Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en el paciente quemado

AUTORES

1. Beatriz Campillo Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Verónica Castillejo Latre. Diplomada universitaria en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Fraca Gómara. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Begoña Royo Vera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Álvaro Muñoz Mata. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Patricia Quilez Simón. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 45 años que es ingresado en la unidad de quemados tras un accidente laboral que le ha provocado severas quemaduras por distintas partes del cuerpo. Tras una primera valoración en urgencias ingresa para estabilización, monitoreo y tratamiento. Es importante determinar el grado de las mismas para saber actuar en consecuencia. Se realiza una valoración enfermera atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. A través de éstas, se proponen utilizando la taxonomía NANDA unos diagnósticos enfermeros, así como resultados (NOC) y sus respectivas intervenciones (NIC). Todo esto con el fin de realizar una asistencia de calidad que permita una correcta recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, atención de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

A clinical case is presented of a 45-year-old patient who is admitted to the burns unit after an accident at work that has caused severe burns in different parts of the body. After an initial evaluation in the emergency department, he is admitted for stabilization, monitoring and treatment. It is important to determine the degree of the burns in order to know how to act accordingly. A nursing assessment is performed according to the 14 needs of Virginia Henderson. Through these, using the NANDA taxonomy, nursing diagnoses are proposed, as well as outcomes (NOC) and their respective interventions (NIC). All this with the aim of providing quality care that allows the patient to recover correctly.

KEY WORDS

Burns, nursing care, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o debida a la radiación, la radiactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con sustancias químicas. Éstas son una de las principales causas de morbilidad y un problema de salud a nivel mundial que acaba con alrededor de 180 000 vidas¹.

La profundidad de las lesiones producidas por una quemadura se pueden dividir en:

• Quemaduras superficiales o de primer grado, afectan sólo a la epidermis (primera capa de la piel) ².
• Quemaduras de espesor parcial o de segundo grado, se extienden a la dermis (capa intermedia de la piel). Estas a su vez se subdividen entre superficiales (las que afectan la parte más superficial de la dermis) y profundas (que afectan la capa superficial y profunda de la dermis)².
• Quemaduras de grosor completo o de tercer grado, afectan las tres capas de piel (epidermis, dermis y tejido adiposo). Por lo general destruyen las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y también las terminaciones nerviosas².

 

En cuanto a la gravedad, las quemaduras se pueden diferencias entre:

• Leves: todas las quemaduras superficiales, así como las quemaduras de espesor parcial que afectan menos del 10% de la superficie corporal².
• Moderadas y graves: las quemaduras que afectan manos, pies, cara o genitales, las de espesor parcial que ocupan más del 10% de la superficie corporal y todas las quemaduras de espesor total que afectan más del 1% del cuerpo².

 

Para determinar la gravedad de una quemadura en los adultos se realiza la regla del nueve, para conocer el porcentaje de la superficie del cuerpo afectada por quemaduras de espesor parcial o de espesor total. Este método divide casi todo el cuerpo en secciones del 9% o de 2 veces el 9% (18%). Es necesario realizar este ajuste porque las diferentes zonas del cuerpo crecen a distinto ritmo².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Carlos de 45 años fue ingresado en el servicio de urgencias en ambulancia tras sufrir un accidente laboral que resultó en quemaduras extensas. El paciente que trabaja como electricista se encontraba trabajando en una instalación eléctrica cuando un cortocircuito provocó una explosión y posterior incendio, generando llamas y una gran cantidad de humo que causaron quemaduras inmediatas en las partes expuestas de su cuerpo. Sus compañeros trataron de controlar las llamas con extintores y rescataron a Carlos del área afectada y fue trasladado a urgencias con quemaduras extensas en ambulancia. Mientras ésta llegaba, sus compañeros llevaron a cabo los primeros auxilios, le retiraron la ropa quemada, fue cubierto con sábanas limpias y ya acudió la ambulancia que le trasladó al servicio de urgencias. En el camino se le colocó oxigenoterapia y se le administraron analgésicos mediante una vía venosa colocada en una zona no afectada por las quemaduras. Las constantes vitales también se le monitorizaron durante el trayecto al hospital. Una vez en urgencias se estabilizó y ahora es ingresado en la unidad de quemados para control, seguimiento y cura de las quemaduras.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos: Hipertensión arterial. Sin alergias conocidas. Cirugías previas: Apendicectomía a los 25 años. Historia Familiar: Padre con diabetes mellitus tipo 2, madre hipertensa.

