Revisión sistemática de enfoques terapéuticos y ayudas visuales ópticas en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.82.27.001

 

 

AUTORES

1. Francisco de Paula Jaén Jiménez. Óptico Optometrista, Escuela de Formación Superior SAERA, Universidad Isabel I. Madrid.
2. María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
3. Jorge Andrés Navarro. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
4. Carmen Bilbao Porta. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
5. Laura Polaino Martínez. TCAE, Zaragoza.
6. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital de Calahorra. La Rioja.

 

RESUMEN

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es una enfermedad ocular que afecta principalmente la mácula, caracterizada por la acumulación de drusas y alteraciones en el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Es la principal causa de pérdida irreversible de la visión central en personas mayores de 50 años en países desarrollados. Este estudio tiene como objetivo examinar la evolución de los tratamientos disponibles y las ayudas ópticas que se utilizan para mejorar la calidad de vida de los pacientes con DMAE. Mediante una revisión exhaustiva de la literatura, se han analizado los estudios más relevantes en este campo, observándose avances significativos tanto en los tratamientos como en las ayudas ópticas a lo largo del tiempo. Los resultados indican que, aunque la DMAE sigue representando un desafío considerable, los avances en su manejo han contribuido notablemente a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

PALABRAS CLAVE

Degeneración macular, inyección intravítrea, fotocoagulación, baja visión.

ABSTRACT

Age-related Macular Degeneration (AMD) is an ocular disease that primarily affects the macula, characterized by the accumulation of drusen and alterations in the Retinal Pigment Epithelium (RPE). It is the leading cause of irreversible central vision loss in people over 50 years old in developed countries. This study aims to examine the evolution of the available treatments and optical aids used to improve the quality of life of patients with AMD. Through a comprehensive literature review, the most relevant studies in this field have been analyzed, observing significant advances in both treatments and optical aids over time. The results indicate that, although AMD remains a considerable challenge, advances in its management have significantly contributed to improving the quality of life of affected patients.

KEY WORDS

Macular degeneration, intravitreal injection, photocoagulation, low vision.

INTRODUCCIÓN

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es una enfermedad retiniana que afecta a la mácula, caracterizada por la aparición de drusas y alteraciones en el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Es la principal causa de pérdida irreversible de la visión central en personas mayores de 50 años en los países desarrollados. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad, el tabaquismo, la predisposición genética y la dieta, entre otros^1,2.

La evolución de la DMAE se divide en tres estadios, clasificados según el tamaño de las drusas y la presencia de cambios pigmentarios. Estos estadios son:

• DMAE temprana o precoz: Se caracteriza por la presencia de drusas de tamaño intermedio (>63 – < 125µm) y ausencia de cambios pigmentarios relacionados.
• DMAE intermedia: Presenta drusas de gran tamaño (>125µm) y/o alteraciones pigmentarias asociadas a la DMAE.
• DMAE avanzada: Se manifiesta a través de atrofia geográfica o neovascularización.

 

Dentro de la DMAE avanzada, se distinguen dos tipos: la seca o atrófica, que representa el 85% de los casos y se caracteriza por un progreso lento debido a la acumulación de residuos en la mácula; y la húmeda o exudativa, menos común, pero de evolución más rápida y peor pronóstico, asociada al desarrollo de neovascularización coroidea³. Esta última puede clasificarse en:

• Neovascularización tipo 1: Ubicada debajo del EPR, sin infiltración fibrovascular en el espacio subretiniano.
• Neovascularización tipo 2: Localizada en el espacio subretiniano, por encima de un EPR dañado e invadido por la proliferación fibrovascular.
• Neovascularización tipo 3: Relacionada con la angiogénesis retiniana, con localización intrarretiniana.

