Terapia de restricción del lado sano como tratamiento en adultos tras un ICTUS

AUTORES

1. Sandra Martín Aragón. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. María Esteban Aldana. Fisioterapeuta de Residencia DomusVi.
4. Laura Groeneveld Larraz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El ictus o accidente cerebrovascular es uno de los procesos más habituales de invalidez y muerte en los adultos, siendo la hemiplejía una de las consecuencias principales que se desarrollan en el organismo. Desde el ámbito de la fisioterapia hay multitud de terapias y métodos diversos para abordar este problema y recuperar la funcionalidad, siendo la terapia restrictiva del lado sano una de las elegidas para el tratamiento.

Se realiza una revisión bibliográfica siguiendo una estrategia de búsqueda en bases de datos. Se analizan 5 artículos, los cuales demuestran la evidencia de mejoras en la funcionalidad a través del tratamiento con esta terapia.

PALABRAS CLAVE

Terapia de restricción, accidente cerebrovascular, extremidad superior, hemiplejía.

ABSTRACT

Stroke is one of the most common processes of disability and death in adults, with hemiplegia being one of the main consequences developed in the body. From the physiotherapy field, there are multitude of therapies and diverse methods to address this problem and recover functionality, with constraint induced movement therapy (CIMT) being one of those chosen for treatment.

A bibliographic review is carried out following search strategy in databases. 5 articles are analyzed, which demonstrate evidence of functionality improvements by using this therapy.

KEY WORDS

Restriction therapy, stroke, upper extremity, hemiplegia.

INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular supone una de las primeras causas de invalidez y muerte en los adultos, habiéndose establecido una incidencia de 174 casos/100.000 habitantes y año en mayores de 18 años. En España supone la segunda causa de muerte¹.

Un ictus se puede definir como un proceso en el que se produce un daño cerebral que puede ser debido a dos causas, una oclusión debida a un trombo o émbolo que limita el aporte sanguíneo al cerebro, o por una ruptura de una arteria o vena cerebral que genera una hemorragia; siempre y cuando tenga una duración de más de 24 horas².

Tras sufrir un ictus, la rehabilitación ha de comenzar precozmente y de forma coordinada entre los diferentes profesionales. Es fundamental el trabajo durante la fase aguda para conseguir la mayor recuperación posible y reducir la presencia de discapacidad residual, pero sigue siendo igual de importante la neurorrehabilitación en el período subagudo y crónico¹.

Una de las consecuencias que caracteriza un ictus es la presencia de hemiplejía, lo que supone una alteración tanto de la movilidad como de la fuerza, el tono y el control motor del hemicuerpo afectado³. Hay multitud de terapias rehabilitadoras, y entre ellas nos encontramos con una que ha destacado a nivel de recuperación del miembro superior, denominada terapia de restricción del movimiento del lado sano.

La terapia de restricción del lado sano (CIMT) se creó a raíz de la teoría del desuso aprendido, que hacía referencia a la no utilización del lado afecto por la hemiparesia o hemiplejía, siendo solo utilizado para el desempeño de tareas el lado sano. En base a esto se creó esta terapia que se basaba en dos principios fundamentales:

• El uso forzado de la extremidad afectada mediante la restricción del lado sano con una férula
• Práctica masiva de la extremidad afectada mediante una actividad que se repite muchas veces y que va progresivamente aumentando de dificultad.

No hay un protocolo específico de aplicación de esta terapia ya que se han propuesto diferentes tiempos de duración tanto de la restricción como de la realización de actividades con el lado afecto. Inicialmente se estableció realizar restricciones del movimiento del lado sano durante el 90% del tiempo de vigilia del paciente, con tiempos de realización de actividades repetitivas con el lado afectado de unas 5 o 6 horas, sin embargo posteriormente también se han descrito prácticas masivas de menor duración (3 horas o menos)^3,4,5.

OBJETIVOS

Objetivo general: el objetivo principal del estudio es explicar en qué consiste la terapia por restricción del movimiento en el lado sano y qué efectos tiene en la rehabilitación y recuperación de pacientes tras haber sufrido un ictus.

Objetivo específico: informar a la población de qué es y cómo se desarrolla la terapia por restricción del movimiento del lado sano, la utilidad de la misma en la rehabilitación de pacientes que han sufrido un ictus y su eficacia en la recuperación de la funcionalidad de estos pacientes.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos de artículos científicos como Sciencedirect, Scielo, PUBMED y Google Académico sobre neurología, fisioterapia neurológica e ictus para identificar estudios que establezcan la eficacia de la rehabilitación por medio de restricción del movimiento del lado sano en pacientes tras sufrir un accidente cerebrovascular. Se emplearon las siguientes palabras clave en la búsqueda “adults”, “stroke” y “constraint-induced restricted therapy”.

Se han incluido aquellos artículos comprendidos entre el 2000 y el 2024, publicados en español y en inglés, que incluyeran ensayos clínicos aleatorizados, que la población diana fuera adulta con accidente cerebrovascular y hemiplejía y cuya intervención de fisioterapia consistiera en la aplicación de terapia de restricción del lado sano. Se han excluido aquellos artículos en los que no se realizaba el tratamiento por medio de la terapia de restricción del movimiento, aquellos que recogían población infantil y aquellos artículos en los que se utilizaba la terapia descrita pero aplicada a pacientes con otras patologías que no fueran el ictus.

