Plan de cuidados enfermeros. Caso clínico de Flutter auricular paroxístico en urgencias

AUTORES

1. Andrea Mainar Crespo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Quirófano de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Irene Mahía Moros. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ictus del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
3. Laura Pina Valeg. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge (Zaragoza) UCI Post-Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Laura Sangüesa Ortin. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio de urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Lara Lacasta Puyuelo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
6. Cristina Gracia Iñiguez. Graduada de Enfermería por la Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

Las taquicardias o arritmias cardíacas rápidas son una razón común por la que muchos pacientes acuden a urgencias. Afortunadamente, hoy en día contamos con métodos diagnósticos y terapéuticos avanzados que permiten tratar ciertas patologías cardíacas que antes influían en el pronóstico del paciente.

Una adecuada valoración y manejo inicial en urgencias son fundamentales para determinar la evolución del paciente, minimizando el riesgo de complicaciones y secuelas.

Generalmente, las arritmias supraventriculares son comunes y los pacientes suelen estar asintomáticos. Por ello, el tratamiento se realiza con fármacos y procedimientos electrofisiológicos. A continuación, se presenta un caso clínico en el que el aumento de la frecuencia cardíaca es el signo de alarma, y no la sintomatología del paciente.

PALABRAS CLAVE

Flutter auricular, caso clínico, diagnóstico, enfermería.

ABSTRACT

Tachycardias or rapid cardiac arrhythmias are a common reason why many patients visit the emergency department. Fortunately, today we have advanced diagnostic and therapeutic methods that allow for the treatment of certain cardiac pathologies that previously influenced the patient’s prognosis.

Proper assessment and initial management in the emergency department are crucial in determining the patient’s evolution, minimizing the risk of complications and sequelae.

Generally, supraventricular arrhythmias are common and patients are usually asymptomatic. Therefore, treatment is carried out with drugs and electrophysiological procedures. Below, a clinical case is presented where the increase in heart rate is the alarming sign, rather than the patient’s symptoms.

KEY WORDS

Atrial flutter, clinical case, diagnosis, nursing.

INTRODUCCIÓN

La taquicardia se define como cualquier ritmo cardíaco con una frecuencia superior a 90-100 latidos por minuto (lpm), pudiendo resultar de respuestas fisiológicas como ejercicio o fiebre. Cuando su origen es una alteración en el miocardio o el sistema de conducción, se denomina taquiarritmia^1,2.

El origen y la clasificación de estas taquiarritmias se basan en la morfología de los complejos QRS (ancho o estrecho) en el electrocardiograma (ECG)³:

• Taquicardias de QRS estrecho o supraventriculares (TSV): su origen está por encima de la bifurcación del haz de His. El QRS es estrecho, salvo en caso de bloqueos de rama u otras aberraciones.
• Taquicardias de QRS ancho o ventriculares: su origen está por debajo de la bifurcación del haz de His.

 

Si un paciente tiene un bloqueo de rama en su ECG basal, la conducción intraventricular será lenta, resultando en complejos QRS anchos. En presencia de otras arritmias, el ECG del paciente también estará afectado por esta aberración, lo que puede llevar a confundir una TSV con una taquicardia ventricular.

El ritmo en el ECG puede ser ³:

• Regular: la distancia entre los QRS es constante.
• Irregular: la distancia entre los QRS varía.

 

El flutter auricular se caracteriza por una actividad auricular regular con una frecuencia de 300 lpm y ondas auriculares de morfología constante llamadas ondas F. Esta arritmia suele tener una conducción AV regular, comúnmente 2:1, resultando en una frecuencia ventricular de 150 a 200 lpm. Si el bloqueo AV es 3:1, la frecuencia ventricular será de 100 lpm. A veces, el grado de bloqueo AV varía, causando una respuesta ventricular irregular^2,3.

El flutter auricular puede clasificarse en común o no común según el ECG. El tipo común es más predominante y se reconoce fácilmente por sus ondas F en forma de dientes de sierra, con ondas F negativas en las derivaciones inferiores y positivas en V1.

Esta taquiarritmia tiene un inicio y término súbito (forma paroxística) con duración variable (de segundos a horas). Frecuentemente, ocurre en individuos sin cardiopatías y es común en unidades de emergencia. No tiene un desencadenante específico, pero ciertos factores de riesgo pueden provocarla, como enfermedades tiroideas, tabaquismo, uso de drogas (cocaína y metanfetaminas) o consumo excesivo de cafeína^3,4.

