AUTORES
- Pilar Tomey Escolano. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Lucía Abanto Ferrando. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Inés Álvarez Álvarez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Amparo Fandos Vázquez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Rocío Gallego Maestre. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Ana Belén Sierra Fraile. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
Presentación de un caso clínico en el que un varón de 91 años acude al servicio de Urgencias de su Hospital de referencia por disnea o dificultad respiratoria sin especificar de mínimos esfuerzos, dolor torácico y taquicardia. Tras valoración y realización de pruebas, se decide ingreso en la planta de Neumología.
Con respecto a la valoración del paciente se ha empleado el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson. Además, se ha utilizado la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (2021-2023), NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification). El plan de cuidados va dirigido al paciente con drenaje pleural acorde a sus necesidades, además de conocer y estar alerta sobre las posibles complicaciones que puedan aparecer, como son la hemorragia, infección, lesiones orgánicas, neumotórax, hematoma y disnea.
PALABRAS CLAVE
Derrame pleural, drenaje pleural, toracocentesis, disnea, mesotelioma pleural, cuidados paliativos, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Presentation of a clinical case in which a 91-year-old man goes to the Emergency Department of his referral hospital due to dyspnea or unspecified respiratory difficulty with minimal effort, chest pain and tachycardia. After evaluation and tests, it was decided to admit him to the Pulmonology ward.
Regarding the assessment of the patient, the model of 14 needs of Virginia Henderson has been used. In addition, the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (2021-2023), NIC (Nursing interventions classification) and NOC (Nursing outcomes classification) taxonomy have been used.
The care plan is aimed at the patient with pleural drainage according to their needs, in addition to knowing and being alert about the possible complications that may appear, such as hemorrhage, infection, organic lesions, pneumothorax, hematoma and dyspnea.
KEY WORDS
Pleural effusion, pleural drainage, thoracentesis, dyspnea, pleural mesothelioma, palliative care, nursing care.
INTRODUCCIÓN
El mesotelioma pleural maligno (MPM) es un cáncer poco común y agresivo de la superficie pleural asociado con la exposición al amianto. Se trata de un tumor maligno primario de la pleura. La enfermedad puede ser producida también por oncogenes virales (virus SV-40), alteraciones cromosomales, radiaciones ionizantes y susceptibilidad genética. Se desconocen la incidencia y prevalencia a nivel mundial, pero se estima en menos del 1%, aunque su incidencia parece estar aumentando progresivamente.
Los síntomas clínicos son progresivos, siendo muy similares a los de otras enfermedades pulmonares, incluyendo disnea, tos y dolor torácico intenso, con o sin derrame pleural, por lo que se tarda más tiempo en diagnosticar. Se diagnostica histológicamente, aunque actualmente existen marcadores séricos útiles.
Las estrategias de tratamiento incluyen cirugía combinada con quimioterapia y radioterapia, pero la supervivencia es muy limitada, siendo de aproximadamente de 8 a 14 meses1,2.
Presentación del caso clínico
Paciente varón de 91 años que acude al servicio de Urgencias de su Hospital de referencia por presentar un disnea o dificultad respiratoria sin especificar de mínimos esfuerzos, dolor torácico y taquicardia. Tras valoración y realización de pruebas, se decide ingreso en la planta de Neumología.
Sospecha de alergia a la Penicilina.
Exploración física:
- Tensión arterial: 123/85 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 119 latidos por minuto.
- Saturación de oxígeno: 89% en situación basal.
- Regular estado general, alerta, consciente y orientado.
- Disnea en reposo.
- Auscultación: murmullo vesicular disminuido en el campo pulmonar derecho.
- No dolor abdominal, abdomen blando y depresible, globuloso. No hay masas ni megalias.
Resumen de pruebas diagnósticas:
- Analítica sanguínea: leucocitos 7900, Hb 15, plaquetas 280000, glucosa 115 mg/dl, Na 130, urea 40, creatinina 0.9, transaminasas normales, INR 1.25.
- Radiografía de tórax: Derrame pleural derecho con hiperinsuflación pulmonar izquierda compensatoria.
- Ecografía de tórax: derrame pleural severo con pulmón colapsado subyacente con área nodular. Se solicita valoración por Oncología.
- Se realiza biopsia pleural guiada por ecografía.
- Se realiza toracocentesis evacuadora de 1500 cc de derrame pleural.
Antecedentes:
- Exposición al amianto durante 19 años.
- Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipemia.
- Accidente isquémico transitorio en 2016.
- Intervención quirúrgica: prótesis de rodilla derecha.
- Trastorno ansioso-depresivo.
Tratamiento médico:
- Xeristar 30mg 1 cp en desayuno.
- Hidroclorotiazida 50 mg 1 cp en desayuno.
