Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp)

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.60.27.002

AUTORES

1. Wilfrido Kenneth Versoza Castro. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico en Clínica Huaquillas, https://orcid.org/0009-0009-8196-2829
2. Kevin Alexander Cevallos Sánchez. Médico Universidad de Guayaquil, Médico ayudante de Urólogo Pediatra en diversas Clínicas Particulares, Omnihospital, Kennedy Samborondón, Interhospital, Clínica Kennedy Norte, https://orcid.org/0009-0009-6663-0017
3. Génesis Isabel Cajas Ibarra. Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General Consultorio Privado, https://orcid.org/0009-0002-9555-2168
4. Gema Lisbeth Zambrano Cobeña. Especialista de Medicina Interna Universidad Central del Ecuador, Médico Especialista de Medicina Interna en Hospital Carlos Andrade Marín, https://orcid.org/0000-0003-2256-3894
5. Andrés Sebastián Freire Ortega. Médico General Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Ambato, Ecuador, https://orcid.org/0009-0006-3774-4515

RESUMEN

La Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEp) constituye más del 50% de todos los casos de insuficiencia cardíaca (IC) a nivel mundial. Se define por la presencia de signos y síntomas de IC, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥50%, y evidencia objetiva de disfunción diastólica o presiones de llenado ventriculares elevadas. Su prevalencia está en constante aumento, impulsada por el envejecimiento de la población y la alta carga de comorbilidades como la hipertensión, la obesidad, la diabetes tipo 2 y la fibrilación auricular. Fisiopatológicamente, la ICFEp ya no se considera una simple disfunción diastólica, sino un síndrome sistémico heterogéneo impulsado por una inflamación crónica de bajo grado que conduce a disfunción microvascular coronaria y rigidez miocárdica⁶. El diagnóstico se basa en un enfoque escalonado que integra la clínica, biomarcadores y estudios de imagen, utilizando algoritmos como el HFA-PEFF⁷. Aunque durante años el tratamiento fue un desafío, avances recientes han consolidado a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) como la primera línea terapéutica con recomendación de Clase I, al demostrar una reducción consistente en las hospitalizaciones por IC^3,4. Otras terapias como los ARM¹⁰ y los ARNI⁹ muestran beneficios en fenotipos específicos. Esta revisión sintetiza la epidemiología, la fisiopatología fenotípica, los algoritmos diagnósticos y el paradigma de tratamiento actual basado en las guías más recientes (AHA/ACC/HFSA 2022, ESC 2021/2023)^1,3 y la evidencia de ensayos clínicos clave hasta 2025.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, fracción de eyección preservada, ICFEp, HFpEF, disfunción diastólica, fenotipos, iSGLT2, inflamación sistémica, comorbilidades cardiovasculares.

ABSTRACT

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) accounts for more than 50% of all heart failure (HF) cases worldwide. It is characterized by the presence of signs and symptoms of HF, a left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥50%, and objective evidence of diastolic dysfunction or elevated ventricular filling pressures. Its prevalence continues to rise, driven by population aging and a high burden of comorbidities such as hypertension, obesity, type 2 diabetes, and atrial fibrillation.

From a pathophysiological perspective, HFpEF is no longer considered a mere diastolic dysfunction but rather a heterogeneous systemic syndrome driven by chronic low-grade inflammation, leading to coronary microvascular dysfunction and myocardial stiffness. Diagnosis requires an integrated approach combining clinical assessment, biomarkers, and imaging studies, supported by validated algorithms such as HFA-PEFF.

Although treatment has historically been challenging, sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) have recently emerged as first-line therapy (Class I recommendation), demonstrating consistent reductions in HF hospitalizations. Other therapeutic options, including mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) and angiotensin receptor–neprilysin inhibitors (ARNI), have shown benefits in specific patient phenotypes.

This review synthesizes current evidence on the epidemiology, phenotypic pathophysiology, diagnostic algorithms, and evolving treatment paradigm of HFpEF, in accordance with the latest guidelines (AHA/ACC/HFSA 2022; ESC 2021/2023) and key clinical trials up to 2025.