RESULTADOS

El análisis de resultados se realizó a partir de 5 artículos seleccionados mediante la búsqueda en las bases de datos nombradas anteriormente. Se ordenaron los estudios de forma cronológica, siendo los primeros los más antiguos y por último los más recientes.

En el primer artículo tenemos un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de 60 pacientes que se dividieron en 2 grupos, uno control y otro de estudio, donde compararon la terapia CIMT convencional con la modificada (que consistía en la reducción de los tiempos de las actividades), habiéndose encontrado mejoras en cuanto a la funcionalidad y la recuperación motora del miembro superior en ambos grupos, siendo mayor al mes y a los tres meses en el grupo de CIMT modificada⁶.

En el segundo artículo nos encontramos un ensayo clínico aleatorizado sobre 240 pacientes que comparó los efectos de la terapia CIMT en un grupo control frente a otro grupo de tratamiento de terapia habitual, respecto a la mejora de la función en las extremidades superiores en pacientes tras un accidente cerebrovascular. Se demostró que la terapia por restricción del movimiento en el lado sano mostró mejoras significativas en la funcionalidad del miembro superior parético después del tratamiento, así como en cuanto a la fuerza y los valores de la escala Motor Activity Log (MAL) valorada⁷.

El tercer artículo es un ensayo clínico aleatorio, simple ciego, en el que se dividió a los 52 pacientes en dos grupos, uno que recibió terapia CIMT y otra terapia tradicional consistente en técnicas compensatorias de las actividades de la vida diaria (AVD), estiramientos y fortalecimiento. Este estudio, al contrario que los anteriores, demostró no haber diferencias significativas entre ambos tipos de terapia, incluso si se vio que la CIMT de alta intensidad durante 90 días daba unos resultados más bajos en cuanto a mejora motórica. Esto nos podría hacer suponer que una práctica masiva a dosis elevadas no supone un mayor beneficio en cuanto a la recuperación funcional tras un accidente cerebral⁸.

El cuarto artículo es un ensayo clínico aleatorizado sobre los efectos de la aplicación de terapia de restricción del lado sano (del miembro superior) en el equilibrio y la movilidad funcional en pacientes post ictus. En este estudio se tuvieron en cuenta 19 pacientes en fase crónica a los que se dividió en dos grupos, uno en el que se realizó la inmovilización del miembro no parético y otro en el que no. Se demostró que hubo diferencias significativas entre los grupos a la hora de subir y bajar escaleras y en el test Timed up & Go, además de que el uso de este tipo de terapia durante 6 horas al día mejoraba la velocidad de la marcha en individuos hemiparéticos⁴.

El último artículo es un ECA de cuarenta y siete pacientes de ictus divididos en dos grupos según si se hacía la restricción del movimiento voluntariamente o con una férula, realizando práctica masiva 5 horas al día durante 15 días seguidos. Los resultados demostraron que no había habido cambios significativos entre los dos grupos, pero que ambos habían obtenido mejoras en cuanto al uso de la mano en la vida diaria⁹.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La terapia de restricción del lado sano es una de las técnicas desarrolladas para la mejora de la funcionalidad del miembro superior hemipléjico por medio de la práctica masiva y el uso exclusivo del miembro superior afecto al limitar totalmente la posibilidad de realizar actividad con el sano. Según los artículos analizados, esta terapia ha dado resultados beneficiosos en la mejora de la ejecución motora, el control motor y la funcionalidad del miembro superior afectado en pacientes tras un ictus^6,7,8.

Según Ordoñez Mora L. et at, esta terapia es una buena alternativa a implementar en personas con restricciones funcionales tras un ictus, en cualquier etapa, aunque determinan la necesidad de que haya una mínima amplitud de movimiento en la mano para poder desarrollar las actividades funcionales determinadas por la terapia³. Y no solo se ha visto beneficio en el miembro superior, Abdullahi A. et al, establecen haber resultados satisfactorios en el trabajo de CIMT en miembro inferior en cuanto a equilibrio, función motora, velocidad de la marcha y calidad de vida¹⁰.

Así mismo, la CIMT es aplicable en pacientes con otro tipo de patologías como la parálisis cerebral, en cuyo caso Landesman Ramey S. et al, determinaron que dosis altas de CIMT en niños con esta patología daba como resultado beneficios funcionales en la extremidad parética, así como también los padres relataban mejoras en la funcionalidad de las actividades de la vida diaria¹¹.

En general, se ha visto que la terapia por restricción del movimiento del lado sano da resultados positivos en una amplia diversidad de aspectos funcionales, incluso entre diferentes patologías, siempre y cuando se lleve a cabo a unos niveles de práctica suficientes ya que se trata de una terapia de práctica masiva. Esto permite una mejora en el desarrollo de las actividades de la vida diaria y con ello optimizar la calidad de vida.

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