Para identificar y registrar la taquicardia, el electrocardiograma convencional de 12 derivaciones es el examen con mejor relación costo-beneficio. Si no es posible, un estudio Holter puede registrar un episodio espontáneo^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a las Urgencias del hospital universitario Miguel Servet una mujer de 70 años derivada desde su centro de salud. La paciente, después de una sensación “extraña” en el pecho decide acudir a su centro de salud donde le realizan un ECG y AS y derivan a urgencias. El ECG presenta taquicardia a 136 latidos por minuto, rítmico con bloqueo parcial anterior izquierdo y bloqueo de rama derecha, además ondas T picudas por posible hiperpotasemia de AS de CS.

En la primera entrevista médica se averigua que la mujer no tiene alergias medicamentosas conocidas. Nos comenta que tiene Hipertensión arterial, dislipidemia y sobrepeso. Intervenida de la rodilla izquierda hace 20 años. Madre de tres hijos, dos de ellos por cesárea

El tratamiento habitual que toma es Ramipril 2,5mg cada 24 h, Simvastatina 20 mg cada 24h, Bisoprolol 5 mg cada 24h y Movicol 1 sobre cada 3 días si no deposición.

Desde hace 7 meses en tratamiento con bisoprolol 5mg, bien tolerado desde el principio. Relacionado con aumento de la actividad física diaria suave. Desde hace 7 días refiere sentir aumento de taquicardias.

Durante su estancia en vitales, disminuye la frecuencia cardiaca hasta 74 latidos por minuto en reposo, tras toma de diltiazem 120 mg vo. Se pasa a sala de observación, para monitorización continua de constantes y control de sintomatología asociada. Se mantiene reposo relativo. Estable hemodinámicamente, presentando ligera tendencia a taquicardia.

Se realiza nuevo ajuste farmacológico, junto con control electrocardiográfico y bioquímico, para valorar evolución y clínica del paciente.

Tras administración de nuevo tratamiento farmacológico, buen control de frecuencia cardiaca, 66 latidos por minuto, objetivándose Flutter auricular permanente en ECG.

Exploración general:

• TA: 156/88 mmHg, FC: 133 p.m, Tª: 36. 7º C, saturación de oxígeno: 100%.
• Consciente, orientada en tiempo y espacio, normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo.
• IMC: 28
• AC: Tonos rítmicos, taquicárdico, ni soplos ni extratonos.
• AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal.
• EEII: no edemas ni signos de TVP.
• RX: Tórax normal.
• AS: Sin alteraciones.

 

Después de la exploración general, el médico decide que el tratamiento en urgencias es

• Masdil IV 18mg.
• HIBOR 7500 mg subcutáneo.
• Lixiana 60 mg vía oral, 1 comprimido.

 

El ECG tras unos minutos después de la administración de Diltiazem IV. Flutter auricular a 67 latidos por minuto con bloqueo de rama derecha ya conocido

En el tratamiento al alta se decide dejar Lixiana 60 mg (1 comprimido) en desayuno, Masdil 120 mg Retad (1 comprimido) desayuno y cena. Citación en cardiología para control en 2 meses.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar con normalidad: La paciente refiere una leve sensación de disnea sin compromiso respiratorio, incrementada con la realización de actividad de ejercicio físico leve (caminar rápido).
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: La paciente mantiene una alimentación adecuada desde hace unas semanas. Está intentando bajar de peso con ayuda de una nutricionista.
3. Necesidad de eliminación de deshechos corporales: Desde la menopausia, refiere alteración intestinal. Defecación cada 3 o 4 días, a veces con ayuda de laxantes. No refiere alteraciones en la micción.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Autónoma para las actividades cotidianas de la vida diaria. Refiere más cansancio a la hora de realizar ejercicio físico mínimo.
5. Necesidad de dormir y descansar: Tiene dificultad para conciliar el sueño. Lo relaciona con preocupaciones familiares “las madres siempre estamos preocupadas”. Toma cápsulas de valeriana de vez en cuando.
6. Necesidad de vestirse y escoger ropa adecuada: Porta ropa adecuada a su edad y temperatura ambiental.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Esta necesidad no se ve alterada. Afebril en urgencias.
8. Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel: Autónoma para su autocuidado. Piel y mucosas íntegras. Higiene bucodental adecuada.
9. Necesidad de evitar los peligros: Esta necesidad no se ve alterada. Refiere buena adherencia al tratamiento habitual. Presenta disposición para mejorar su estado de salud.
10. Necesidad de comunicarse: Comunicativa y colaboradora. Buena comprensión pese a su edad.
11. Necesidad según sus valoraciones y creencias: No se considera una mujer religiosa. Vive acompañada por su marido (quien le acompaña en urgencias). Madre de tres hijos. Niega problemática social.
12. Necesidad de recrearse: Voluntaria en el banco de alimentos 2 veces por semana. Juega a las cartas en un centro de jubilados por las tardes. Pilates adecuado a su edad una vez por semana.
13. Necesidad de aprendizaje: Necesidad sin alteraciones.
14. Necesidad de autorrealización: Necesidad sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A partir de los datos obtenidos con los principales diagnósticos (NANDA) se elabora unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), orientados en el tratamiento y la evolución^5,6,7,8.