KEY WORDS

Heart failure, preserved ejection fraction, HFpEF, diastolic dysfunction, phenotypes, SGLT2 inhibitors, systemic inflammation, cardiovascular comorbidities.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico global que afecta a más de 64 millones de personas¹⁵ y cuya prevalencia continúa en ascenso. Históricamente, la IC se clasificaba en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), distinguiendo principalmente entre IC con fracción de eyección reducida (ICFEr, FEVI ≤40%) e IC con fracción de eyección preservada (ICFEp, FEVI ≥50%). La ICFEp, que antes se consideraba una entidad menos grave, hoy representa más de la mitad de los diagnósticos de IC y se asocia con una morbilidad y mortalidad comparables a las de la ICFEr.

A diferencia de la ICFEr, para la cual existen múltiples terapias que modifican la enfermedad y mejoran la supervivencia, la ICFEp ha representado un desafío terapéutico durante décadas. Esta dificultad se atribuye a su compleja y heterogénea fisiopatología, que varía significativamente entre pacientes. No es una enfermedad única del miocardio, sino un síndrome sistémico multifactorial, impulsado por comorbilidades que promueven una inflamación crónica, disfunción endotelial y fibrosis.

La relevancia de esta patología es innegable. Afecta predominantemente a adultos mayores y mujeres, y su pronóstico sigue siendo pobre, con tasas de rehospitalización a 30 días superiores al 15% y una mortalidad a 5 años que puede superar el 50% tras un primer ingreso hospitalario¹³. Esta revisión tiene como objetivo consolidar el conocimiento actual sobre la ICFEp, integrando los avances en la comprensión de su fisiopatología, las estrategias diagnósticas estandarizadas y, fundamentalmente, las nuevas opciones terapéuticas que han cambiado el paradigma de manejo, todo ello en el marco de las guías clínicas internacionales actualizadas hasta 2025^1,2.

OBJETIVOS

Objetivo General: Realizar una revisión sistemática y actualizada de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEp), abarcando su epidemiología, fisiopatología fenotípica, diagnóstico estandarizado y tratamiento basado en la evidencia más reciente.

Objetivos Específicos:

1. Describir las tendencias epidemiológicas globales y el impacto de las comorbilidades en la prevalencia de la ICFEp.
2. Explicar el modelo fisiopatológico actual centrado en la inflamación sistémica, la disfunción microvascular y la heterogeneidad fenotípica.
3. Detallar el algoritmo diagnóstico recomendado por las guías internacionales, incluyendo el uso de los scores H2FPEF y HFA-PEFF.
4. Analizar de forma crítica las opciones terapéuticas farmacológicas (iSGLT2, ARM, ARNI, análogos de GLP-1) y no farmacológicas.
5. Discutir las perspectivas futuras en el manejo de la ICFEp, incluyendo terapias dirigidas y estrategias personalizadas.

MÉTODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Google Scholar. Se incluyeron artículos publicados entre 2018 y 2025 para asegurar la actualidad de la información. Los términos de búsqueda (MeSH y texto libre) incluyeron: «Heart Failure with Preserved Ejection Fraction», «HFpEF», «diastolic dysfunction», «epidemiology», «pathophysiology», «phenotyping», «SGLT2 inhibitors», «mineralocorticoid receptor antagonists», «ARNI», y «GLP-1 agonists». Se priorizaron guías de práctica clínica de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), la European Society of Cardiology (ESC) y la Heart Failure Society of America (HFSA),^1,2 así como revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) pivotales. Se sintetizaron 60 artículos de alto impacto para conformar esta revisión narrativa.

RESULTADOS

1. Epidemiología:

La ICFEp es la forma más común de IC en la comunidad, especialmente en adultos mayores de 65 años. Su prevalencia ha aumentado progresivamente en las últimas dos décadas.¹³ En Estados Unidos, se proyecta que el número de personas con IC aumentará a casi 8 millones para 2030, con una proporción creciente de ICFEp^1,13.