 

En cuanto a los tratamientos disponibles para la DMAE, se destacan dos abordajes principales:

• Inyecciones intravítreas: Estas consisten en la administración de medicamentos directamente en la cavidad vítrea, lo que permite que la medicación actúe localmente sobre la retina, en particular sobre la mácula. Los fármacos empleados incluyen agentes antiangiogénicos, que inhiben la formación de vasos sanguíneos anómalos, y corticoides, que reducen la inflamación ocular. La administración intravítrea asegura altas concentraciones del medicamento y minimiza los efectos secundarios sistémicos.
• Fotocoagulación con láser: Esta técnica, utilizada desde hace más de 50 años en oftalmología, consiste en aplicar un haz de luz controlado para crear una quemadura que favorezca la cicatrización del tejido. Se utiliza para sellar desgarros en la retina, controlar zonas isquémicas, destruir tejido tumoral y eliminar otras estructuras anómalas que puedan afectar negativamente la visión. El tratamiento es focalizado, impactando solo las áreas seleccionadas sin dañar los tejidos circundantes.

 

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es analizar cómo han evolucionado los estudios y los avances en los tratamientos investigados, así como en las diferentes ayudas ópticas disponibles para la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Se busca explorar las aplicaciones que han surgido a lo largo del tiempo para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por DMAE, evaluando cómo han progresado tanto los tratamientos como las ayudas ópticas y determinando su relevancia en la gestión de esta patología.

Adicionalmente, esta revisión se propone identificar la frecuencia y el tipo de estudios realizados en el campo de los tratamientos y ayudas ópticas para la DMAE en diferentes periodos y regiones, con el fin de comprender el ritmo de la investigación y las características de los descubrimientos en este ámbito. Esto permitirá establecer tendencias y posibles áreas de interés para futuras investigaciones.

La comparación de los tratamientos a lo largo de las décadas es crucial, ya que el progreso en este campo ha desempeñado un papel fundamental en la mejora de la calidad de vida de los pacientes, reflejando los beneficios de las innovaciones en los tratamientos y ayudas ópticas que han sido desarrolladas.

MATERIAL Y MÉTODO

Para llevar a cabo esta revisión sistemática sobre la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos científicos en la base de datos PubMed, complementada con información obtenida de libros y manuales especializados. La selección de los artículos se basó en términos específicos como: age-related macular degeneration, treatment, intravitreal injection, anti-VEGF, photocoagulation, optical aids, telescope, prisms, y filters.

En cuanto a los criterios de exclusión, se descartaron aquellos estudios que no presentaban resultados concluyentes sobre la eficacia de los tratamientos o ayudas ópticas, es decir, que no permitían verificar de manera precisa si hubo mejoría o empeoramiento en los pacientes tratados. No se impuso una limitación basada en el número de pacientes incluidos en los estudios; se consideraron también aquellos trabajos con menos de 30 pacientes siempre que ofrecieran resultados prometedores y significativos.

Los artículos seleccionados para esta revisión fueron aquellos que abordaban temas clave relacionados con los tratamientos existentes para la DMAE, así como estudios sobre tratamientos innovadores. El objetivo es evaluar la evolución y la relevancia de estos tratamientos desde 1980 hasta 2022, por lo que se incluyeron artículos representativos de diferentes años y décadas.

La selección de los artículos se basó en la jerarquía de la evidencia científica, utilizando la pirámide de la evidencia como marco de referencia. Esta pirámide consta de cinco niveles, de abajo hacia arriba: estudios originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas basadas en la evidencia, resúmenes para consulta rápida (sumarios) y sistemas integrados. Dentro de los tres primeros niveles, se distinguen dos subconjuntos: uno compuesto por sinopsis de estudios, revisiones y guías clínicas, que son documentos resumidos y fácilmente accesibles para los clínicos, y otro compuesto por documentos seleccionados y evaluados rigurosamente.

 

RESULTADOS

En el proceso de búsqueda de artículos para realizar una revisión bibliográfica sobre los tratamientos disponibles para la DMAE, se identificó un total de 39,269 artículos. Para refinar la búsqueda, se filtraron solo aquellos que incluían un «abstract», lo que redujo el número de artículos relevantes a 2,219. Posteriormente, el enfoque se dirigió específicamente hacia los artículos que abordaban temas relacionados con inyecciones intravítreas, fotocoagulación y ayudas ópticas.

Figura 1. Diagrama de flujo de selección de artículos.