[00200] Perfusión tisular ineficaz (cardiaca) relacionado con disfunción del sistema cardiovascular relacionado con frecuencia cardiaca elevada y sensación de palpitaciones.

NOC: [0410] Frecuencia cardiaca: Reducir la frecuencia cardiaca a niveles normales.

NIC:

[4150] Manejo de la disritmia cardiaca:

• Administrar Diltiazem según prescripción médica
• Monitorizar efectos y posibles efectos del medicamento.

 

[4270] Manejo de la vigilancia cardiaca

• Monitorización de frecuencia y ritmo cardiaco
• Controlar constantes vitales regularmente, especialmente después de la administración de medicación.

 

[00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la alteración en el intercambio gaseoso, manifestado por sensación de dificultad respiratoria leve y aumento de la disnea con la actividad física.

NOC: [0401] Estado respiratorio: Aliviar la sensación de disnea y mejorar la capacidad respiratoria del paciente.

NIC:

[3332] Oxigenoterapia:

• Administrar oxígeno suplementario si es necesario.
• Evaluar la saturación de oxígeno y el esfuerzo respiratorio con regularidad.

 

[3350] Manejo de la respiración:

• Enseñar técnicas de respiración profunda y controlada.
• Aconsejar sobre la reducción de la actividad física intensa que pueda exacerbar la disnea.

 

[00198] Insomnio relacionado con ansiedad y preocupaciones familiares, manifestado por la dificultad de conciliar el sueño y la expresión de preocupaciones familiares.

NOC: [0004] Patrón del sueño: Mejorar la calidad del sueño y reducir la latencia del inicio del sueño.

NIC:

[1850] Mejorar el sueño:

• Enseñar técnicas de relajación, como la respiración profunda y la meditación.
• Fomentar la creación de una rutina de sueño regular y un ambiente propicio para el sueño.

 

[1400] Manejo del dolor:

• Administrar medicación para el sueño según prescripción
• Monitorear la efectividad de la medicación y ajustar según sea necesario.

 

CONCLUSIÓN

Existe un gran predominio de pacientes, con larga historia de palpitaciones no documentadas, asintomáticas, atribuidas a un estado de estrés o ansiedad o no, que motivan la consulta de los servicios de emergencias, por un registro puntual en un momento determinado. Si bien el tratamiento inicial del enfermo corresponde a los médicos del servicio de urgencias, es fundamental la colaboración de la enfermería y como no, del servicio de cardiología. Aunque se trata de arritmias de pronóstico benigno en cuanto a la vida, es típico por su carácter asintomático y crónicamente recidivantes, por lo que producen cierto grado de invalidez

Por su parte, el papel de enfermería constituye un papel fundamental en la detección precoz de anormalidades en el trazado electrocardiográfico, tanto en la consulta ambulatoria, como en la atención especializada. Ello, junto al establecimiento de un plan de cuidados atendiendo a las taxonomías NANDA⁶, NIC⁸ y NOC⁷, a través de la valoración holística e integral del paciente, contribuyen a un diagnóstico clínico, más preciso y eficaz. Es por tanto necesario el reciclaje continuo en la electrocardiografía clínica por parte de la enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. FEC. Fibrilación auricular [Internet]. Fundación Española del Corazón. [citado 10 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/fibrilacion-auricular.html
2. Causas y factores de riesgo [Internet]. NHLBI, NIH. [citado 10 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/fibrilacion-auricular/causa
3. De la Torre J. Fibrilación auricular (FA) [Internet]. Enfermeriaencardiologia.com. [citado 10 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaencardiologia.com/salud-cardiovascular/enfermedades/fibrilacion-auricular
4. Guía clínica de Fibrilación auricular – Fisterra [Internet]. Fisterra.com. [citado 10 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/
5. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (NANDA) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
6. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
7. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
8. NNN Consult [Internet]. 2022 [Citado 20 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.