• Perfil Demográfico: El paciente «típico» con ICFEp es una mujer (aproximadamente 2:1 en comparación con los hombres), mayor de 70 años, con sobrepeso u obesidad y un historial de múltiples comorbilidades no cardíacas.
• Comorbilidades Dominantes: Más del 80% de los pacientes con ICFEp tienen hipertensión arterial. Otras comorbilidades altamente prevalentes son la fibrilación auricular (FA), la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Estas no son meras asociaciones, sino impulsores clave de la fisiopatología subyacente.
• Pronóstico: A pesar de una FEVI «normal», el pronóstico de la ICFEp es sombrío. La mortalidad a 5 años es comparable a la de la ICFEr¹³, y la principal causa de muerte suele ser de origen cardiovascular, aunque la mortalidad no cardiovascular también es significativa debido a la carga de comorbilidades.

2. Fisiopatología: Un Síndrome Heterogéneo y Sistémico:

El paradigma fisiopatológico ha evolucionado desde un modelo centrado en la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) hacia un modelo sistémico impulsado por comorbilidades e inflamación.

La hipótesis principal (propuesta por Paulus y Tschöpe)⁶ postula que las comorbilidades (obesidad, diabetes, HTA) inducen un estado de inflamación sistémica crónica de bajo grado. Esta inflamación activa las células endoteliales de la microcirculación coronaria, reduciendo la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO) y alterando la vía de señalización NO-sGC-GMPc. El resultado es:

1. Rigidez Miocárdica: Disminución de la fosforilación de la proteína titina, lo que aumenta la rigidez pasiva de los miocitos.
2. Fibrosis Intersticial: Proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno.
3. Hipertrofia Ventricular: Aumento del grosor de la pared del VI.

Estos cambios conducen a un aumento de las presiones de llenado del VI, que se transmite retrógradamente a la aurícula izquierda y la circulación pulmonar, causando hipertensión pulmonar y, eventualmente, disfunción del ventrículo derecho. Este proceso explica los síntomas cardinales de la enfermedad: la disnea de esfuerzo y la intolerancia al ejercicio.

Recientemente, se ha consolidado el concepto de fenotipos clínicos para clasificar a los pacientes según sus características dominantes, lo que puede guiar el tratamiento¹²:

• Fenotipo 1: Cardiometabólico/Obesidad: Pacientes con obesidad severa, diabetes y síndrome metabólico.
• Fenotipo 2: Hipertensivo/Fibrilación Auricular: Pacientes mayores con larga data de hipertensión y FA.
• Fenotipo 3: Hipertensión Pulmonar/Disfunción VD: Pacientes con enfermedad vascular pulmonar severa.

3. Diagnóstico: Un Enfoque Escalonado

El diagnóstico de la ICFEp puede ser un desafío, ya que la disnea es un síntoma inespecífico. Las guías actuales proponen un enfoque paso a paso:

Véase tabla 1 de anexos.

4. Tratamiento: Un Nuevo Paradigma:

El manejo de la ICFEp se centra en tres pilares: 1) Manejo de la congestión, 2) Tratamiento de las comorbilidades, y 3) Terapias que modifican la enfermedad.