Durante la búsqueda de artículos relacionados con los tratamientos mencionados anteriormente, se identificó un total de 1,053 artículos, distribuidos de la siguiente manera:

• Inyecciones // injection: n = 294 artículos
• Fotocoagulación // photocoagulation: n = 264 artículos
• Ayudas ópticas // optics aids: n = 495 artículos

 

Primero, se realizó una clasificación por décadas según la fecha de publicación de los artículos sobre inyecciones y fotocoagulación, con el fin de analizar y evaluar su evolución a lo largo del tiempo. Los artículos seleccionados abarcan desde 1980 hasta 2022.

Las décadas se dividieron de la siguiente manera:

• Década de los 80: Publicaciones desde 1980 hasta 1989
• Década de los 90: Publicaciones desde 1990 hasta 1999
• Década de los 00: Publicaciones desde 2000 hasta 2009

 

Actualidad: Publicaciones desde 2010 hasta 2022

A continuación, se presenta la clasificación de los artículos encontrados para cada tratamiento, ordenados según las décadas mencionadas. Los resultados obtenidos son los siguientes:

Inyecciones // “injection”:

• Década de los 80: n = 0 artículos
• Década de los 90: n = 7 artículos
• Década de los 00: n = 111 artículos

 

Actualidad: n = 176 artículos

Fotocoagulación // “photocoagulation”:

• Década de los 80: n = 43 artículos
• Década de los 90: n = 76 artículos
• Década de los 00: n = 91 artículos

 

Actualidad: n = 54 artículos

Se identificaron un total de 558 artículos relacionados con los tratamientos de inyecciones (injection) y fotocoagulación (photocoagulation). De este total, se seleccionaron 18 artículos, de los cuales 11 se centraban en inyecciones y los 7 restantes en fotocoagulación.

Durante el proceso de búsqueda, muchos artículos no fueron considerados porque no contenían el texto completo, no abordaban de manera adecuada el tema de interés o no presentaban resultados concluyentes tras una revisión detallada. Por estas razones, estos artículos no fueron incluidos en la selección final.

A continuación, se evaluará la relevancia de diversas ayudas ópticas en relación con la DMAE, con un enfoque específico en artículos que aborden el uso de telescopios, prismas y filtros. Durante la revisión se identificaron un total de 495 artículos, los cuales se clasificaron de la siguiente manera:

Telescopios // “telescope”: n = 89 artículos

• Década de los 80: n = 8 artículos
• Década de los 90: n = 12 artículos
• Década de los 00: n = 25 artículos

 

Actualidad: n = 44 artículos

Prismas // “prisms”: n = 34 artículos

• Década de los 80: n = 2 artículos
• Década de los 90: n = 2 artículos
• Década de los 00: n = 11 artículos

 

Actualidad: n = 19 artículos

Filtros // “filters”: n = 372 artículos

• Década de los 80: n = 21 artículos
• Década de los 90: n = 23 artículos
• Década de los 00: n = 110 artículos

 

Actualidad: n = 218 artículos

Se encontraron 495 artículos relacionados con ayudas ópticas como telescopios, prismas y filtros. De este total, se seleccionaron 9 artículos: 3 sobre telescopios, 2 sobre prismas y 4 sobre filtros.

El proceso de selección para estos artículos siguió los mismos criterios utilizados para los artículos sobre tratamientos para la DMAE. No se incluyeron aquellos que no contenían el texto completo, que no abordaban adecuadamente el tema de interés, o que no ofrecían resultados concluyentes tras una lectura detallada. Por estas razones, se descartaron ciertos artículos encontrados durante la revisión.

Para llevar a cabo la revisión, se seleccionaron inicialmente 1,053 artículos relacionados con los temas mencionados anteriormente. Sin embargo, la revisión bibliográfica final se centró en 27 artículos, lo que representa un 2,56% del total de artículos encontrados.

De los artículos seleccionados, el 66,67% (18 artículos) aborda tratamientos para la DMAE. Entre ellos, se incluye un informe de caso (case report) (Heimann, K., Krott, R., Rössler, G., 1999) y dos guías clínicas sobre diferentes tratamientos para la DMAE (Karska-Basta, I., Kubicka-Trzaska, A., Oleksy, P., Romanowska-Dixon, B., 2009 y Arias Barquet, L et al., 2009), que cubren los tratamientos evaluados en esta revisión. Estos artículos representan el 11,11% del total de artículos seleccionados.