Exploración física:

• Tensión arterial: 140/80 mmHg en el brazo derecho, en decúbito supino.
• Frecuencia cardíaca: 95 ppm.
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
• Saturación de oxígeno: 97% con oxígeno suplementario.
• Temperatura: 37.5°C.
• Estado de conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
• Dolor: Intenso en las áreas quemadas, calificado como 6 en la escala de dolor EVA.
• Quemaduras: 35% de la superficie corporal quemada (SCQ). Localización:
• Rostro: quemaduras de segundo grado profundo con zonas de tercer grado.
• Cuello: quemaduras de segundo grado.
• Tórax anterior: quemaduras de segundo y tercer grado.
• Ambos brazos y manos: quemaduras de segundo y tercer grado.
• Muslo derecho: quemaduras de segundo grado.

 

Grado de quemaduras: Segundo grado profundo y tercer grado en varias áreas.

Vía aérea: Sin signos evidentes de compromiso inmediato, pero ronquera presente, indicando posible inhalación de humo y riesgo de edema.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE

No fumador, presenta taquipnea. Saturación de oxígeno 97% con gafas nasales a 2lx`.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Dificultad para ingerir alimentos debido a lesiones faciales y dolor en la garganta por inhalación de humo.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Portador de sonda vesical para control de diuresis y balance hídrico estricto por riesgo de desequilibrio electrolítico y la infusión de gran cantidad de líquidos. Desde que llegó al hospital ha realizado 1 deposición normal.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Limitación de movimiento debido a dolor y quemaduras en extremidades. De momento encamado durante la hospitalización.

DORMIR Y DESCANSAR

Patrón de sueño y descanso alterados por presencia de dolor intenso a causa de las quemaduras y ansiedad.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Incapaz de vestirse por presencia de quemaduras en cuello, tórax, brazos, manos y piernas.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Temperatura corporal alterada por pérdida de la barrera cutánea. Desde que ingresó en urgencias su Tº corporal no ha bajado de 37ºC.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Es incapaz de realizarse la higiene por la limitación del movimiento y dolor. Además, las intensas quemaduras requieren cuidados especializados.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Riesgo de infección de las quemaduras.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Tiene molestias y ronquera a la hora de comunicarse, pero lo hace y está motivado a comunicarse tanto con el personal como con sus visitas.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

No procede.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Incapacidad temporal para trabajar debido a las lesiones.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Limitación en la participación de actividades recreativas debido a la hospitalización y dolor.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Muestra interés en saber conocer los cuidados que requieren sus quemaduras, así como de la rehabilitación que va a tener que llevar a cabo para su recuperación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC) Y PLAN DE CUIDADOS³

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

• Alimentación: Suplencia parcial.
• Eliminación fecal/urinaria: Suplencia parcial.
• Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia total.
• Vestido y arreglo personal: Suplencia total.
• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia total.
• Mantenimiento de la seguridad del entorno: Suplencia parcial.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

[00044] Deterioro de la integridad tisular relacionado con las quemaduras manifestado por las lesiones en la piel:

NOC [1106] Curación de las quemaduras.

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.

