2,10,11,12.

Aproximadamente el 8% de todos los melanomas (independientemente del estadío) desarrollarán un segundo melanoma primario dentro de los dos primeros años desde el diagnóstico¹².

Aunque no existe consenso sobre la frecuencia, se suelen realizar con una frecuencia de 1 a 4 veces al año, según el grado, durante mínimo 3 años^2,10,11,12. A partir de los 3-5 años, no se recomiendan pruebas de imágen de cribado ya que la mayoría de recidivas ocurren en los primeros 3 años¹¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 57 años, varón, sin alergias medicamentosas, monorreno por malformación congénita fetal y con antecedentes de hipoacusia derecha desde el nacimiento, hiperuricemia con crisis de gota, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y fumador.

Antecedentes dermatológicos: exéresis de lesión en labio inferior con hiperplasia de células escamosas sin atipia y resección, hace nueve años, de una lesión en hombro izquierdo cuya anatomía patológica fue de benignidad.

Fototipo II, con ojos marrón claro y pelo rubio castaño.

Presenta 70-80 nevus melanocíticos, léntigos solares en espalda y brazos y queratosis actínicas en cuero cabelludo.

En una consulta programada en atención primaria para revisión de sus patologías crónicas, comenta que presenta una lesión pigmentada en hombro izquierdo, sobre una cicatriz de una cirugía anterior, sin poder precisar desde cuándo y tampoco ha observado posibles cambios. Sí que afirma que en esa misma zona, hace nueve años, le extirparon una lesión, de la que no recuerda el diagnóstico, pero asegura que le informaron “que era benigna”.

A la exploración, se observa una lesión de aproximadamente 1 x 1,5 cm, asimétrica, de contorno irregular, sobreelevada y de color negruzco (Anexo 4). Ante la sospecha de lesión maligna, se deriva a dermatología con carácter muy preferente.

En la primera visita de dermatología, describen mediante dermatoscopia, una lesión melanocítica, asimétrica, con áreas de regresión, crisálidas y velo azulado (Anexo 5).

Ante la aparición de lesión sobre cicatriz anterior, se realiza revisión de la anatomía patológica de la muestra extirpada en 2012, obteniendo el diagnóstico de lesión melanocítica con rasgos atípicos, compatible en base a criterios actuales con melanoma de extensión superficial.

Realizan exéresis de la lesión con diagnóstico anatomopatológico de melanoma de extensión superficial. Se realiza estudio de extensión con ecografía axilar, donde se detectan dos adenopatías sospechosas de malignidad y TAC toraco-abdominal sin evidencia de extensión.

El comité de tumores decide realizar reintervención para ampliación de bordes, reconstrucción y biopsia de ganglio centinela en región lateral de pectoral mayor izquierdo, cuya anatomía patológica no muestra evidencia de melanoma residual.

En la actualidad, continúa controles de forma conjunta por oncología y dermatología, sin signos de recidiva.

 

CONCLUSIONES

Debido al aumento de incidencia del melanoma cutáneo y la importancia de la detección precoz por su elevada mortalidad, es importante la concienciación de la población en su prevención, consultando ante cualquier lesión sospechosa en la piel o que haya sufrido cambios en sus características.

La prueba gold standard para su diagnóstico es la biopsia.

En el caso clínico descrito anteriormente, el paciente consultó por una lesión en hombro, que presentaba un patrón sospechoso de melanoma a la dermatoscopia. Tras la confirmación por biopsia, se inició tratamiento de forma precoz con ampliación de márgenes y estudio de ganglio centinela, con evolución favorable.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Serrano Falcón C. Academia española de dermatología y venereología. Guía para pacientes con melanoma cutáneo. [Internet]. [citado 19 de junio de 2024]. Disponible en: https://aedv.es/wp-content/uploads/2020/06/Gui%CC%81a-melanoma-cuta%CC%81neo_VF2.pdf
4. Consejería de Salud. Región de Murcia. Melanoma Guía Clínica Práctica 3a EDICIÓN. [Internet]. 2023 [citado 19 de junio de 2024]. Disponible: https://sms.carm.es/ricsmur/bitstream/handle/123456789/10464/Guia_clinica_practica_MELANOMA_3ed._2023.pdf?sequence=1&isAllowed=y
5. Junta de Castilla y León. GUÍA PARA EL MANEJO DEL MELANOMA EN CASTILLA Y LEÓN. [Internet]. [citado 19 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/institucion/en/publicaciones-consejeria/buscador/guia-manejo-melanoma-castilla-leon-guia-gestion-integrada-p.files/328083-Melanoma.pdf
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8. Roldán Marín R, Carlos Ortega B. Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de lesión melanocítica y melanoma cutáneo. DermatologíaCMQ. [Internet]. 2014 [citado 19 de junio de 2024];12(2):142-148. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cosmetica/dcm-2014/dcm142m.pdf
9. Gallegos Hernández JF, Nieweg OE. Melanoma cutáneo (MC): diagnóstico y tratamientos actuales. Gaceta médica de México [Internet]. 2014 [citado 19 de junio de 2024];150(2):175-82. Disponible en: https://www.anmm.org.mx/GMM/2014/s2/GMM_150_2014_S2_175-182.pdf
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11. Servicio de salud del principado de Asturias. Protocolo de consenso: valoración inicial, diagnóstico, estadiaje, tratamiento y seguimiento de los pacientes con melanoma maligno cutáneo. [Internet]. 2019 [citado 19 de junio de 2024]. Disponible en: https://huca.sespa.es/huca/web/contenidos/servicios/informatica/dirmedica/almacen/protocolo_melanoma.pdf
12. Ramos Picado P, Mozo Ríos A, Mesa Álvarez L. Melanoma cutáneo. Fisterra [Internet]. 2022 [citado 19 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/melanoma-cutaneo/

 

ANEXOS

Anexo 1. Autoexploración de la piel.

Fuente: Asociación Española Contra el Cáncer [Internet]. La autoexploración de la piel, clave en la detección precoz del cáncer de piel. 2024 [Consultado 14 Junio 2024]. Disponible en: https://blog.contraelcancer.es/autoexploracion-evitar-cancer-piel/

 

Anexo 2. Estadiaje TNM

Fuente: Sociedad española de oncología médica. Melanoma. Seom [Internet]. 2022 [citado 19 de junio de 2024]. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/melanoma?showall=1&showall=1

 

Anexo 3. Índice de Breslow

Fuente: Sociedad española de oncología médica. Melanoma. Seom [Internet]. 2022 [citado 19 de junio de 2024]. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/melanoma?showall=1&showall=1

Anexo 4. Imagen macroscópica de la lesión

Fuente: elaboración propia, con consentimiento del paciente.

 

Anexo 5. Imagen dermatoscópica de la lesión

Fuente: elaboración propia, con consentimiento del paciente.