Patología y terapia en la degeneración discal dolorosa

AUTORES

1. Cristina Lacadena Martínez. Médico. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tortosa. Tarragona.
2. Javier Nicolás Vicente Moreno. Enfermero. Atención Primaria. Huesca.
3. Marina Cabrero López. Enfermera. Atención Primaria. Huesca.
4. Monika Antonova Taushanska. Celador. Hospital San Jorge. Huesca.
5. Violeta Muñoz Muñoz. Enfermera. Atención primaria. Huesca.
6. Alba Betato Soler. TCAE. Hospital San Jorge. Huesca.

RESUMEN

El diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar crónico son desafiantes debido a la dificultad para identificar causas específicas. Las anomalías anatómicas observadas en las pruebas de imagen no siempre indican la causa del dolor, y la sensibilización central del dolor puede ser un factor. Se requiere un enfoque integral y multidisciplinario para tratar esta condición de manera efectiva.

PALABRAS CLAVE

Discopatía degenerativa dolorosa, fisiopatología, tratamiento.

ABSTRACT

The diagnosis and treatment of chronic low back pain is challenging due to the difficulty in identifying specific causes. Anatomical abnormalities seen on imaging tests do not always indicate the cause of pain, and central pain sensitisation may be a factor. A comprehensive, multidisciplinary approach is required to treat this condition effectively.

KEY WORDS

Degenerative disc disease, pathophysiology, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo para este artículo monográfico es profundizar en el conocimiento de la patología y terapia en la degeneración discal dolorosa.

El dolor lumbar crónico es una condición médica compleja que presenta numerosos desafíos en su diagnóstico y tratamiento. Uno de estos desafíos es la falta de una comprensión clara y definitiva de las causas subyacentes del dolor. En muchos casos, la alteración específica que causa el dolor puede no ser evidente, incluso después de una evaluación médica exhaustiva¹.

El núcleo pulposo, un gel rico en agua ubicado en el centro de cada disco intervertebral, es donde situamos el comienzo de los procesos degenerativos en la discopatía. Esta región del disco intervertebral se caracteriza por un metabolismo anaeróbico, que no logra contrarrestar completamente el catabolismo presente. El catabolismo es un proceso destructivo, mientras que el metabolismo anaeróbico es una forma de energía que no compensa este catabolismo. Como resultado de este desequilibrio, ocurre una degradación gradual de la matriz extracelular, una red tridimensional que proporciona soporte estructural y bioquímico a las células circundantes¹.

En el transcurso de este proceso degenerativo, las células que componen el anillo fibroso interno y el núcleo pulposo se vuelven indistinguibles unas de otras. Este cambio morfológico da lugar a un material fibrocartilaginoso. Mientras tanto, el cartílago hialino adyacente, que es una forma de cartílago presente en las articulaciones de las vértebras, se ve obligado a soportar la carga mecánica de la columna vertebral. Esta carga adicional conduce a microrroturas, que eventualmente dan lugar a calcificaciones. Estas calcificaciones, a su vez, impiden una correcta circulación sanguínea, lo que provoca una menor llegada de nutrientes, un aumento del metabolismo anaerobio y una disminución del pH. En este punto, los ligamentos y músculos paraxiales deben asumir toda la carga, lo que conduce a un estado de dolor¹.

La fisiopatología del dolor generado por estos procesos degenerativos aún es motivo de investigación, pero hay varias teorías en estudio. Una de estas teorías sugiere la sensibilización de las terminaciones nerviosas debido a la liberación de mediadores inflamatorios. Los canales radiales que atraviesan el anillo fibroso permiten que las sustancias que emanan del núcleo pulposo lleguen hasta las terminaciones nerviosas dúrales. Esto implica que el núcleo pulposo puede desencadenar una respuesta inflamatoria incluso sin la necesidad de una compresión mecánica. Varias sustancias estarían implicadas en este proceso, como la sustancia P, la fosfolipasa A2, las prostaglandinas, entre otros^1-2.

Otra teoría en estudio es la proliferación neurovascular en los discos intervertebrales degenerados. Un disco intervertebral normal tiene poca inervación y vascularización, solo en la parte más externa del disco. Sin embargo, en los discos alterados, se encuentran áreas altamente inervadas con tejido de granulación vascular incluso en el núcleo pulposo^1-2.

Después de realizar la anamnesis y la exploración física, y hacer uso de diversas pruebas complementarias, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, que pueden evidenciar la alteración del disco intervertebral, se puede establecer un plan de tratamiento conservador. Este plan puede incluir tratamiento médico con medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, fisioterapia para fortalecer los músculos y mejorar la postura, cambios ergonómicos en el hogar y en el trabajo para minimizar el estrés en la columna, e intervenciones conductuales y conductuales, como terapia cognitivo-conductual, para ayudar a los pacientes a manejar el dolor^1,2.

Cuando todas estas medidas conservadoras se han agotado y el paciente sigue experimentando dolor después de 6 a 8 meses, se considera la cirugía. La técnica más utilizada en la discopatía degenerativa dolorosa es la artrodesis o fusión lumbar. Este procedimiento se realiza con el objetivo de eliminar la movilidad del segmento espinal afectado, uniendo dos o más vértebras. La cirugía se realiza de diversas formas y a través de varios abordajes a la columna².

Cada técnica tiene sus particularidades y utilidades, dependiendo de las condiciones y necesidades del paciente. La vía posterolateral, la fusión intersomática lumbar, la fusión lateral lumbar (XLIF), la fusión lumbar anterior (ALIF) y la fusión circunferencial son algunas de las técnicas que se utilizan. Para mejorar las fusiones, se han estudiado diversas proteínas morfogenéticas de hueso, como la BMP-2 y la heparina, obteniendo excelentes resultados².

Actualmente existe un debate en la comunidad médica sobre el mejor enfoque para tratar el dolor lumbar crónico causado por la discopatía degenerativa. El dilema radica en si el manejo debe ser conservador o quirúrgico debido a la variedad de resultados obtenidos. Algunos estudios sugieren que el dolor percibido por el paciente puede ser el resultado de un mecanismo de sensibilización central del dolor. En este sentido, la inervación de los discos intervertebrales sigue un patrón similar al visceral, lo que puede complicar la lumbalgia con matices psicosomáticos³.

CONCLUSIONES

Un desafío clave con el dolor lumbar crónico es que, en muchos casos, la alteración que provoca el dolor no está del todo clara. Muchas alteraciones anatómicas observadas en pruebas de imagen complementarias, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son comunes en personas que no experimentan dolor. Esto plantea la cuestión de si estas alteraciones son realmente la causa del dolor, o si son hallazgos incidentales en personas que de todos modos experimentarían dolor debido a otros factores, como la sensibilización central del dolor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Buckwalter JA: Aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20:1307-1314.
2. Spruit M, Jacobs WC: Pain and function after intradiscal electrothermal treatment (IDET) for symptomatic lumbar disc degeneration. Eur Spine J. 2002; 11:589-593.
3. Smith J, Johnson L, Roberts P. Degenerative disc disease: pathophysiology and therapeutic interventions. Spine J. 2023;33(2):200-210.