Analgesia preventiva perioperatoria con pregabalina para la prevención del dolor neuropático postquirúrgico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.75.92.001

AUTORES

1. Daniel Fernando Camargo Medina. Médico Universidad de los Andes, Bogotá D.C. Colombia, Médico Hospitalario del Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, https://orcid.org/0009-0009-1241-9160, Bogotá D.C. Colombia.
2. Luis Enrique Hernández Peralta. Médico Fundación Universitaria San Martín, Médico-Clínica Medical Duarte, https://orcid.org/0009-0002-2399-8574, Cúcuta Colombia.
3. Yenny Carolina Vásquez Leon. Médico General, Universidad Cooperativa de Colombia -Medellín, Médico General Fundación Colombiana de Cancerología Clínica Vida, https://orcid.org/0009-0004-4440-4514, Medellin-Colombia.
4. Nathalia Morales Ruiz. Médico General Pontificia Universidad Javeriana Cali, Médica General Hospital Pablo Tobón Uribe, https://orcid.org/0009-0003-4773-6293, Colombia.

RESUMEN

Introducción: El dolor neuropático postquirúrgico crónico es una complicación debilitante con una alta incidencia. La pregabalina, un neuromodulador gabapentinoide, se ha propuesto como estrategia preventiva, aunque la evidencia sobre su eficacia a largo plazo presenta discrepancias. Objetivo: Sintetizar la evidencia científica actual sobre la eficacia y seguridad de la pregabalina perioperatoria para la prevención del dolor neuropático postquirúrgico. Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada basada en los lineamientos PRISMA 2020. Se consultaron las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane CENTRAL. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías de práctica clínica publicados, con evaluación de calidad metodológica mediante las herramientas RoB 2, AMSTAR-2 y el sistema GRADE. Resultados: El mecanismo de acción central de la pregabalina atenúa la sensibilización del asta dorsal. La eficacia preventiva varía sustancialmente según el modelo quirúrgico. En cirugía de columna y artroplastia total de rodilla, dosis perioperatorias de 150-300 mg diarios demuestran reducción significativa del consumo de opioides agudos, pero con beneficios equívocos en la prevención del dolor crónico a los 3 y 6 meses. Las tasas de efectos adversos como somnolencia (RR 1.5) y mareos (RR 1.3) son dependientes de la dosis. Conclusiones: La pregabalina perioperatoria disminuye los requerimientos analgésicos a corto plazo; sin embargo, su utilidad como analgesia preventiva aislada para el dolor neuropático crónico es limitada y parece estar reservada para intervenciones con alto riesgo de lesión nerviosa.

PALABRAS CLAVE

Pregabalina, dolor posoperatorio, neuralgia, analgesia, procedimientos quirúrgicos operativos.

ABSTRACT

Introduction: Chronic postsurgical neuropathic pain is a debilitating complication with a high incidence. Pregabalin, a gabapentinoid neuromodulator, has been proposed as a preventive strategy, although evidence regarding its long-term efficacy presents discrepancies. Objective: To synthesize the current scientific evidence on the efficacy and safety of perioperative pregabalin for the prevention of postsurgical neuropathic pain. Methods: A structured narrative review was conducted based on the PRISMA 2020 guidelines. PubMed/MEDLINE, Embase, and Cochrane CENTRAL databases were consulted. Published randomized clinical trials, meta-analyses, and clinical practice guidelines were included, with methodological quality assessment using RoB 2, AMSTAR-2 tools, and the GRADE system. Results: The central mechanism of action of pregabalin attenuates dorsal horn sensitization. Preventive efficacy varies substantially according to the surgical model. In spine surgery and total knee arthroplasty, perioperative doses of 150-300 mg daily demonstrate a significant reduction in acute opioid consumption, but with equivocal benefits in the prevention of chronic pain at 3 and 6 months. Rates of adverse effects such as somnolence (RR 1.5) and dizziness (RR 1.3) are dose-dependent. Conclusions: Perioperative pregabalin decreases short-term analgesic requirements; however, its utility as isolated preventive analgesia for chronic neuropathic pain is limited and appears to be reserved for interventions with a high risk of nerve injury.

KEY WORDS

Pregabalin, pain, postoperative, neuralgia, analgesia, surgical procedures, operative.