- Simvastatina 20mg 1 cp en cena.
- Salbutamol 100mcg/inhal 6 pul c/24 horas.
- Spiriva respimat 2,5mcg 1 inhal 1 pul c/12 horas.
Valoración de Oncología:
- Diagnóstico: mesotelioma pleural maligno.
- Plan: No candidato a tratamiento activo. Colocación de catéter pleural tunelizado. Tras el ingreso se pauta oxigenoterapia domiciliaria nocturna. Seguimiento en CEX Oncología Médica y Atención Primaria. Paciente candidato a cuidados paliativos.
Valoración de Enfermería:
Varón de 91 años, vive en domicilio con su esposa, tiene tres hijos que le prestan gran apoyo familiar ya que están pendientes de sus cuidados “vienen a visitarnos todos los días y si no pueden nos llaman por teléfono, nos llevan al médico, muchas veces nos traen la comida hecha…”.
Comenta que se dedicó toda la vida al campo, pero que durante varios años fue acabador de cemento “los cementos para tejados se mezclaban antiguamente con amianto, yo creo que ese trabajo me ha causado el problema que tengo ahora, porque yo nunca he fumado ni he bebido”. Actualmente presenta un aumento progresivo de disnea de pequeños esfuerzos que aparece tanto estando tumbado como al caminar en casa, hecho que le limita en las actividades básicas de la vida diaria.
Desde que su enfermedad ha empeorado, apenas tiene apetito, destaca su anorexia, refiere que en un mes ha perdido 6-8 kilos. Desayuna y cena un zumo con alguna galleta, y en la comida solo realiza una principal, siendo ésta de muy poca cantidad “desde que me fatigo más, no tengo nada de hambre, y lo que como lo como casi por obligación”. No tiene dificultades en la masticación ni en la deglución.
Su patrón de eliminación intestinal es una vez al día, heces blandas y sin dolor “voy al baño todos los días, hago una cantidad normal, para esto no tengo problema”. Micciona varias veces al día, orina de color claro y olor normal.
En cuanto a la actividad que realiza, apenas se mueve, va del sofá a la cama y al baño “antes salía todos días de casa a dar una vuelta al barrio con mi mujer, a comprar, al parque con mis nietos, me gustaba salir a caminar y mantenerme activo…, pero ahora es imposible, solo de ir del sofá a la cama ya me fatigo”.
Refiere que su patrón habitual de sueño siempre ha sido regular, pero que desde que se fatiga tiene mucha dificultad para conciliar el sueño y que se tiene que levantar para respirar un poco mejor, pero que sólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno. Comenta que la médico de cabecera le ha pautado medicación por las noches para estar más tranquilo y poder descansar algo más.
Lleva ropa adecuada, pero desde que su enfermedad ha empeorado, necesita ayuda para vestirse. Aspecto limpio y aseado. En casa se ducha dos o tres veces por semana con ayuda de su mujer.
Durante la entrevista no hace referencia a sus creencias.
Se muestra colaborador y participativo.
Comenta que se entretiene mucho haciendo crucigramas y que, cuando era más joven, sus aficiones eran la pesca y salir a caminar al monte, además de compartir mucho tiempo en familia.
- Disnea: Sí.
- Actividades que le producen disnea: disnea de mínimos refuerzos.
- Oxigenoterapia: Basal no. Tras el ingreso se pauta oxigenoterapia domiciliaria.
- Autónomo para alimentarse: Sí.
- Dieta habitual: normal sin sal.
- Dieta prescrita: normal sin sal.
- Autónomo en la eliminación: Sí.
- Autónomo en la movilización: Sí.
- Autónomo para vestirse y desvestirse: No.
- Autónomo para la higiene/baño: No.
- Estado de la piel: Normal.
- Escala ECOG: 1.0 (presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros).
- Escala Karnofsky: 60.0 (necesita ayuda ocasional de otros, pero es capaz de cuidar de sí mismo la mayor parte de sus necesidades).
- Escala NECPAL: 3.0 (positivo).
- Escala MNA: 16 (malnutrición).
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente.
M.I: No se observan.
M.D: Ortopnea y aparición de dificultad respiratoria ante mínimos esfuerzos.
DaC: Nunca ha sido fumador ni consumidor de alcohol. Durante varios años fue acabador de cemento “los cementos para tejados se mezclaban antiguamente con amianto, yo creo que ese trabajo me ha causado el problema que tengo ahora”. Tras el ingreso se pauta oxigenoterapia domiciliaria nocturna.
Comer y beber adecuadamente.
M.I: No tiene dificultad en la masticación y deglución.
M.D: Anorexia y malnutrición por agravamiento de su enfermedad.