1. Diuréticos: Son la base para el manejo de la congestión y el alivio sintomático (Clase I, Nivel de Evidencia C)^1,2. Deben usarse con precaución para evitar la depleción de volumen.
2. Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2):
   • Evidencia: Los ensayos EMPEROR-Preserved (empagliflozina) y DELIVER (dapagliflozina)³ demostraron de manera concluyente que los iSGLT2 reducen el riesgo del compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en un 18-21% en pacientes con ICFEp.
   • Recomendación: Las guías AHA/ACC/HFSA 2022 y ESC 2023 otorgan una recomendación de Clase I (AHA/ACC) / Clase I (ESC) a los iSGLT2 para todos los pacientes con ICFEp, independientemente de la presencia de diabetes. Son la única clase de fármacos con este nivel de evidencia para esta población.
3. Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides (ARM):
   • Evidencia: El ensayo TOPCAT mostró un beneficio en la reducción de hospitalizaciones por IC solo en pacientes de las Américas, pero no en la población general del estudio.
   • Recomendación: Se recomienda considerar la espironolactona en pacientes seleccionados para reducir hospitalizaciones, vigilando la función renal y el potasio (Clase IIb)^8,9.
4. Inhibidor de la Neprilisina y del Receptor de Angiotensina (ARNI):
   • Evidencia: El ensayo PARAGON-HF con sacubitrilo/valsartán no alcanzó su objetivo primario en toda la población de ICFEP. Sin embargo, los análisis de subgrupos sugieren un beneficio en pacientes con FEVI en el rango más bajo de lo normal (45-57%) y en mujeres.
   • Recomendación: Se puede considerar su uso en pacientes con ICFEP, particularmente en aquellos con FEVI por debajo de la mediana (Clase IIb).
5. Análogos del Receptor de GLP-1 (arGLP-1):
   • Evidencia: Los ensayos STEP-HFpEF y SELECT con semaglutida han demostrado mejoras significativas en síntomas, capacidad de ejercicio y pérdida de peso en pacientes con ICFEp y obesidad, aunque no estaban diseñados para evaluar resultados duros como la mortalidad.
   • Recomendación: Representan una terapia prometedora, especialmente para el fenotipo cardiometabólico. Su rol se está consolidando como tratamiento clave de las comorbilidades.
6. Manejo de Comorbilidades: Es un pilar fundamental. Incluye el control estricto de la presión arterial (<130/80 mmHg), manejo de la fibrilación auricular (control de ritmo o frecuencia), y optimización del tratamiento de la diabetes y la ERC.
7. Tratamiento no Farmacológico: La rehabilitación cardíaca y el ejercicio supervisado han demostrado mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida (Clase I)^2,4,10.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión confirman que la ICFEP es un síndrome clínico complejo y heterogéneo. El avance más significativo de los últimos años ha sido el reconocimiento de la inflamación sistémica y la disfunción microvascular como ejes fisiopatológicos centrales, lo que ha abierto la puerta a nuevas dianas terapéuticas.

El éxito de los iSGLT2 representa un hito histórico, estableciéndose como la terapia fundamental para la ICFEp. Sus mecanismos de acción pleiotrópicos (efectos hemodinámicos, metabólicos y antiinflamatorios) parecen abordar múltiples vías fisiopatológicas de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de reducir las hospitalizaciones, aún no han demostrado un impacto claro en la mortalidad por todas las causas en esta población específica, subrayando que todavía hay necesidades no cubiertas^3,6,8.

La falta de eficacia de otras terapias cardiovasculares tradicionales (como los IECA, ARA-II o betabloqueantes) en grandes ensayos clínicos resalta que la ICFEp no puede ser tratada como la ICFEr. El futuro del manejo de la ICFEp probablemente se basará en un enfoque fenotípico o personalizado, donde la elección del tratamiento se guíe por las características dominantes del paciente. Por ejemplo, un paciente con el fenotipo de obesidad podría beneficiarse más de una combinación de iSGLT2 y análogos de GLP-1, mientras que un paciente con hipertensión y sobrecarga de volumen podría responder mejor a diuréticos y ARM.

Las limitaciones actuales incluyen el infradiagnóstico, especialmente en atención primaria, y la necesidad de biomarcadores más específicos que puedan guiar la terapia. La investigación futura debe centrarse en terapias dirigidas a la fibrosis (p. ej., antagonistas de la aldosterona de nueva generación) y la inflamación (p. ej., anakinra), así como en validar los enfoques de tratamiento basados en fenotipos.

CONCLUSIONES

La Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada ha pasado de ser una entidad enigmática a un síndrome complejo con una fisiopatología cada vez mejor comprendida y, por primera vez, con opciones terapéuticas que modifican su curso. El diagnóstico requiere un enfoque sistemático basado en algoritmos validados. El tratamiento actual se fundamenta en el uso de diuréticos para la congestión y, de forma universal, inhibidores de SGLT2 para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. El manejo agresivo de las comorbilidades y la consideración de terapias como ARM o ARNI en subgrupos específicos son igualmente cruciales. El futuro es prometedor y apunta hacia una medicina de precisión, donde la caracterización fenotípica permitirá un tratamiento personalizado para mejorar el pronóstico de esta población vulnerable y en crecimiento^2,4.

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ANEXOS