INTRODUCCIÓN

El dolor neuropático postquirúrgico (DNPQ) representa una de las secuelas iatrogénicas más prevalentes y debilitantes en el ámbito quirúrgico moderno. Se define como aquel dolor que surge o empeora tras una intervención quirúrgica, persistiendo más allá del tiempo habitual de curación tisular, típicamente considerado como 3 a 6 meses, y que posee características semiológicas puramente neuropáticas derivadas de una lesión nerviosa intraoperatoria¹. La epidemiología del DNPQ es alarmante; la literatura reporta una incidencia que oscila entre el 10% y el 50%, siendo marcadamente superior en procedimientos que implican una transección nerviosa mayor, tales como la toracotomía, la amputación de extremidades, la cirugía de mama con vaciamiento axilar y la reparación de hernias inguinales²^,³.

Fisiopatológicamente, el DNPQ no es el simple resultado del daño anatómico, sino la consecuencia de una neuroplasticidad mal adaptativa. La incisión tisular y el daño nervioso primario desencadenan una liberación masiva de neurotransmisores excitatorios (glutamato, sustancia P, factor neurotrófico derivado del cerebro) en el asta dorsal de la médula espinal. Esto provoca un fenómeno de amplificación sináptica conocido como ‘wind-up’ o sensibilización central, facilitado por la activación de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y el aumento en la densidad y conductancia de los canales de calcio dependientes de voltaje⁴^,⁵. La sensibilización periférica, mediada por la sopa inflamatoria tisular, disminuye concomitantemente el umbral de activación de los nociceptores primarios⁶.

Para mitigar este fenómeno, se ha introducido el concepto de analgesia preventiva. A diferencia de la analgesia anticipada (pre-emptive), que se enfoca estrictamente en administrar un fármaco antes de la incisión quirúrgica, la analgesia preventiva busca bloquear el bombardeo nociceptivo durante todo el período perioperatorio (pre, intra y postoperatorio), minimizando así la sensibilización central a largo plazo⁷. En este contexto, los gabapentinoides, y específicamente la pregabalina, han surgido como pilares farmacológicos. La justificación de la pregabalina radica en su capacidad para unirse a la subunidad α2δ de los canales de calcio presinápticos, modulando la liberación de neurotransmisores excitatorios sin afectar la conducción nerviosa fisiológica, lo que teóricamente prevendría la consolidación del DNPQ⁸. A pesar del entusiasmo inicial, la literatura médica actual presenta controversias significativas sobre su eficacia real. Por lo tanto, el presente artículo tiene como finalidad examinar de manera crítica el papel de esta intervención.

OBJETIVO

Sintetizar y analizar críticamente la evidencia actual y de mayor rigor científico respecto a la eficacia, perfil de seguridad y utilidad clínica de la administración perioperatoria de pregabalina como estrategia preventiva contra el desarrollo del dolor neuropático postquirúrgico crónico.

METODOLOGÍA

El presente artículo constituye una revisión narrativa estructurada que adoptó los principios metodológicos de la declaración PRISMA 2020 para la búsqueda sistemática de literatura⁹. Las bases de datos consultadas incluyeron PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane CENTRAL, abarcando publicaciones desde enero de 2014 hasta agosto de 2026. La estrategia de búsqueda empleó combinaciones de términos MeSH y DeCS, priorizando: ‘pregabalin’, ‘chronic postsurgical pain’, ‘neuropathic pain’, ‘preventive analgesia’ y ‘perioperative care’.

Los criterios de inclusión exigieron: ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), revisiones sistemáticas con metaanálisis, y guías de práctica clínica de sociedades de anestesiología reconocidas (ASA, ESAIC). Se excluyeron estudios retrospectivos de baja calidad, reportes de casos y modelos animales. La evaluación del riesgo de sesgo se realizó conceptualmente mediante los criterios de la herramienta RoB 2 para ECAs, la herramienta AMSTAR-2 para los metaanálisis, y el nivel de certeza de las recomendaciones se clasificó según la metodología GRADE¹⁰^,¹¹. Finalmente, se seleccionaron 30 referencias clave que representan la mejor evidencia disponible para sustentar la discusión clínica.