En cuanto al número de pacientes y tratamientos con inyecciones, solo un artículo (Agarwal et al., 2016) incluyó más de 1,000 pacientes, lo que representa el 3,70% de los artículos seleccionados. Un total de 15 artículos, equivalentes al 55,56% de los 27 artículos revisados, incluyen menos de 100 pacientes. Además, 7 artículos (25,92%) reportan un número de pacientes que oscila entre 100 y 1,000.

En los artículos que abordan el tema de las inyecciones, se observa que durante los años 80 no se publicaron estudios al respecto. Esto sugiere que el uso de inyecciones como tratamiento comenzó a ganar relevancia a partir de la década de los 90, cuando se empezaron a publicar los primeros artículos. La época actual destaca como el periodo con mayor cantidad de publicaciones, representando el 60% del total de artículos encontrados en esta revisión. Este aumento refleja un creciente interés en el tema, impulsado por los avances y mejoras recientes.

El porcentaje de artículos sobre fotocoagulación se mantiene relativamente constante a lo largo de las décadas, con la excepción de los años 2000, que presentan un mayor número de publicaciones, alcanzando un 35% del total. La década de los 80 es la que registra el menor número de artículos, con un 16% del total revisado.

En cuanto a los artículos sobre el uso de telescopios como ayuda óptica para la DMAE, la década actual predomina claramente, con un 49% de las publicaciones. Esto indica un creciente interés en este campo, lo que sugiere que podría ser un área prometedora para futuras investigaciones

En lo que respecta al uso de prismas como tratamiento para la DMAE, los avances en investigación durante las décadas de los 80 y 90 fueron similares, con un porcentaje igual de publicaciones en cada una. Sin embargo, en la actualidad, se observa un notable incremento, con un 56% de los artículos elaborados en esta década.

Los artículos relacionados con el uso de filtros como ayuda óptica para la DMAE son escasos tanto en la década de los 80 como en la de los 90. A partir de los años 2000 se aprecia un aumento en las publicaciones, pero es en la actualidad donde se concentra el 59% de los artículos relacionados con el uso de filtros como ayuda óptica.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En el análisis de los tratamientos mediante inyecciones y fotocoagulación, se evidencia la evolución y eficacia de estos métodos en el manejo de la DMAE. Tanto de forma aislada como en combinación con otros tratamientos, estos enfoques han demostrado ser efectivos en mantener o mejorar la calidad de la visión de los pacientes, lo que a su vez repercute positivamente en su calidad de vida^4,5.

En la mayoría de los artículos revisados sobre inyecciones, se observa un enfoque en el estudio o comparación de resultados con ranibizumab, lo que sugiere que este fármaco ofrece resultados muy favorables. Como consecuencia, otros tratamientos inyectables parecen tener como objetivo mínimo alcanzar resultados similares a los obtenidos con ranibizumab⁶.

Por otro lado, los artículos que analizan el uso de filtros son más numerosos en comparación con aquellos que se centran en prismas y telescopios. Esto podría deberse a que los filtros están más establecidos como ayudas ópticas para la DMAE, mientras que la investigación sobre el uso de telescopios y prismas para mejorar la visión en pacientes con DMAE está aún en desarrollo. Aunque no existe una gran cantidad de estudios sobre estos temas, los resultados de algunos de los artículos seleccionados muestran que numerosos pacientes experimentaron una mejora significativa en su agudeza visual^7,8.

Los artículos sobre telescopios se enfocan en mejorar la calidad visual con los dispositivos actuales, así como en el desarrollo de nuevos telescopios que ofrezcan mejores resultados en comparación con los modelos existentes⁹.

Exceptuando el tratamiento de fotocoagulación, la mayor cantidad de publicaciones sobre los tratamientos y ayudas ópticas valoradas durante esta revisión bibliográfica se encuentra en la década más reciente, lo que indica un aumento en el interés y la investigación en estos campos¹⁰.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. Diagrama de flujo de selección de artículos.