DaC: No se observan.
Eliminar por todas las vías corporales.
M.I: Micciona varias veces al día orina clara y de olor normal.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
M.I: No se observan.
M.D: Apenas se mueve, va del sofá a la cama y al baño “antes salía todos días de casa a dar una vuelta al barrio con mi mujer, al parque con mis nietos, salir a caminar y mantenerme activo…, pero ahora es imposible”.
DaC: No se observan.
Dormir y descansar adecuadamente.
M.I: No se observan.
M.D: Dificultad para conciliar el sueño. Se tiene que levantar para respirar un poco mejor. Comenta que la médico de cabecera le ha pautado medicación por las noches para estar más tranquilo y poder descansar algo más.
DaC: No se observan.
Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
M.I: Lleva ropa adecuada.
M.D: Necesita ayuda de su mujer para vestirse.
DaC: No se observan.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
M.I: Aspecto aseado y limpio.
M.D: Necesita ayuda de su mujer para ducharse.
DaC: Se ducha dos o tres veces por semana.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: Presenta alergia a la Penicilina.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
M.I: Se muestra colaborador durante la entrevista y participativo. Consciente y orientado. Refiere que la relación que tiene un gran apoyo familiar de sus hijos y nietos.
M.D: No se observan.
DaC: Vive en el domicilio con su mujer.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: Está jubilado. Su trabajo principal fue dedicarse al campo, pero que durante varios años fue acabador de cemento.
Participar en actividades recreativas.
M.I: Comenta que se entretiene mucho haciendo crucigramas y que, cuando era más joven, sus aficiones eran la pesca y salir a caminar al monte, además de compartir mucho tiempo en familia
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC
Deterioro del Intercambio gaseoso (00030) r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p hipoxemia.
NOC e indicadores.
Indicadores: [040303] Profundidad de la respiración.
Indicadores: [040316] Ausencia de dificultad respiratoria.
NIC y actividades.
- NIC: [3320] Oxigenoterapia.
Actividades: Mantener permeabilidad de las vías aéreas. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial), si procede. Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
- NIC: [3140] Manejo de la vía aérea:
Actividades: Administrar aire u oxígeno humidificado, si procede. Administrar broncodilatadores, si procede. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión. Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
- NIC: [0840] Cambios de posición:
Actividades: Animar al paciente a participar en los cambios de posición. Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición. Colocar en posición de alivio de la disnea. Colocar en posición que facilite la ventilación/perfusión.
Riesgo de lesión (00035) r/c inserción drenaje pleural, procedimientos invasivos.
NOC e indicadores.
Indicadores: [190201] Reconoce el riesgo.
Indicadores: [190202] Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
Indicadores: [190203] Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Indicadores: [183538] Signos y síntomas de complicaciones.
Indicadores: [183517] Estrategias para estimular la circulación periférica.
Indicadores: [183540] Estrategias para controlar la disnea.
Indicadores: [183542] Estrategias para controlar el edema.
Indicadores: [183527] Efectos terapéuticos de la medicación.
NIC y actividades.
- NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad.
Actividades: Identificación de las necesidades de seguridad. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente. Eliminar los factores de peligro del ambiente. Modificar ambiente.
Deterioro integridad cutánea (00046) r/c impacto traumático m/p incisión para tubo de drenaje pleural.
NOC e indicadores
Indicadores: [110101] Temperatura tisular en el rango esperado.
Indicadores: [110102] Sensibilidad en el rango esperado.
Indicadores: [110104] Hidratación en el rango esperado.
Indicadores: [110111] Perfusión tisular en el rango esperado.
NIC y actividades.
NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Actividades: Realizar limpieza con jabón antibacteriano. Proporcionar soporte en zonas edematosas. Cambiar catéter si procede. Aplicar apósito oclusivo limpio.
NIC [3660] Cuidado de las heridas.
Actividades: Despegar los apósitos y limpiar restos de la herida. Vigilar el lugar de incisión. Masajear zona alrededor herida, para estimular la circulación. Mantener permeabilidad tubos de drenaje. Inspeccionar la herida. Observar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Comparar y registrar cambios en la herida3.
BIBLIOGRAFÍA
- Palma M, de-León J, Arreola J. Mesotelioma Pleural Maligno. Rev. méd. (Col. Méd. Cir. Guatem) [Internet] 2021 [julio 2024];160(1):94-6. Disponible en: https://www.revistamedicagt.org/index.php/RevMedGuatemala/article/view/245
- Gómez Trueba Giselle, Collado Otero Juan Carlos. Mesotelioma pleural maligno. Actualización sobre diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir [Internet] 2020 [julio 2024];59(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932020000100009&script=sci_arttext&tlng=pt
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2023 [julio 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
