Plan de cuidados de enfermería en un paciente con úlceras vasculares

AUTORES

1. Silvia Lecumberri Sánchez. Graduado en Enfermería. Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Cristina Pilar Álvarez Marzal. Graduado en Enfermería. Atención Primaria. Centro de salud Puerta del Carmen.
3. Miguel Ángel Ibáñez Royo. Graduado en Enfermería. Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
4. Irene Arroyo Roy. Graduado en Enfermería. Medicina Interna. Hospital Royo Villanova.
5. Eva García González. Graduado en Enfermería. Hemodinámica. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. María Martín Tomás. Graduado en Enfermería. Neumología. Hospital Royo Villanova.

RESUMEN

Las úlceras crónicas representan un problema importante en la salud de las personas, su incidencia aumenta en adultos mayores, lo que se traduce en una repercusión en la calidad de vida de las personas que la padecen, así como un aumento de la morbimortalidad.

Podríamos definir una herida crónica como una pérdida en la integridad de un tejido. Presentan un tipo de características que sumado al tiempo de curación nos ayudan a diferenciarlas de las heridas agudas. Toda persona es susceptible de padecer úlceras si se dan las condiciones adecuadas, por ello para evitar su aparición es muy importante que a través de los distintos profesionales sanitarios se haga hincapié en los programas de prevención de heridas crónicas.

PALABRAS CLAVE

Úlceras vasculares, proceso de atención de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Chronic ulcers represent a major problem in people’s health, their incidence increases in older adults, which translates into an impact on the quality of life of people who suffer from them, as well as an increase in morbidity and mortality. We could define a chronic wound as a loss in the integrity of a tissue. They have a type of characteristics that, added to the healing time, help us to differentiate them from acute wounds. Everyone is susceptible to ulcers if the right conditions are met, so to avoid their appearance it is very important that the different health professionals emphasize chronic wound prevention programs.

KEY WORDS

Vascular ulcers, nursing care process, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Juana García, mujer de 50 años de edad, que acude tres veces por semana a su Centro de Salud de Arrabal, para la realización de cura de dos úlceras vasculares situadas en zona interna supramaleolar, en ambas extremidades inferiores. Presentan bordes irregulares, de color rojo violáceo brillante, poco dolorosas y con presencia de pulso, el fondo es rojo y con secreción purulenta.

El origen de estas úlceras debuta en el año 2009 y actualmente no existe una apreciación de mejoría a largo plazo. Hace dos años fue intervenida quirúrgicamente para realización de simpatectomía. Durante las épocas más calurosas se producen aumentos de extensión de la zona ulcerada y en ocasiones colonizaciones de Pseudomona aeruginosa.

Exploración física:

•Tensión arterial: 110/64 mmHg.

•Frecuencia cardiaca: 75 lmp.

•Saturación de oxígeno: 99%.

•Temperatura: 36,2°C.

RAM no conocidas.

Tratamiento médico: Metamizol si dolor.

Antecedentes médicos: Discapacidad intelectual del 77%, Psoriasis debuta en zona perilesionales de las úlceras, Simpatectomía.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

1. Respirar normalmente: ADECUADA. Juana mantiene una saturación del 99% y una frecuencia respiratoria normal. No fuma.
2. Comer y beber adecuadamente. ADECUADA. Mantiene una dieta equilibrada y no realiza comidas entre horas. Ingiere alrededor de 1 o 1,5L de agua diarios. No presenta alergias ni intolerancias alimentarias.
3. Eliminar los desechos corporales. ADECUADA. Muestra un patrón de eliminación correcto. Es continente y autónoma.
4. Moverse y mantener una buena postura. ADECUADA. No tiene problemas para deambular, así como para subir y bajar escaleras. Realiza ejercicio de manera esporádica. Varios días a la semana sale a dar paseos como le indico la enfermera.
5. Dormir y descansar: ALTERADA. No muestra un patrón de sueño correcto, debido a que algunas noches el dolor de las piernas le impide dormir. Precisa de toma de metamizol para aliviar el dolor.
6. Vestirse y desvestirse de forma adecuada. ADECUADA. Es autónoma para vestirse y desvestirse. Así como para elegir su ropa según las condiciones climáticas.
7. Mantener la temperatura. ADECUADA. Juana mantiene una temperatura corporal dentro de los valores normales.
8. Higiene correcta. ALTERADA. La paciente no se ducha y asea un número adecuado de veces durante la semana, lo cual repercute en las úlceras.
9. Seguridad y prevención de los peligros ambientales. ALTERADA. Presenta exudado en ambas úlceras. Tiene cultivo positivo en Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. Ambas son sensibles a tobramicina, fosfomicina y gentamicina. Sin alergias conocidas.
10. Comunicarse con los demás. ADECUADA. Juana vive con uno de sus hermanos. Tiene relación con la gente del barrio.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores. ADECUADA. Es consciente de su enfermedad.
12. Realización personal. ALTERADA. No trabaja, no le llaman de los puestos de trabajo que solicita. Ha solicitado cita con la trabajadora social para solicitar la invalidez.
13. Participar en actividades recreativas. ALTERADA. Toda su vida gira en torno a acudir a la realización de las curas en el Centro de Salud. De vez en cuando lee algún libro, excepto eso no realiza ningún tipo de actividad de ocio.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la necesidad. ADECUADA. Es consciente de su enfermedad, así como de las limitaciones que tiene. Conoce su tratamiento a la perfección y podría realizarse autocuidados en casa, pero no quiere.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-5

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular. Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

NOC [0401] Estado circulatorio: flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar. Indicadores:

• (040161) Úlceras en extremidades inferiores.

NIC [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Actividades:

• Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.

• Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.

• Observar el grado de molestias o dolor.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.

• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.

• Aplicar pomadas, según corresponda.

NANDA [00004] Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:

• [110113] Integridad de la piel.

• [110104] Hidratación.

• [110119] Descamación cutánea.

NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Actividades:

• Aplicar un desbridamiento tópico en la zona afectada, cuando se requiera.

• Registrar el grado de afectación de la piel.

NOC [1902] Control del riesgo. Indicadores:

• [190201] Reconoce los factores de riesgo personales

• [190220] Identifica los factores de riesgo.

NIC[5606] Enseñanza: individual. Actividades:

• Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.

• Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon, M. Manual de diagnósticos enfermeros. Mosby/Doyma. Madrid 2003.
2. Luis Rodrigo M.T Los diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
3. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014
4. NNN consult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com/
5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier;2010.