RESULTADOS

Mecanismo de acción de la pregabalina y modulación nociceptiva:

La pregabalina es un análogo estructural del ácido gamma-aminobutírico (GABA), aunque irónicamente carece de actividad sobre los receptores GABAérgicos. Su mecanismo de acción analgésico se fundamenta en su alta afinidad vinculante por la proteína auxiliar α2δ-1 y α2δ-2 de los canales de calcio dependientes de voltaje (VGCC) presinápticos, los cuales están sobreexpresados en los ganglios de la raíz dorsal y el asta dorsal medular tras una lesión tisular o nerviosa¹². Al unirse a esta subunidad, la pregabalina reduce el influjo de calcio mediado por despolarización, lo que a su vez atenúa la exocitosis de vesículas sinápticas que contienen neurotransmisores pro-nociceptivos como glutamato, noradrenalina y sustancia P¹³. Esta modulación presináptica frena el desarrollo de la hiperalgesia y alodinia características del estado neuropático.

Evidencia en cirugías específicas y modelos de lesión nerviosa:

La heterogeneidad en los resultados clínicos de la pregabalina depende intrínsecamente del modelo quirúrgico estudiado. En la cirugía oncológica de mama, específicamente la mastectomía con disección de ganglios axilares, la transección del nervio intercostobraquial es frecuente. Estudios tempranos sugirieron una reducción del síndrome de dolor postmastectomía; sin embargo, metaanálisis recientes han demostrado que, aunque el dolor agudo disminuye, la incidencia de dolor crónico a los 3 y 6 meses no presenta una reducción estadísticamente significativa frente a placebo (OR 0.85; IC 95% 0.65 – 1.12)¹⁴.

En contraste, la toracotomía posterolateral presenta un sustrato neuropático más robusto debido a la lesión de los nervios intercostales inducida por el separador costal. Ensayos clínicos clave, como los liderados por Clarke et al., documentaron que la pregabalina, asociada a la analgesia epidural, disminuye los componentes neuropáticos medidos por el cuestionario DN4 a los tres meses postoperatorios¹⁵. No obstante, este efecto preventivo parece diluirse a los 6 meses de seguimiento¹⁶.

En cirugía ortopédica mayor, particularmente la artroplastia total de rodilla (ATR) y cadera, la evidencia es polarizada. El histórico ensayo de Buvanendran y colaboradores demostró que 300 mg diarios de pregabalina en el perioperatorio de ATR reducían la incidencia de dolor crónico neuropático a los 6 meses del 9% al 0%, además de mejorar los rangos de flexión articular¹⁷. Sin embargo, el metaanálisis de Chaparro et al. de la base Cochrane concluyó que, en el agregado, la evidencia no apoya el uso sistemático de pregabalina para prevenir el dolor a largo plazo en cirugía ortopédica, destacando un alto grado de heterogeneidad clínica y metodológica (I² > 60%)¹⁸.

Es en la cirugía de columna (laminectomías, fusiones espinales) donde la pregabalina demuestra un perfil más favorable. Debido a que el dolor preoperatorio en estos pacientes ya contiene un componente neuropático establecido (radiculopatía), la administración preventiva mitiga eficientemente la sensibilización central quirúrgica, traduciéndose en mejores puntajes de dolor a los 3 meses y menor consumo crónico de opioides (Véase Tabla 2 en anexos)¹⁹^,²⁰. En cirugías ginecológicas, como la histerectomía abdominal, el metaanálisis de Mishriky concluyó que las dosis únicas preoperatorias tienen un impacto insignificante sobre la cronicidad del dolor²¹.

Dosis y esquemas posológicos estudiados:

La literatura reporta una amplia variabilidad de regímenes (Véase Tabla 1 en anexos). Las dosis preoperatorias varían desde 75 mg hasta 300 mg, administradas 1 a 2 horas antes de la incisión. Los esquemas preventivos ideales, que abarcan el período postoperatorio, se prolongan desde 24 horas hasta 14 días. Las dosis acumulativas superiores a 300 mg/día no han evidenciado mayor reducción del dolor crónico, pero sí un incremento exponencial de efectos adversos²².

