Modos de ventilación mecánica no invasiva en el ámbito extrahospitalario. Artículo monográfico

AUTORES

1. Ana Rita Correia de Figueiredo. Enfermera 061 Aragón.
2. Maria Pilar Iglesias Rojas. Enfermera 061 Aragón.
3. José Enrique Crespo Avellana. Enfermero 061 Aragón.
4. María José Burgos Glera. Enfermera 061 Aragón.
5. Javier Blasco Osta. Enfermero 061 Aragón.
6. Pablo Martínez Crespo. Enfermero 061 Aragón.

RESUMEN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha revolucionado el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. Su uso ha demostrado ser eficaz en reducir la necesidad de intubación y mejorar los resultados clínicos. Este documento explora los diferentes modos de VMNI utilizados fuera del entorno hospitalario, sus indicaciones, ventajas y limitaciones.

PALABRAS CLAVE

Ventilación mecánica no invasiva, ventilación mecánica invasiva, edema pulmonar cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

ABSTRACT

Non-invasive mechanical ventilation (NIMV) has revolutionized the management of patients with respiratory failure both in the hospital and out-of-hospital settings. Its use has been shown to be effective in reducing the need for intubation and improving clinical outcomes. This document explores the different modes of NIV used outside the hospital environment, their indications, advantages and limitations.

KEY WORDS

Non-invasive mechanicalventilation, invasive mechanicalventilation, cardiogenicpulmonary edema, acute respiratoryfailure, chronic obstructive pulmonarydisease

DESARROLLO DEL TEMA

Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de ventilación artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La ventilación mecánica es un soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o la alteración funcional por la cual se indicó.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) permite un soporte ventilatorio externo sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y ha demostrado ser una alternativa eficaz, ya que disminuye la incidencia de complicaciones y reduce costes.

Persigue los mismos fines que la ventilación mecánica invasiva (VMI): aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios; ambas terapias, VMNI y VMI, aplicadas a pacientes con insuficiencia respiratoria tienen como fin mejorar la oxigenación y la ventilación, aliviar la disnea y reducir el trabajo respiratorio.

La VMNI se aplica generalmente mediante mascarillas nasales y oronasales, sujetas al paciente mediante arneses elásticos. Debe seleccionarse la más adecuada para cada paciente atendiendo a las características anatómicas faciales, así como al grado de confort con cada una de ellas. Las mascarillas nasales son en general más cómodas, producen menor espacio muerto y menor reinhalación de CO2 que las oronasales o faciales. Éstas, sin embargo, permiten presiones de ventilación más elevadas con menores fugas, requieren menos colaboración por parte del paciente y le permiten respirar por la boca.

Algunas de las indicaciones de la VMNI en el ámbito extrahospitalario son la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el edema pulmonar cardiogénico.

El manejo adecuado del paciente con insuficiencia respiratoria aguda en el medio extrahospitalario resulta crucial para asegurar una adecuada ventilación con el objetivo de evitar un empeoramiento de su estado. En estos casos, y siempre que haya una indicación concordante con el estado del paciente, se debe tener en cuenta la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Los objetivos principales de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) son evitar la intubación endotraqueal y sus potenciales complicaciones, reducir el trabajo respiratorio y corregir la hipoxemia y la acidosis respiratoria. Estos objetivos pueden variar en función del tipo de insuficiencia respiratoria, del contexto clínico y de la enfermedad de base del paciente.

En el caso de las exacerbaciones graves de la EPOC podemos encontrar fuerte evidencia científica que apoya el uso de VMNI como intervención de primera línea, junto a las medidas terapéuticas convencionales. Se ha observado que mejora la disnea y los parámetros gasométricos, y reduce la mortalidad, la necesidad de intubación y la estancia hospitalaria.

En el tratamiento del edema agudo de pulmón (EAP) cardiogénico, se ha constatado una superioridad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) frente a la oxigenoterapia convencional, basada en: mejoría del intercambio gaseoso y de los síntomas y reducción de tasa intubación. El tratamiento de elección del EAP es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) la cual, al reclutar alvéolos e incrementar la capacidad residual funcional, mejora de forma rápida la oxigenación, el trabajo respiratorio y la función cardiaca.

Los modos de ventilatorios utilizados son el CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), que proporciona una presión positiva constante durante todo el ciclo respiratorio, útil en casos de apnea del sueño y edema pulmonar cardiogénico; el BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) que ofrece dos niveles de presión, uno durante la inspiración (IPAP) y otro durante la espiración (EPAP), indicado en exacerbaciones de EPOC y en algunos casos de IRA; el APRV (Airway Pressure Release Ventilation), que permite la ventilación con liberación de presión, proporcionando una presión alta durante la inspiración y una liberación breve para la espiración; y el NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)que ajusta la asistencia ventilatoria en función de la actividad del diafragma, ofreciendo una ventilación más sincronizada.

La principal ventaja de la VMNI es la reducción de la necesidad de intubación, siendo esta última una técnica invasiva que puede desencadenar una serie de complicaciones. Por lo tanto, con la VMNI tendremos un menor riesgo de infecciones nosocomiales y probablemente un menor tiempo de ingreso.

Hay que destacar que ofrece una mayor comodidad para el paciente, facilitando la movilidad y el transporte de pacientes críticos

La VMNI también presenta algunos efectos adversos y complicaciones, que pueden estar relacionados con la mascarilla, tales como la incomodidad, eritema local, sensación de claustrofobia, úlceras por presión; y/o relacionados con la presión o flujo que se manifiestan por fugas, congestión y obstrucción nasal, sequedad de mucosas, irritación ocular, dolor nasal u ótico y distensión abdominal. Además, este tipo de ventilación requiere una monitorización cercana del paciente, en especial cuando estamos en situación de un paciente crítico, hemodinámicamente inestable, que probablemente necesite varios reajustes de los parámetros en un corto espacio de tiempo.

La VMNI puede ser una alternativa con grandes ventajas, principalmente en el medio extrahospitalario, a tener en cuenta cuando esté indicada. El medio extrahospitalario se caracteriza por tener pocos recursos materiales y humanos, donde el principal objetivo es estabilizar el paciente utilizando los medios menos invasivos disponibles para poder trasladarlo en seguridad en el menor tiempo posible.

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