Actividades:

• Realizar lavados por arrastre con solución salina o clorhexidina siempre a la temperatura corporal.
• Eliminar el tejido sobrante mediante pinzas y tijeras.
• Retirar las flictenas (más de 1 cm) en el caso de que estas contengan contenido anormal, purulento, hemático, viscoso, si son de gran tamaño o si la piel se muestra frágil.
• Realizar curas según las características de la quemadura (expositiva u oclusiva).
• Realizar escarotomías para disminuir la presión, permitir a los tejidos subyacentes aflorar y evitar la necrosis y la isquemia del tejido sano no afectado.
• Realizar desbridamiento quirúrgico en el caso de que existan quemaduras profundas que conlleven un riesgo de infección.

 

NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

• Aplicar tratamiento farmacológico tópico como puede ser crema de acetato de mafenida, crema de sulfadiazina, povidona yodada, nitrofurazona.
• Aplicar coberturas sintéticas como apósitos hidrocoloides con el objetivo de crear microclima de humedad para favorecer la cicatrización.

 

[00148] Temor relacionado con la duración de tratamientos, transformaciones en el estilo de vida manifestado por verbalización de temor y ansiedad.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Disminuir el estrés situacional y ayudar al paciente a afrontar la situación y las reacciones emocionales.
• Favorecer el positivismo, destacando los aspectos que mejoran y las posibilidades de éxito futuro.

 

NOC [1302] Afrontamiento de problemas

NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Informar de las posibles secuelas desde el momento del ingreso para hacerlo de manera progresiva, siempre respetando el ritmo que marca el paciente mediante sus preguntas.

 

NIC [5270] Apoyo emocional.

Actividades:

• Disminuir el estrés situacional y ayudar al paciente a afrontar la situación y las reacciones emocionales.
• Crear un clima social favorable y empático.
• Mostrar apoyo frente a las distintas reacciones que pueden tener ante el cambio de imagen corporal.
• Favorecer el apoyo social por parte de la familia, amigos y compañeros.

 

[00198] Trastorno del patrón del sueño relacionado con dolor y hospitalización, manifestado por la verbalización de la dificultad para conciliar el sueño.

NOC [0004] Sueño.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

• Crear un ambiente adecuado para el descanso como una iluminación tenue y reducción de ruido.
• Administrar medicación para el sueño según prescripción médica.
• Enseñar técnicas de relajación antes de dormir.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor y lesión de la piel, manifestado por limitación del movimiento.

NOC [0208] Movilidad física.

NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

• Fomentar ejercicios de rango de movimiento pasivo y activo siempre según la tolerancia del paciente.
• Colaborar con los fisioterapeutas para elaborar un plan de ejercicios adecuado evaluando la tolerancia a la actividad.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES:

Infección secundaria a la pérdida de protección cutánea, presencia de piel quemada, disminución de la respuesta inmunitaria.

Intervenciones:

• Controlar y mantener siempre la asepsia a la hora de realizar las curas.
• Prevenir la destrucción de la barrera corporal, ya que es un factor primordial para el desarrollo de una infección.
• En quemaduras profundas, retirar la piel muerta lo antes posible.

 

CONCLUSIÓN

Carlos presenta quemaduras extensas que requieren un manejo integral y multidisciplinario. La pronta intervención y un manejo adecuado son cruciales para mejorar su pronóstico y minimizar las secuelas a largo plazo. El seguimiento continuo y el apoyo tanto físico como psicológico serán esenciales para su recuperación.

La enfermería desempeña un papel crucial en el cuidado de pacientes quemados, brindando una atención integral que abarca tanto los aspectos físicos como emocionales del tratamiento. Además, su formación especializada les permite realizar curaciones de heridas complejas y aplicar tratamientos avanzados que son esenciales para la recuperación de estos pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization: WHO. Quemaduras [Internet]. 2023. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns
2. Carter DW. Quemaduras [Internet]. Manual MSD Versión Para Público General. 2022. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/quemaduras/quemaduras#Clasificaci%C3%B3n_v825501_es
3. NNN consult [base de datos en Internet]. Elsevier; 2015 [consultado el 10 de Junio 2024] Disponible en: https://www.nnnconsult.com/