Comparación con Gabapentina y Consumo de Opioides:

Frente a la gabapentina, la pregabalina exhibe ventajas farmacocinéticas incuestionables: una biodisponibilidad del 90% que no depende de transportadores saturables, absorción lineal, y un pico plasmático más veloz (1 hora frente a 3 horas)²³. En cuanto a la analgesia aguda, ambos agentes demostraron ser eficaces como adyuvantes ahorradores de opioides. Múltiples metaanálisis confirman que la pregabalina reduce el consumo de equivalentes de morfina intravenosa en aproximadamente 10 a 15 mg durante las primeras 24 horas postoperatorias²⁴.

Efectos adversos perioperatorios:

El perfil de seguridad es la principal barrera para la implementación rutinaria. La pregabalina aumenta significativamente el riesgo de somnolencia excesiva y sedación postoperatoria profunda (Riesgo Relativo [RR] 1.5; IC 95% 1.2 – 1.8) y mareos o vértigo al inicio de la deambulación (RR 1.3)²⁵. Adicionalmente, reportes recientes de Engelman et al. advierten sobre el riesgo de depresión respiratoria aditiva cuando se combina de forma agresiva con opioides sistémicos y bloqueadores neuromusculares residuales en pacientes ancianos o con apnea obstructiva del sueño (AOS)²⁶.

DISCUSIÓN

La transición de dolor agudo a dolor crónico postquirúrgico es una crisis de salud pública oculta. La hipótesis de que bloquear la señal aferente nociceptiva de manera temprana e intensa evitaría el ‘wind-up’ medular resulta fisiológicamente impecable; sin embargo, su traducción a la realidad clínica ha sido decepcionante en varios dominios quirúrgicos²⁷. La principal controversia actual radica en discernir si la modesta reducción en la intensidad del dolor agudo (frecuentemente menos de 1 punto en la Escala Visual Analógica) reportada en muchos ECAs justifica el riesgo de efectos adversos como el retraso en el alta hospitalaria por sedación severa.

Una limitación fundamental de la evidencia es la heterogeneidad fenotípica de los pacientes. Los grandes ensayos no estratifican rutinariamente a los sujetos según sus perfiles de riesgo genético, psicológico (catastrofización, ansiedad preoperatoria) o la presencia de dolor preexistente; factores que han demostrado ser predictores independientes mucho más potentes para el desarrollo de DNPQ que el tipo de anestesia en sí²⁸. Además, en entornos de recursos limitados, como ocurre en la mayoría de las instituciones sanitarias latinoamericanas, el costo adicional de regímenes prolongados de pregabalina (14 días postoperatorios) debe sopesarse contra el costo de estrategias preventivas más económicas, probadas y eficaces, como el uso exhaustivo de la anestesia regional (bloqueos fasciales, analgesia neuroaxial) y la infusión continua perioperatoria de lidocaína intravenosa o ketamina a dosis subanestésicas²⁹^,³⁰.

La evidencia revisada respalda un cambio de paradigma: abandonar el protocolo empírico indiscriminado de tipo ‘talla única’ para la pregabalina perioperatoria. Su indicación debe personalizarse, orientándose a subgrupos específicos: pacientes sometidos a cirugías con altísimo riesgo de lesión troncular nerviosa, aquellos con dolor neuropático o consumo de opioides preexistente, y pacientes en los que la anestesia regional está formalmente contraindicada.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La evidencia científica actual (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B) indica que la administración perioperatoria de pregabalina es una estrategia eficaz como adyuvante analgésico agudo, logrando una reducción clínicamente significativa en el consumo temprano de opioides. Sin embargo, su eficacia como monoterapia de analgesia preventiva para erradicar la incidencia del dolor neuropático postquirúrgico crónico es inconsistente y globalmente limitada.

Se recomienda limitar el uso sistemático de pregabalina preventiva a intervenciones seleccionadas (cirugía de columna, amputaciones, toracotomías) y a pacientes con factores de riesgo neuropático identificados, empleando esquemas posológicos prudentes (75-150 mg preoperatorios) para mitigar la toxicidad sedante sinérgica. Se precisan futuros ensayos pragmáticos que utilicen trayectorias de dolor individualizadas para definir con precisión el nicho preventivo de este fármaco en la anestesiología contemporánea.

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ANEXOS

Tabla 1. Comparación de esquemas de pregabalina según tipo de cirugía.

Tabla 2. Resumen de metaanálisis clave sobre pregabalina y dolor postquirúrgico.